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6年荨麻疹兼20年湿疹的治疗 中医执业医师 陈冬真 见过老师治各种各样的荨麻疹，有因于湿，有因于热，有因于寒。2023年7月7日来找老师治荨麻疹的患者的症状特别与众不同，她有6年的荨麻疹史，更有20多年的湿疹史，看过不少医生，始终为此烦恼。 患者38岁，面诊时脸色偏红，脸上长有痤疮，两臂到处可见红色疖疹，及被抠破愈后的黯紫疹痕。患者说，每次例假前，唇周会长很多痤疮。平时脖子、胸前、后背、四肢长疖疹，疹子色红有脓头，这种情况已有20多年。荨麻疹则多在晚上发，或很热时发，冬天烤火时也会发。 患者冬天比别人怕冷，不喜欢吹风，夏天空调不能对着吹，开车极少开车窗。便秘，是大便不干但没有便意的那种便秘，常2-4天一次大便。平时睡不醒，早上特别起不来。疲劳易累。口不干，一天不喝水都没关系。食欲很差，有返流性食管炎。舌色暗淡。 患者冬天怕冷，夏天空调不能对着吹，不想喝水，舌色暗淡，是阳虚有寒。疲劳易累，早上起不来，大便不干但没有便意，是气虚。患者荨麻疹忽起忽没，是表有风邪。疖疹红赤，是表有郁热。疖疹有脓头，是表有湿邪。不能吹风并怕冷，表亦有寒。老师说，这个患者表有风寒湿热之实邪，里有脾肾阳虚气虚之虚症，是表里有病，病机复杂。患者里面脾肾阳虚气虚，是病本。因为脾肾阳虚气虚，气血生化不足，营卫之气不能御外，风寒湿邪易乘虚而入，郁于体表，郁久化热，于是有荨麻疹与湿疹，这是病标。老师说，治疗时必须标本兼施，内外并治。他的治疗原则是：治里温阳散寒、健脾补气；治外驱风祛湿、开表透热。7月7日，老师开出第一次处方如下：麻黄9克，炮附子12克，细辛9克，防己9克，薏苡仁30克，生白术30克，白鲜皮30克，川芎9克，当归9克，柴胡9克，木香9克。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 炎炎夏日，患者到处起红色疹子，老师却落笔写下麻黄附子细辛这些大热辛温之药，让我大开眼界。老师说，嗜睡，怕冷，此少阴有寒，附子细辛专温少阴之经。少阴与太阳互为表里，气相通，麻黄发太阳之表，此医圣张仲景的麻黄附子细辛汤之立方用意，是足少阴肾表里同治。中医治病，观其脉证，知犯何逆，随证治之。这个患者有麻黄附子细辛汤证，有其证，用其方，不管春夏秋冬。 患者脾肾阳虚气虚，光治肾还不行，老师又用生白术以健脾，用此四味治本。其余七味药则是治标，其中防己、白鲜皮、薏苡仁除湿；柴胡配伍木香，透郁热于外；荨麻疹又叫风团，即起即没，像风一样来去无踪。“治风先治血，血行风自灭”，老师用当归、川芎养血活血。 7月23日，患者反馈吃了5天的药了，有脓头的湿疹减少了一点，但荨麻疹没有改善，痒得厉害。 7月24日，老师为患者开出第二次处方如下：麻黄9克，炮附子12克，细辛9克，防己9克，薏苡仁30克，生白术30克，白鲜皮30克，川芎9克，柴胡9克，木香9克，当归9克，路路通12克，苦参9克。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 患者荨麻疹本就天气热时发得厉害，用了麻附辛后，体内热能加重，肤下郁热更甚，所以荨麻疹痒得更厉害。怎么办？老师说，治本的思路不变，第一方的药物不变。火郁发之，在第一次处方的基础上加路路通。路路通，民间也叫枫果，它的表面有很多蜂窝状的小孔，这些小孔是互相连通的，同时表面还有很多尖刺。古书记载路路通具有通行十二经穴之功。它可以打通经络，有助于把肤下邪毒排出体外。此外，路路通还有祛风止痒之功，是治疗荨麻疹、湿疹等皮肤病的一味好药。 老师在《宋永正医案：治急、慢性荨麻疹及心得》一文中说风邪袭人，常挟寒，挟热，或与湿结，因此开表、透郁选用药物大有讲究。挟湿或挟湿热时，常选路路通、白蒺藜、苦参、白鲜皮、地肤子、杠板归。第二次处方中，老师还加了一味苦参。苦参，味苦性寒，清热燥湿。老师用其配伍路路通，透肤下湿热于外。 吃第二次处方时，患者在贵州出差，吃了很多虾和海鲜，7月26日，她发信息给老师，说还是痒得不行，问能否吃西药缓解。老师说实在无法忍受时可以吃西药，但是能不吃就不吃。 7月31日，患者复诊时讲了一些新情况，说身体各处痒时有水泡。手上平时长小水泡。虽然吃了14天的麻附辛，但仍然怕吹空调。大便原来稀溏，现在稍干，2-3天一次。出汗少。口干，不想喝水。 患者讲的这些小水泡，是疱疹，是患者体内湿气太重。 老师7月31日为患者开出第三次处方如下：薏苡仁30克，麻黄9克，桂枝7克，白芍7克，生姜3片，炙甘草9克，大枣9枚，桑白皮12克，白扁豆15克，苦参9克，路路通12克，白鲜皮20克，白蒺藜15克，连翘9克，枳实9克。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 这次的处方去了炮附子、细辛，老师说大热的天气，这些药已经吃了14天了，不宜久用。患者湿气重，老师用薏苡仁汤，伍以桑白皮、苦参、路路通、连翘、白蒺藜、白鲜皮，全方用桂枝汤调和营卫，用其他药物祛湿、清热、驱风、止痒；虽然去了附子细辛，但却用了桂枝汤，方中桂枝生姜大枣，仍是温热之物。 8月7日，患者反馈最近一周荨麻疹没有发作，只是偶尔小痒一下。手上小水泡没有了。但是口很干。此时患者正在沙漠中旅行，为了不影响吃药，她通过老师的线上诊疗平台将药做成颗粒，寄给她旅途中住宿的酒店。 8月7日，老师为患者开出第四次处方：生地30克，桂枝7克，白芍7克，生姜3片，炙甘草9克，大枣9枚，桑白皮9克，苦参9克，路路通15克，白鲜皮20克，白蒺藜15克，枳实9克。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 口干是有原因的，一是天气热，又是大热天处在沙漠中。二是第三次处方为了去湿，老师用了薏苡仁汤，方中麻黄与桂枝配伍，会快速去除湿邪，但体内体液的快速流失，使得患者强烈感到口干。所以第四次处方，老师去掉了麻黄与薏苡仁，加入30克生地养阴。老师养阴药不用天花粉、麦冬和玉竹等，只用生地，我的思考是，患者血虚，快来例假时，血下行胞宫，上焦血更虚，血虚则热，故唇周、脖子、胸前、后背长痘痘。老师心思缜密，故选生血之生地清热滋阴。 8月8日，患者发来一张手上长疹子的照片，说腰上裤头之处也有，早上又消了，估计还是荨麻疹。老师让患者安心吃药。 8月14日，患者已从沙漠回到长沙，又找老师面诊，老师开出第五次处方:生地40克，桂枝5克，白芍9克，生姜3片，炙甘草9克，大枣5枚，苦参9克，路路通15克，白鲜皮20克，白蒺藜15克，枳实9克。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 这次处方在上方基础上增强了滋阴养血的力度，生地从原来30克增加至40克，减桂枝量，增加白芍的用量。 8月21日患者复诊，说易疲劳。脾气大。腹不胀。头有点昏重。身体重，小便不黄。牙龈出血。 老师为患者开出第六次处方如下：生白术30克，黄芪30克，茯苓15克，党参20克，炙甘草10克，当归10克，苦参10克，路路通15克，白鲜皮20克，白蒺藜15克，枳实10克。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 患者容易疲劳，头昏重，身体重是脾虚湿盛，清阳不升。牙龈出血为气虚不摄血。方中用四君子加黄芪补气健脾祛湿，脾虚则气血俱不足，加当归合黄芪为当归补血汤。 9月6日，患者复诊时荨麻疹基本上已好，来例假背上痘痘已减少。还是疲劳，脾气大。 老师为患者开出第七次处方如下：生白术30克，黄芪30克，茯苓15克，党参20克，炙甘草10克，当归10克，路路通15克，白鲜皮20克，枳实12克，鸡血藤15克，大枣5枚。7付，水煎服，每日1付，早晚各服一次。 目前，患者仍在服用中药，但困扰她6年的荨麻疹基本已好。困扰她20年的湿疹，也好了90%。因为对疗效相当满意，在治疗的这两个月内，她介绍了10多位家人、好友找老师诊疗。 9月24日她告诉老师，之前大便2-4天一次，蹲在马桶上半天无便意，现在一天一次，很通畅。之前早上睡不醒，为了起床这件事很难受，也没法正常上班，现在六七点准时醒来，醒来就能起来，很有规律，所以十月份她又将投入工作，重启有规律的工作和生活。之前的疲劳乏力没有了，现在精神很好。当然，她也还有其他一些症状要改善，比如仍怕冷、食欲仍差、还有返流性食管炎，但与6年荨麻疹与20多年湿疹比，这些都是很容易调理的小毛病了。 对老师的这七次处方，我进行了较长时间的思考与梳理。我发现，老师第一、二次方，是用麻附辛加白术温阳健脾治本，用驱风除湿透热止痒的药治标。第三、四、五次方，是用桂枝汤调和营卫治本，用驱风除湿透热止痒的药治标。第六、七次方，是用四君子汤合补血汤补气补血治本，用驱风除湿透热止痒的药治标。不管处方怎么变来变去，老师始终是标本同治，处方用药，始终没有脱离刚开始定下的治疗原则。老师曾经说过，皮肤病不治本，很容易复发。但于老师而言，不管治什么病，他都在寻找疾病的根本原因。治病求本，这是他不厌其烦反复向我们强调的。 |
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