输卵管造影技术规范中国专家共识

在女性不孕症的诊断中，HSG 是针对盆腔因素进行的传统且很有价值的检查方法，尤其被用于评估输卵管通畅度，但其假阳性不容忽视。除评估输卵管通畅度以外，HSG 还可以间接评估输卵管蠕动功能、拾卵功能及盆腔环境。所以，HSG 被推荐为评估输卵管通畅性的首选方法。另外，HSG 检查对不孕症有一定的治疗作用。国外一项大样本随机、对照多中心研究显示：造影后不论采用何种治疗手段，期待治疗、宫腹腔镜手术或是辅助生殖技术，均可以明显增加患者妊娠概率。国内学者同样发现有部分不孕症患者造影后数月至 1 年内受孕。

适应症和禁忌症

适应证：    

• 符合不孕症的临床诊断
• 疑似盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或有反复不良妊娠史。
• 生殖道发育畸形
• 异位妊娠后准备再次备孕前
• 输卵管手术后复查
• 疑似宫腔粘连、宫腔瘢痕缺损（又称憩室）
• 实施辅助生殖技术前的检查

禁忌证及相对禁忌证：

• 内、外生殖器急性或亚急性炎症
• 子宫出血或不明原因阴道流血
• 本次月经周期内有性生活史
• 妊娠或怀疑妊娠者
• 产后、流产、刮宫术后 6 周内
• 已确诊宫腔恶性肿瘤
• 急性泌尿系统感染者
• 严重的全身性疾病
• 甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发病期患者
• 明确的中重度碘对比剂过敏者

临床扫描方案

对比剂选择

1. 对比剂分类

• 水溶性对比剂目前临床上多选择非离子型碘水对比剂（简称碘水），如碘海醇等。

• 超液化碘油（以下简称碘油）属于脂溶性对比剂，与普通油剂相比，碘油因安全性好、副反应小而被临床广泛使用。

需要注意的是由于碘油黏滞性高，与碘水相比，推注时阻力增加，尤其使用塑料注射器时，但这并不意味着输卵管通畅度下降。

2. 碘油和碘水的应用特点：两者之间的主要区别在于碘油密度高，所以图像清晰、稳定性好，但也正是因为密度高，导致影像层次随之减少，诊断信息量略有下降，如壶腹部黏膜皱襞和黏膜沟之间密度差减小，尤其是当壶腹部充分充盈时。碘水的优势在于延时片摄取省时，影像层次和诊断信息量丰富。关于造影术后患者临床妊娠率方面，随机对照试验研究表明碘油优于碘水。

3. 对比剂温度：最好接近人体体温，以免对比剂温度过低而使注入后引起子宫、输卵管发生痉挛，进而导致假性梗阻。

关于检查

1. 检查时机：对于月经周期正常的患者，检查时间选择在月经彻底干净后 3～7d。月经周期紊乱或排卵异常者，检查时间选择在月经彻底干净后至排卵前的卵泡期，也可服用短效避孕药，服药后月经干净至停用避孕药之前均可施术。宫腔置管造影时，建议子宫内膜厚度选择在 3.5～8mm 之间。特殊情况手术医生安排检查时间。本次月经周期无妇科或其他盆腔手术史及性生活史等。

说明：输卵管造影检查时机选择的原则是在卵泡期。由于雌激素的作用，卵泡期子宫内膜修复能力比较强，这种增殖期的子宫内膜有利于术后止血。而排卵后的黄体期，子宫内膜从增殖期转至分泌期，厚度增加，不利于降低输卵管梗阻的假阳性发生率，而内膜太薄又可导致对比剂的逆流。传统观点认为月经干净后 3～7d 即可进行造影检查，然而月经期和月经周期的长短存在个体差异，同样是月经干净后第 7 天，在 2 个不同的个体中，可能是月经周期的第 10 天，也可能已是月经周期的第 14 天，此时子宫内膜厚度和卵泡发育情况都可能存在明显差异，如月经周期紊乱，则差异更大。所以，可以选择月经干净以后的卵泡期，同时又满足相应的子宫内膜厚度，这个时机可能比单纯选择月经周期的某一天更有参考意义。另外，排卵前的子宫内膜厚度一般在 9mm 左右。如患者月经期正常，而在月经干净以后第 1 天超声检查子宫内膜厚度仍然大于 10mm，则建议先由妇产科或生殖科医生排查子宫内膜增厚的原因，然后再考虑造影检查。

2. 术前检查 

• 阴道分泌物常规检查

• 血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检查

• 测量血压及体温（体温＜37.5℃）

• 感染性疾病排查

• 子宫附件超声检查

• 因特殊情况需要进行的其他检查

3. 术前准备：

• 术前应充分与患者沟通，告知HSG的必要性和检查过程，疏导患者紧张心理情绪，避免过度紧张。

• 了解相关病史，再次确认适应证和排除禁忌证，进行术前谈话并签署知情同意书。

• 建议术前排空尿、便

• 如无禁忌，建议术前15～30min给予解痉药物，尽可能降低假性梗阻及人流综合征的发生，一般使用阿托品0.5 mg给予肌肉注射。

• 核查手术器械及相关药品

插管方式

1. 子宫颈置管：导管置于子宫颈外口或子宫颈管，如外套鞘管子宫颈置管，导管头端呈蘑菇头状。此法操作简单，妇产科和放射介入科医生均可独立完成。由于不用插管进入宫腔，可减少组织挫伤和术后出血量，减轻患者疼痛感并降低术后感染风险。造影图像方面，有利于观察子宫腔、输卵管的全貌，尤其是对于子宫输卵管先天发育异常及子宫下段瘢痕缺损等病变的观察。不足之处在于对子宫颈外口变形、松弛的患者可能因子宫颈外口封堵不严导致对比剂外溢，致使宫腔输卵管显影不良，如发生这种情况，可使用子宫颈钳辅助置管提高操作成功率。需要指出的是，针对不同的患者应该采取不同的置管策略，术前选择适宜规格的造影导管。

2. 子宫腔置管：导管置于宫腔内，如常用的双腔球囊导管置管。将导管置入宫腔后充盈球囊，再推注对比剂。该方式的优点是针对子宫颈外口变形、松弛的患者插管成功率高。缺点是当有子宫发育畸形、子宫曲度增大、宫腔广泛粘连、子宫颈病变时，会导致插管困难，增加生殖道损伤的风险；患者疼痛感较子宫颈置管强烈；图像上不利于观察子宫腔全貌，当球囊充盈过度时，可能发生导管头端顶住宫角导致同侧输卵管近端梗阻的假阳性。

造影过程

1. 置管前注意事项：无论是妇产科医生，还是放射介入科医生，在为患者实施手术时，均建议在造影室或介入导管室内序贯完成置管、注入对比剂及造影点片的全过程。手术过程中注意做好X射线防护。患者取膀胱截石位，摄取盆腔平片。会阴部及阴道碘伏消毒，再置入阴道窥器，暴露子宫颈后，碘伏消毒子宫颈及阴道。无论采取何种插管方式，均应在插管前均匀排空导管内气体，防止气泡进入宫腔导致发生输卵管近端梗阻的假阳性或形成气泡伪影图像。

2. 子宫颈置管：使用外套鞘管置管时，应根据子宫颈外口的大小、形态以及子宫颈屈曲状态选择合适的导管。适当的使用子宫颈钳辅助牵拉子宫颈以及对导管进行塑形，使导管适应子宫颈管的方向，有利于对比剂顺利进入宫腔和输卵管。

3. 宫腔置管：导管插入宫腔后多数情况会有突破感，使用双腔球囊导管造影时，球囊一般充盈 0.8～2.0mL 气体或液体，尽量不使用对比剂充盈球囊，以免影响观察。牵拉造影导管使球囊贴紧子宫颈内口或卡住子宫颈管后再推注对比剂。如果导管插入宫腔遇到困难时可使用探针探查宫腔位置，配合子宫颈钳纠正子宫颈曲度后再行插管，或改为子宫颈置管法检查，禁忌暴力操作。

4.  对比剂推注：对比剂推注过程中，注意推注速度不宜过快、压力不能太大，如宫腔完全充盈后遇阻力，应适时等待，当压力缓慢释放，输卵管内有对比剂进入时方可再次加压，避免发生由于持续加压出现宫角括约肌痉挛导致输卵管近端梗阻的假阳性。如选择自动推注设备，应能设定适当的压力和速度，注意观察子宫输卵管的充盈情况，要适时控制，必要时及时终止推注对比剂。

5. 充盈期图像采集：子宫腔输卵管显影过程中要适时点片，当对比剂溢出伞端并在伞端周围充分涂抹时停止推注，及时完成子宫腔和输卵管充盈影像的采集。如设备性能允许，充盈期可动态记录，以便回放动态影像，为减少辐射剂量，可降低采集速度，推荐使用 0.5～1帧/s。避免对比剂注入量过多或过少，过多时会导致影像重叠影响观察；过少时导致输卵管充盈不良、伞端周围对比剂弥散欠佳。如造影设备不能动态存储图像，瞬时点片内容也应包括子宫充盈像、输卵管各部显像、伞端溢出像及伞端周围对比剂涂抹像，这一过程一般至少需要 1～3 幅图像。充盈期图像采集结束后，在撤离导管时，建议导管内对比剂不再外流时，再拔除导管，在延时片观察盆腔涂抹情况时，可以减少宫腔内和阴道内残存对比剂的干扰。

6. 术中假阳性识别及对策：若注入对比剂初期发现造影导管管尖紧贴一侧宫角，应适当调整导管位置，避免因导管阻挡对比剂进入而造成同侧输卵管近端阻塞的假阳性征象。若遇气泡阻塞宫角导致对比剂进入输卵管困难，可嘱患者转动体位，使气泡移动远离宫角后再次推注对比剂显示宫角及输卵管情况。

7. 延时期图像采集： 延时期摄取盆腔涂抹片，亦称延迟片。碘水延迟片摄取时间推荐为 15～30min 内，传统碘油为 24h，而超液化碘油延迟片拍摄时间近期有学者研究认为可以缩短至数小时，具体时间节点有待于进一步研究。建议患者在等待延时摄片的过程中可以适当活动，以促进对比剂的弥散。需要注意延迟片的拍摄时间是从拔除造影导管后开始计时确定的，不能带管延时。患者常规取仰卧位摄片，如可疑对比剂异常聚集，可追加俯卧位摄片对照观察。

8. 造影图像观察：观察子宫腔形态及密度，输卵管走行情况以及管腔是否存在狭窄及扩张，输卵管壶腹部的黏膜皱襞情况，伞端对比剂是否溢出顺利，伞端周围对比剂是否弥散受限，延迟片观察盆腔对比剂的弥散有无异常，输卵管内对比剂是否有残留。对于输卵管未充分显影或近段梗阻等情况，应充分结合操作过程及临床病史，仍然不能对梗阻的定性和定位做出诊断时，推荐选择 SSG 进一步检查。

来源于：中国实用妇科与产科杂志