基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证件号码参保地就医地人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员
□异地转诊就医人员□其他跨省临时外出就医人员参保地跨省异地就医备案告知书：办理异地安置、长期居住、长驻异地工作人员备案手续的，在6
个月内不允许终止和变更就医地。参保人员以承诺方式办理异地长期居住备案的，6个月内确需回参保地就医的，在办理出院手续前无法补齐相关备
案材料的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按省直相关待遇政策直接结算。异地转诊人员备案后跨省异地结算时，个人先自付符合
医保政策范围内费用的5%，再按省直相关待遇政策直接结算；跨省异地自行外出就医人员备案后，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，
再按省直相关待遇政策直接结算（异地转诊和临时备案有效期为6个月）。承诺事项：本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告
知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整
、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。承诺人（签名、指印）： 年 月
日说明本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。 |
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