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房颤是临床常见的心律失常之一，显著增加卒中、心力衰竭（心衰）及死亡风险。近年来，房颤综合管理逐步获得国内外指南推崇，在改善房颤患者临床结局方面显示出重要价值。本文将从一个病例认识房颤患者的诊治与管理。 典型病例 主诉：患者，男，60岁，因“间断心悸、胸闷1年”入院。 现病史：1年前无明显诱因出现心悸，伴有乏力、胸闷、气短，发作持续约数分钟，可自行缓解，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸痛、咽部紧缩等不适，就诊于当地医院，行心电图发现“心房颤动”，测心率130次/分左右，给予胺碘酮、华法林治疗，症状缓解后出院，后规律口服琥珀酸美托洛尔缓释片 1片/次，1次/日。4天前不适症状再次发作，症状同前，发作频率增加，持续时间延长，自发病以来，精神、睡眠较差，食纳尚可，二便正常，体重未见明显增减。 既往史：二尖瓣狭窄病史7年余。 查体：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压108/62mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界无扩大，心率96次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：血小板计数：65*10^9/L；BNP：1716.00 pg/mL；凝血六项：INR 1.15；尿酸 438 umol/L；其他无明显异常。 心电图：p波消失代之以形态不一、时距不等、振幅大小不一的f波；R-R间期绝对不等。
心脏彩超：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄(中度)伴反流(少量)、主动脉瓣瓣尖增厚，开放尚可伴反流(少量)左房增大，三尖瓣反流 (少量)。 诊断：结合患者症状及各项辅助检查结果，现诊断为“阵发性心房颤动、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”。接下来从本病例我们将全面梳理一下房颤的临床诊治。 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。 （1）常见：高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心肌病及甲状腺功能亢进； （2）少见：缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、老龄、预激综合征； 部分房颤原因不明，可在正常人情绪激动、外科手术、运动或大量饮酒时发生； （3）孤立性房颤或特发性房颤：房颤在无结构性心脏病的中青年发生。 （1）阵发性房颤：房颤持续时间短于7d； （2）持续性房颤：房颤持续时间7d及以上； （3）持久性房颤：房颤持续时间超过1年； （4）永久性房颤：转复并维持室性心律可能性小,房颤持续10~20年。 以上，心由图显示近平直线的极细小f波；心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上。 1. 房性心动过速：可因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒及各种代谢障碍均可引起，颈静脉见到的a波数目超过听诊心搏次数；心电图特征： ①心房率通常为150-200次/分； ②P波形态与窦性者不同； ③常出现二度I型或II型房室传导阻滞，2:1房室传导最常见； ④P波之间的等电线仍存在。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞，发作开始时心率逐渐加速。 2. 室性心动过速：常发生于各种器质性心脏病，持续性室速常伴有血流动力学障碍与心肌缺血；心电图特征： ①3个以上的室性早搏连续出现； ②QRS波形态畸形，时限超过0.12s，ST-T方向与ORS波主波方向相反； ③心室率通常100-250次/分，心律规则，亦可不规则； ④可见心室夺获或室性融合波。 3. 窦性心动过速：多见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、体力活动或情绪激动；心动过速常逐渐开始和终止，频率多在100-150次/分；刺激迷走神经可使其频率减慢，停止刺激后又加速至原先水平。 1. 抗凝治疗 （1）合并瓣膜病：华法林抗凝，INR控制在2-3之间； （2）非瓣膜病：需进行卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED评分）评估。
在抗凝药物选择方面，非瓣膜型房颤患者优先考虑非维生素K依赖口服抗凝药（NOAC）（Ⅰ，A）；瓣膜型房颤（中、重度以上二尖瓣狭窄及二尖瓣机械瓣置换术后）患者口服抗凝目前只能使用华法林。 应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%；非瓣膜型房颤患者使用华法林期间，若TTR<70%，推荐更换为NOAC。 2. 转复并维持窦性心律 （1）血流动力学不稳定：直流电复律； （2）血流动力学稳定(抗凝剂使用<3周，经食管超声心动图（TEE）排除左房和左心耳血栓抗、凝剂使用>3 周)： ①自动恢复； ②药物复律(AAD)：良好的可接受性，改善症状方面作用确切。普罗帕酮用于无缺血性或结构性心脏病且心功能正常的房颤患者复律；对于缺血性和（或）结构性心脏病患者，胺碘酮可作为房颤的复律的首选药物。 ③直流电复律：血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状、预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤、有症状的持续性或长程持续性房颤； ④导管消融术(显著降低房颤复发风险、减少心血管住院率)：
3. 心室率控制 （1）控制目标：严格的心室率控制：静息≤80次/min、中等强度运动≤110次/min；宽松的心室率控制：静息≤110次/min； （2）控制药物： ① β受体阻滞剂：心室率控制治疗的一线用药，不改善房颤合并HErEF合并房颤的预后； ② 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：有效控制持续性房颤患者的静息和运动心率，提高运动耐量，具有负性肌力作用，仅用于非HFrEF患者； ③ 地高辛：HFrEF合并房颤不能应用或使用β受体阻滞剂控制心室率不佳，使用地高辛控制心室率。 ④ 对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率；对于血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以紧急控制心室率。 讨论 回到开头病例，给予患者的治疗方案包括： 1. 抗凝治疗：华法林2.5mg qd，监测INR； 2. 转复并维持窦性心律：胺碘酮转复，并口服维持窦律；因该患者心脏彩超示左房LA：46mm,且存在二尖瓣狭窄，引起左房压力升高，后期继发肺循环和右心压力的升高，容易发生心脏结构重构和电重构，导管消融术后房颤复发风险增高，患者及家属表示暂不考虑行此治疗； 3. 控制心室率：琥珀酸美托洛尔47.5mg qd； 4. 同时建议患者择期行二尖瓣经皮介入球囊扩张为主，心脏外科人工瓣膜置换为辅的治疗策略。 参考文献: 1. 孙艺红，刘念，薛玉梅,等. 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识. 中华内科杂志，2023，62(04):343-355. 2. 中国风湿性二尖瓣外科治疗指征专家共识专家组. 中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识. 中华胸心血管外科杂志，2018，34(4):193-195. 3. 杨新春,左琨. 《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读[J]. 中国介入心脏病学杂志,2020,28(10):541-546. |
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