|
在20世纪70年代以前,精神障碍诊断没有公认的诊断标准，以精神分裂症的诊断而言,有的医生按照E Bleuler提出的4A症状,即联想障碍、心境障碍、矛盾意向、内向性等为诊断依据，显然依此标准诊断精神分裂症是很重视阴性症状的,而这4个症状中究竟要出现几个才可以确诊则没有一致的认识。另有一些医生很少考虑阴性症状的诊断价值,强调Schmeider一级症状或阳性症状诊断精神分裂症的重要意义。P Bermer在维也纳两个精神病院中收集200例功能性精神病病例,发现如果使用EBleuler的4A症状作为诊断标准,则有1A症状者91例,2A症状者53例，至少有3A症状者22例。而使用Schmeider一级症状作为诊断标准则至少出现1个一级症状者121例。这是由于Schneider的标准以阳性症状为主，E Bleuler的标准以阴性症状为主,造成了上述差异。
由于大部分精神障碍缺乏客观的诊断标准，不同的医生对同一疾病的理解和认识又有差异，导致临床医生对同一患者的诊断一致性差;而诊断不一致使研究结果无法比较和难以理解，这一直是困扰精神障碍研究的重要因素之一。因此制定统一的精神障碍 诊断标准意义重大。 诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的,又分必备症状和伴随症状。下面以ICD-10偏执型精神分裂症的诊断标准为例，说明各种标准的意义。 F20精神分裂症 Gl在持续至少1个月的精神病性发作期的大多数时间内(或大多数日子里的某些时间)。存在下述第(1)项中的综合征、症状和病症至少一条或下述第(2)项中的症状和病症至少两条。 (1) 至少存在下述中的一条: (a)思维鸣响、思维被插入或被夺及思维被广播: (b)被控制、被影响或被动妄想，明显地与躯体或肢体运动、特殊思维、行为或感觉有关;妄想性知觉; (c)言语幻觉,对患者的行为持续不断的评论或声音,对患者进行相互讨论或来自躯体某些部分的言语性幻觉; (d)其他持久的与文化不相应和完全不可能的妄想,如具有某种宗教或政治身份,具有超人的力量和能力(如具有控制气候的能力,或能向来自另一个星球的人交流信息)。 (2)至少存在下述中的两条: (a)任何形式的持久的幻觉,每天发生,至少一个月;并伴有短暂的或未充分形成的无明显情感内容的妄想;或伴有持久的超价观念; (b)思维过程中断或插入无关语,导致言语不连贯或不切题，或语词新作; (c)紧张症行为,如兴奋、特殊姿势或蜡样屈曲、违拗缄默和木僵; (d)“阴性”症状如显著的情感淡漠、言语贫乏及情绪反应迟钝或不适切(必须明确这些情况不是由于抑郁或抗精神病药物引起)。 G2需除外的最常 见情况: (1)如果患者也符合躁狂发作(F30.-)或抑郁发作(F32.-)的标准,必须在心境障碍发生之前已符合上述G1(1)和G1 (2)所列的标准; . (2)本障碍不是由于脑器质性疾病( F00-F09)或酒精或药物的中毒(F1X.0)、依赖(F1X.2)或戒断(F1X.3和F1X.4)所致。 从以上条目可以看出,G1是症状学及病程标准，而G2是排除标准。 另外为尽量保证精神疾病的单-诊断 ,常常需要对疾病诊断进行等级排列。首先按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次,从顶到底为:器质性障碍、精神分裂症、心境障碍、神经症、人格障碍,即如果符合等级较高的标准,就不要等级较低的诊断了;其次按当前急需处理、治疗的疾病分主次:如患者同时存在心境障碍和人格障碍,而前者已缓解或达到临床治愈,则人格障碍上升为主要诊断。 需要强调是,诊断标准仅仅是工具，可靠的病史,仔细的体格检查及神经系统检查,尤其是精神状态的检查,以及必要的实验室等辅助检查是正确使用诊断标准作出正确诊断的必要条件。 Box4-1精神障碍 分类与诊断的历史、现状、未来 多年以来,由于多数精神疾病病因不明,以及精神现象的复杂性,对于精神障碍的分类一直较为混乱。18 世纪末,法国精神病学家Pinel将精神病收容所的患者分为四类,即狂症、郁症、呆症与白痴,当时此种分类的目的是便于对不同病种的患者,给予不同的饮食、护理和最简单的方剂治疗。直至20世纪初,现代精神病学奠基人之一的德国精神病学家Kraepelin根据精神疾病的不同症状，病程和转归划分出早发痴呆、躁郁症、妄想狂等疾病单元,为精神障碍的科学分类作出了伟大贡献,影响至今。 二战结束之后 ,精神病学事业出现了显著进步,学术交流日趋加强,因此有了统一分类的需要。1948 年世界卫生组织出版的《国际疾病分类手册》第6版中,首次列入精神疾病分类一章;1978年的第9版中,开始对每种精神障碍作出了描述性定义,有利于各国诊断概念的逐步统一。1992 年出版的《国际疾病分类手册》第10版,疾病种类已达百余种,也有了诊断指南。目前这些分类系统已普遍为世界各国精神医学界所接受和采纳。1980 年美国出版的《疾病诊断统计手册》第3版中,首次对每种精神疾病制定了诊断标准,同时对每一诊断标准的可行性、信度和效度,作了现场测试,成为精神病学发展史上一个重要的里程碑。 ICD-11正在修订中,每个疾病条目将包括13个属性,包括疾病名称、分类、定义、关键词、累及的系统、疾病特征、严重等级、致病原因、失能特点、治疗特点和诊断标准等,预计2015年将由WHO公布最后版本。美国精神医学会(APA)于2010年公布DSM-5初稿，对精神病的诊断范围做了较大的修改,内容包含新提出的诊断准则、理由、支持的实证研究和与DSM- IV的比较,可能将在2013年5月正式出版。但对于新的分类争议甚大。 从目前公布的草案看,两大分类系统不但没有“和谐”,差异反而加大。这对今后的临床使用是一个比较大的挑战。 |
|
|
