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病史回顾： 第一部分：开胃小灶 患者，女 ，54岁，第一次入院时间：2022年6月 主诉:体检发现肺部阴影3月，胸部CT左上肺及右下叶背段GGO，随访3月无变化 常规检查无异常 胸部HRCT：左上肺及右下叶背段GGO 
开胃小灶：双肺GGO性质待查： 此处本意准备设置一个选项让大家先猜猜这两个GGO考虑什么，但最终发现一篇文章只允许插入一次投票！ 备注：此处答案下面即出，各位老师猜猜，就选完再阅读第二部分内容 ------------切割线----------- 患者经科内讨论考虑双肺多原发腺癌可能性大，随访3月无变化，沟通后患者同意手术，转外科行同期胸腔镜双侧肺结节楔形切 
术后病理：左上肺、右下肺背段微浸润性腺癌 ------------切割线----------- 第二部分：真正挑战 患者，女 ，55岁，第二次入院时间：2023年6月2日 主诉:咳嗽咳痰2月 现病史:患者2月前无明显诱因出现咳嗽不适，干咳为主，偶有少量白痰，无明显加重缓解因素，无胸闷气促，无咯血盗汗，无发热，无胸痛，无呼吸困难，无腹痛，无腹胀，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，夜间可平卧入睡，期间2023.5.17就诊我院完善胸部CT提示肺部感染，回当地莫西沙星抗感染12d，今再次就诊我院，复查胸部CT提示病灶吸收欠佳，门诊收治。 起病来，患者精神饮食睡眠一般，大小便如常，体力体重无明显变化。 既往史:2022.6月双侧肺部分楔形切除术，术后病理提示双肺微浸润腺癌，术后未予特殊其他治疗。10余年前患高血压，目前予以络活喜降压治疗。否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎病史；否认食物药物过敏史。 体格检查:体温36.2℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压133/87mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。 辅助检查:2023.5.17胸部CT：左肺上叶尖后段见有斑片状混杂密度阴影、边界清晰，伴右肺外带呈宽带状阴影。两侧肺纹理行走与分布无明显异常。气管、左右主支气管未显示明显异常。纵隔窗：胸膜前联合线居中，纵隔内未见明显异常阴影。 2023.6.2我院胸部CT：左上叶、右下叶支气管局部狭窄伴线样致密影（拟诊手术外物影），局部肺纹理聚拢、纠集，叶间裂前移。余双肺见散在斑片状、结节状、条状密度不均影，边界欠清。两侧肺门及纵膈阴影未见明显增宽。胸膜前联合线居中。两侧肺门区及纵隔内未见明显肿大淋巴结阴影。双侧胸膜增厚、粘连，双侧胸壁软组织与各单元肋骨均未见异常阴影。心包前缘见少许弧形积液影，余大血管、心脏阴影无明显异常。对比2023.5.17CT图像：上述病变较前相仿。 入院检查：血常规正常，肝肾功能电解质正常，ESR 22mm/h,hcrp正常,PCT正常，痰结核菌涂片检查、尿液分析、大便常规未见异常，乙丙型肝炎6项：HBSAB >1000.00 IU/L ↑、HBCAB 0.01 S/CO ↓，人类免疫缺陷病毒测定、梅毒螺旋体特异性抗体测定、CEA+AFP、DD、凝血全套：未见异常。支气管镜诊断意见:1.支气管扩张（轻度）？2.左上尖后段a亚段、右下背段支气管闭塞（术后改变）3.环超引导下TBLB（待病理）病理：（固有上叶尖后段a亚支TBLB）送检组织全部取材制片，镜下见肺间质纤维组织增生伴少许淋巴细胞浸润及炭末颗粒沉积，考虑为慢性炎症改变，请结合临床。灌洗液：真菌涂片检查、GeneXpert MTB/RIF、结核菌涂片检查、结核DNA测定、支原体+衣原体核酸：阴性，普培：阴性。支原体衣原体抗体阴性。心电图：心电图.窦性心律 2.正常心电图。PPD阳性。 胸部HRCT： 
气管镜： 
患者入院后给与头孢美唑联合奈诺沙星抗感染，复查胸部CT无变化 病史小结： 中年女性，1年前曾患双肺wei微浸润性肺癌，经手术切除 近期咳嗽2月，干咳为主 胸部CT右下及左上可见术后改变，左上肺前段新增斑片状实变伴磨玻璃影 抗感染（头孢、莫西沙星、奈诺沙星等）治疗无好转 常规检查无阳性发现
分析： 患者1年前患微浸润腺癌，1年后左上肺外侧新发斑片状磨玻璃影，患者及家属最担心的是肺癌复发，但从时间上，尤其是患者术后半年复查无异常，短期肺癌如此进展可能性小 咳嗽伴肺部阴影，尤其是斑片状实变+磨玻璃影，最常见的还是肺炎，病原体从CT表现，在上叶沿支气管呈散形扩散，实变伴磨玻璃，支气管管壁似增粗，需考虑不典型病原体如支原体肺炎可能，当然其他肺炎链球菌肺炎等均需兼顾，但是莫西沙星抗感染12天无好转， 后继续头孢美唑及奈诺沙星抗感染仍然无好转，考虑常见细菌性及不典型病原体肺炎感染可能性小 分析气管镜及病理，气管镜探查部位及活检部位为术后金属吻合处，病理应该术后疤痕增生改变，与新发病变无太多相关性
反复追问病史：今年患者体检发现血脂升高，丈夫听信广告，给患者口服康麦斯牌深海鱼油胶囊+康麦斯牌卵磷脂胶囊，且患者有胃食管反流病史，喜好左侧卧位。
摄于患者手机中的购置的深海鱼油+卵磷脂 至此患者患病患病链完全清晰：口服深海鱼油+卵磷脂→胃食管反流+左侧卧位→吸入性肺炎（外源性类脂性肺炎） 确诊需取病变部位病理组织进行病理特殊染色发现脂粒，理清思路后和患者沟通，暂不同意经皮肺穿刺活检，同意停用深海鱼油+卵磷脂后是否好转。
经停深海鱼油+卵磷脂后，患者咳嗽好转，2023.7.28日复查胸部CT新增病变完全吸收 左2023.6.2 右2023.7.28
最终诊断：外源性类脂性肺炎 文献复习：N Engl J Med 2022;387:452-8.DOI: 10.1056/NEJMcps2203306
CT：磨玻璃影呈铺路石征，部分低密度区呈脂肪密度 每个疾病都有他的来龙去脉，只是我们没能理清！ 医路前行
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