胃癌影像学检查与诊断规范化流程专家共识解读

我是我的好t13d 2023-09-28 发布于河北

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胃癌个体化的诊疗对影像学的要求越来越高，但影像学分期、疗效评价等临床实践尚缺乏规范指导，此时 MDT 讨论尤为重要。由中国抗癌协会胃癌专业委员会影像协作组和中华放射学会腹部学组共同把关制定此共识，本文对此共识展开解读，围绕检查方法选择、检查前处置规范、检查规范、报告书写规范及参与多学科诊疗协作组规范5个胃癌影像评估关键节点梳理并决定证据级别和推荐等级。

检查手段选择

推荐意见 1：CT 是胃癌首选的影像学检查手段（Ⅰ级；强推荐，支持率 100%）

备注：CT 可直观显示胃癌浸润深度、范围及形态及强化特征，判断周围脏器侵犯，检出淋巴结和远处转移，观测药物治疗或放疗后肿瘤体积的改变，是国内外胃癌诊疗指南或规范推荐的胃癌诊断、分期、疗效评价及随访观察的首选影像检查方法。

推荐意见 2：MRI 和18F-FDG PET-CT/-MRI 可辅助胃癌分期及治疗疗效的评价（Ⅱ级；强推荐，支持率 100%）

备注：我国可及性及普适性不强，作为备选方法推荐，可辅助形态学参数进一步评价胃癌药物或放疗疗效。MRI 适用于碘对比剂过敏而无法进行增强CT检查的患者；并有助于肝转移灶的评价。18F-FDG PET-CT/MRI 有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶。

推荐意见 3：X 线造影可辅助胃癌的范围评估和术后并发症判断（Ⅲ级；强推荐，支持率 87.1%）

备注：X 线造影是胃癌经典影像学检查手段，近期国内指南推荐其用于食管胃结合部癌，判断食管侵犯范围并进行 Siewert 分型。实时动态观察胃肠运动是其优势。推荐用于术后并发症评估，如胃瘫、吻合口漏或吻合口狭窄等。

检查前处置规范

推荐意见 4：影像检查前应禁饮食（Ⅱ级；强推荐，支持率 100%）

备注：建议禁饮食 6h 以上，排除食物残渣对黏膜病变显示的干扰，有利于原发灶的评价。

推荐意见 5：CT 和 MRI 检查前应行低张处置（Ⅲ级；强推荐，支持率 90.3%）

备注：低张处置可减少胃肠蠕动，利于充盈剂存留和减轻运动伪影；胃壁张力减低还有利于正常胃壁的充分延展，消除或减轻胃壁增厚的假象，更好地定位及观察病变。

推荐意见 6：CT 和 MRI 检查前应口服充盈剂（Ⅱ级；强推荐，支持率100%）

备注：胃癌患者 CT 检查前，推荐口服阴性充盈剂扩张胃腔，可采用水充盈（口服温水或甘露醇溶液 500~800ml，操作简便，但仰卧位扫描时远端胃可能充盈不足，需结合右侧卧位扫描）或气充盈（口服发泡剂 3~6g，不受重力影响，仰卧位扫描即可均匀充盈胃各部，但对低张效果要求相对较高，操作流程相对繁琐）。MRI 检查前推荐采用温水充盈，不可采用气充盈，可用吸管饮水避免引入大量气体。

推荐意见 7：影像检查前应进行呼吸训练（Ⅲ级；强推荐，支持率100%）

备注：良好的呼吸控制有助于减轻运动伪影，提高 CT 和 MRI 图像质量。嘱保持规律、且幅度一致的呼吸，训练数次呼气末屏气。提前发现耐受差的患者，可调整为吸气末屏气或训练自掩口鼻被动屏气法。

检查规范

推荐意见 8：影像学检查范围应包含胸腹盆腔（Ⅱ级；强推荐，支持率93.6%）

备注：腹膜转移是胃癌最常见的远处转移形式之一，累及范围涵盖自膈顶至盆底的广大腹膜腔；女性还可能伴有卵巢转移，故胃癌影像学检查扫描范围均应涵盖全腹盆。国内外多个指南均推荐进展期胃癌需行胸部 CT，积极排除肺及纵隔内转移病变。

推荐意见 9：CT 和 MRI 应行增强扫描（Ⅱ级；强推荐，支持率100%）

备注：增强扫描可突出胃癌病变，显示病变浸润范围，提高胃壁分层显示，进而辅助 T 分期。推荐首选增强 CT 检查；对于碘对比剂应用禁忌证的患者，可行常规 DWI 序列，利用 MRI 高软组织分辨率及 DWI 高肿瘤对比的优势，提高病变检出和诊断能力。

推荐意见 10：CT 和 MRI 增强扫描至少包括动脉期和静脉期两个时相（Ⅱ级；强推荐，持率100%）

备注：动脉期时相不宜过早，应采用 35~40s 的动脉晚期，给予胃壁和胃癌组织足够的强化时间窗，以反映组织强化特征。胃癌手术关注的血管变异主要在 2~3 级（如迷走肝左动脉），这些血管动脉晚期亦可清晰显示，CTA 动脉早期检查临床价值有限。静脉期（60~90s）除了利于观察周围组织脏器侵犯，也有助于淋巴结转移、腹膜转移及壁外血管侵犯 EMVI 的检出及诊断。根据需要（如评估肿瘤范围或辅助鉴别肝脏病变等）可增加延迟期扫描（120~180s）。

推荐意见 11：MRI 检查应包括 T2WI、DWI、平扫和增强 T1WI（Ⅱ级；强推荐，支持率100%）

备注：T2WI 可分辨胃壁层次及病变组织特征，为胃 MRI 检查的主要序列。推荐首选呼吸触发（横断面）及屏气（冠状面、矢状面）快速自旋回波序列。T1WI 平扫及增强采用脂肪抑制三维容积内插扰相梯度回波序列。MRI 无电离辐射损伤，在保证动脉晚期和静脉期两个基本时相的前提下，可根据临床需要选择多期增强，包括平扫、动脉期（至少一个动脉期，推荐双动脉期 20~30s/35~40s）、静脉期（60~90s）及延迟期（120~180s）。DWI 可辅助胃癌的检出、诊断和鉴别诊断、分期及疗效评价，已写入国内胃癌诊疗指南。单次激发平面回波成像是目前 DWI 应用最广泛的序列。为了方便层间比较及多 b 值图像匹配，建议采用呼吸触发或屏气扫描。

推荐意见 12：CT 和 MRI 检查应包含多平面重组/扫描图像（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强推荐，支持率100%）

备注：胃起自食管胃结合部，经贲门口向下顺次过渡到胃底、胃体、胃窦和幽门各部，先后经历左后上、右前下及右后上多向空间迂曲走行；根据空间相对位置，又分为前后壁和大小弯；胃癌沿胃壁环周曲面生长，故单一平面常难显示病变真实全貌及准确评估胃癌和周围脏器关系。为了提高胃癌边缘的显示和分期准确率，建议至少应有横断面、冠状面和矢状面 3 个平面的图像，需要时可补充垂直肿瘤长轴的斜面重建或沿肿瘤长轴走行的曲面重建图像。

推荐意见 13：CT 和 MRI 检查层厚不应超过 5mm（Ⅱ级；强推荐，支持率100%）

备注：薄层扫描获得的图像具有更高的分辨率，减少部分容积效应所产生的假象，并可获得清晰的多平面重组图像，有利于胃癌 cTNM 分期的准确判断。推荐 2.5mm 以下薄层重建图像。

报告规范

推荐意见 14：影像报告应描述胃充盈状态（Ⅰ级；强推荐，支持率100%）

推荐意见 15：影像报告要详细描述肿瘤部位（Ⅰ级；强推荐，支持率100%）

备注：指南中已无“贲门癌”这一说法，而统一命名为“食管胃结合部癌”。食管胃结合部癌要报告 Siewert 分型。

推荐意见 16：影像报告要详细描述原发肿瘤征象及大体类型（Ⅰ级；强推荐，支持率100%）

推荐意见 17：影像分期报告应注明为临床分期（Ⅰ级；强推荐，支持率96.8%）

备注：影像学报告中的分期应标注为“cTNM”，“c”代表“clinical”，以与病理分期 pTNM 区分。通过增加这一标注，可适当降低临床预期，合理应用报告结果；同时也鼓励影像医生不必过分担心病理一致性，尽可能为临床提供分期相关信息。

推荐意见 18：影像报告应标注原发灶分期（cT）（Ⅱ级；强推荐，支持率100%）

推荐意见 19：影像报告应标注淋巴结分期（cN）（Ⅱ级；强推荐，支持率 96.8%）

备注：N 分期要在 MDT 讨论时重新阅片，记录恶性淋巴结枚数。