 该研究发表于Neurosurgical Focus杂志 DOI: 10.3171/2023.1.FOCUS22639. PMID: 37004138 引言 ● 急性和后期交通性(吸收障碍)脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）后常见的病理变化，急性脑积水的发生率高达75%。通常需要通过脑室外引流（EVD）或腰大池引流。而，约40%的持续脑积水患者需接受脑室-腹腔分流术（VPS）-以进行永久性脑脊液引流。脑积水定义为脑脊液产生和或吸收之间的动态失衡，导致脑室扩大。SAH期间合并急性脑积水是因为脑脊液空间中存在过多血液导致脑脊液吸收循环障碍所致。 ● 然而，在少数SAH患者中会出现颅内压正常甚至降低性质的脑积水，被称为急性低压脑积水（aLPH），或者更罕见地称为负压脑积水。尽管近年来对这种情况的报道有所增加，但对该病症的研究仍比较有限。这种类型脑积水缺乏颅内压增高特征，在没有明确脑损伤的情况下，患者可能出现嗜睡甚至昏迷。因此，aLPH似乎是一种被低估的脑积水形式，其病理生理机制尚不完全清楚。目前还缺乏关于其诊断和治疗的确定性标准。具体来说，对于aLPH患者，他们通常只存在脑室系统扩大(并没有颅内压增高表现)同时伴随神经功能的恶化。研究发现，这些患者可从脑脊液引流中受益，即通过进一步释放颅内压来缓解症状。 ● 本研究旨在对患有SAH的大型单中心队列中发生罕见aLPH患者进行系统评估，以确定其发生率和特定的影响因素。我们还希望提高医生群体对这类脑积水的认识，尤其是通过类似病理生理机制理解其他疾病来源的脑积水。 方法 ● 本回顾性单中心研究纳入了2010年11月至2020年5月期间所有动脉瘤性SAH患者。采用DSA、 CTA或MRA来诊断动脉瘤性SAH。所有患者均按照我们中心专门神经危重病房(汉堡-埃彭多夫大学医学中心)的常规指南进行治疗。动脉瘤的治疗方式是显微手术还是介入手术，取决于神经外科和神经放射科的跨学科决定。 数据收集 ● 急性患者被定义为入院后72小时内需要脑室外引流（EVD）者，因为只有植入了EVD的患者才能被进一步分析。收集包括人口统计学、SAH相关信息，例如动脉瘤位置和动脉瘤治疗情况，动脉瘤治疗后抗血小板药物使用情况，既往史以及不同类型临床评分（格拉斯哥昏迷评分[GCS]、世界神经外科学会[WFNS]分级、费舍尔分级）。颅内积血（IVH）的程度根据LeRoux评分评估。所有数据均从重症监护室（ICU）的电子病例系统中提取。前循环动脉瘤包括大脑前动脉、前交通动脉、内颈动脉和大脑中动脉。后循环动脉瘤包括基底动脉、后交通动脉、椎动脉及其分支。在整个治疗过程中通过经颅多普勒（TCD）、CT包括CTA和CT灌注成像以及DSA诊断出血管痉挛和迟发性脑缺血。如果中脑动脉的平均流速大于140 cm/秒，则怀疑血管痉挛。 ● aLPH主要根据如下标准诊断：1）临床恶化或没有进一步神经学改善，或者出现急性脑积水症状；2）通过与初始CT或MRI检查进行比较，观察到脑室扩大，即Evans指数增加；3）颅内压（ICP）≤5 cm H2O；4）EVD的压力调整至侧脑室孔上方，使得压力低于5 cm H2O，甚至放置Monro孔下方，使负压达到10 cm H2O，患者出血及时的神经学改善。在我们中心，以30°俯卧体位的鼻根作为侧脑室孔参考点。这些标准帮助医生确定急性LPH的诊断，以便进行相应的治疗和监测。 ● 脑室外引流可持续降低，直到神经症状改善或脑室大小正常为止。每次清空脑脊液收集袋时（至少每8小时一次），需记录脑脊液引流量，计算每天平均脑脊液体积。通过修改后的Rankin量表（mRS）在6个月后进行长期随访评估。良好功能预后定义为mRS 0-2分，不良功能预后被定义为3-6分。本研究按照《赫尔辛基宣言》、当地机构法律要求进行，并获得了伦理委员会批准。由于数据的匿名记录和处理，本研究豁免了书面知情同意。 统计学方法 ● 使用R软件（版本4.1.2）对数据进行处理。计量资料采用平均值和标准差（SD）或中位数和四分位数范围（IQR）表示，计数资料使用数和百分比来描述。使用aov软件包进行单变量分析（拟合线性模型），采用独立样本t检验对组间脑脊液体积等进行比较，使用Wilcoxon秩和检验对出现aLPH前后的脑脊液体积进行分析。数据转换、计算和可视化均在R中完成（主要软件包有tidyverse、ggpubr、readxl、openxlsx和lubridate）。 结果 ● 在本中心治疗的618例SAH患者中，406例EVD患者纳入本研究，其中aLPH 15例(3.7%)。在年龄方面，aLPH患者与其余队列中的患者无显著差异（平均年龄59.1 ± 17.1岁 vs 55.8 ± 13.6岁，p = 0.368）；在性别方面（男性患者比例分别为33.3% vs 31.2%，p = 0.861）；及WFNS分级（中位数为3 vs 2，p = 0.784）和Fisher分级（中位数为4 vs 4，p = 0.325）方面均无显著差异。此外，组间既往史也没有检测到统计学差异（见表1）。  图1 基线特征 ● 急性aLPH的诊断平均时间13.1 ± 7.7天 - 当意识恶化或存在持续昏睡状态，脑室外引流中压力显示低颅压，并伴有明显的脑室扩大。急性aLPH与更高的IVH发生率相关（100% vs 71.6%，p = 0.018），并且通过LeRoux评分也显示出IVH程度更大（中位数7.0 vs 2.0，p = 0.01）。入院时更高的Evans指数（平均0.323 ± 0.048 vs 0.300 ± 0.047，p = 0.07）与aLPH存在相关趋势。aLPH患者ICU住院时间更长（平均27.0 ± 13.2 vs 20.5 ± 12.2天，p = 0.043），住院总时间也更长（平均36.4 ± 15.6 vs 26.3 ± 13.1天，p = 0.004），并且更需要VPS手术干预（66.7% vs 17.4%，p < 0.001；见表1-3）。  表2,3 aLPH的影响因素及对预后的影响 ● 在aLPH诊断前24小时的脑脊液引流量平均为78.3 ± 50.6毫升，降低EVD水平后24小时增加了18.8%，达到93.0 ± 48.5毫升，但差异无统计学意义（图1）。与aLPH诊断前24小时的最好GCS评分相比，aLPH诊断后24小时的最好GCS评分增加了一个中位数从8提高到9（p = 0.48；图2）。在强制脑脊液引流后aLPH患者中未见相关并发症。有2名患者（2/15，13.3%）出现了硬脑膜下积液，随着时间的推移自发消退，无需任何进一步的特殊治疗。  图1 不同阶段的脑脊液引流量  图2 EVD高度、GCS评分与脑脊液引流量的线性拟合 讨论 ● 据我们所知，这是首次对大规模单中心SAH群体展开aLPH发生率的评估。虽然aLPH作为罕见脑积水类型，发生率不高仅3.7%。但如果SAH患者在神经状态上没有改善，并伴有脑室扩大且颅内压值处于降低，则应考虑到此类共病。此外，明显脑室出血（IVH）患者容易发展为aLPH。对于SAH患者而言，意识到aLPH的存在非常关键，因为他们需要通过短暂的强制性脑脊液引流来恢复意识，并且随后更可能发展为依赖永久分流的慢性脑积水。 ● 之前已经描述过颅内出血是aLPH的潜在病因之一。对CSF系统进行医源性处理也被认为是aLPH的影响因素。这与我们研究中共病aLPH的患者均接受了EVD治疗这一事实。类似地，腰椎穿刺引流也被认为是引发aLPH的触发因素。其他的病理生理机制，如脑室系统与大脑皮层蛛网膜下腔的分离以及脑组织弹性减弱，也在文献中得到了讨论。然而，在Keough等人的系统回顾中，这些理论无法完全且有力地解释aLPH的发生。
● 一旦开始强制引流并使脑室大小恢复正常，5名患者的意识水平持续改善，这是可能是扩大的细胞间隙以及液体流动的间接迹象。不论未来研究的假设背景如何，我们的研究无可置疑地证明，在患有SAH的患者中，如果神经功能逐渐恶化，再加上脑室系统扩大且颅内压力正常甚至低于正常水平，应该警惕aLPH的形成。并及时采取针对性措施。如强制脑脊液引流等。 结论 在作者的研究队列中观察到3.7%的SAH患者将共病aLPH。在没有神经功能改善、脑室扩大且颅压降低的患者中应警惕aLPH的形成。IVH程度与aLPH发生密切相关。此外，aLPH将导致更高的VPS率、ICU和总住院时间的延长。进一步对其病理生理机制的研究，可能会促进我们对这种罕见并发症的理解。 |
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