|
美托洛尔是一种经典的高选择性β1受体阻断药，与心脏β1受体具有高度亲和力，能有效阻断β1受体，从而抑制过度激活的交感神经活性，发挥降低血压、减慢心率、改善心脏功能、抗心律失常等作用[1]。因此，临床上主要用于治疗高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病。本文仅对其在高血压治疗时临床医生必须掌握的知识进行总结，以供临床参考。 美托洛尔等β受体阻滞剂是六大基础降压药之一，主要用于高血压合并心率增快患者，可通过抑制交感神经活性、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、减慢心率发挥降压作用，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。 国际高血压指南[2]推荐对于高血压合并特定适应证，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动，任何治疗步骤均应考虑使用β受体阻滞剂；日本高血压指南[3]没把β受体阻滞剂列入一线用药，但列为主要降压药物，推荐β受体阻滞剂的使用指征为年轻高血压患者、交感神经功能亢进、劳力性心绞痛、心肌梗死后、高血压并发心动过速、高血压伴高心输出量如甲状腺功能亢进、高肾素型高血压和主动脉夹层。 中国高血压指南[4]认为，β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者；中国高血压联盟建议[5]，血压合并缺血性外周血管疾病的患者，可使用α、β受体阻滞剂或高选择性β1受体阻滞剂。应根据高血压患者的个体特点，优先选用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。 美托洛尔降压无效 可能与ADRB1基因多态性有关 研究[6]选择原发性高血压患者41例，每日清晨空腹口服美托洛尔缓释片治疗，28d后检测分析患者ADRB1的基因多态性类型，比较不同基因型患者治疗前后收缩压、舒张压及心率差异。 结果显示，ADRB1的基因多态性包括GG、CC和GC型。其中GC型、CC型患者治疗后收缩压、舒张压和心率均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。GG、GC、CC型治疗有效率分别为0、26.7%、35.7%。因此认为ADRB1基因多态性可能影响美托洛尔的降血压作用。 研究结果提示，在应用β受体阻滞剂之前进行ADRB1基因多态性检测，再根据基因类型指导临床用药，有助于提高疗效，减少不良反应。个体化降压治疗有利于患者更为精准地控制血压。 心率低于70次/min的高血压患者 用美托洛尔降压应特别注意监测心率 研究[7]共纳入53 724张包含国产酒石酸美托洛尔片的处方，对应6 037例高血压患者。结果所有处方中安全性不良事件的发生率为0.58%。最常见的安全性不良事件为心率＜50次 /min（0.45%），其中心率45~49次/min的发生率为0.41%。用药后心率<50次/min的患者中，70例（32.0%）在维持原剂量下心率恢复正常，96例（43.8%）在减低剂量下恢复正常。 与基础心率≥80次/min的患者相比，基础心率为60~69次/min和＜60次/min的患者安全性不良事件发生风险均明显增加。肥胖高血压患者发生安全性不良事件的风险升高。 因此认为，国产酒石酸美托洛尔片的安全性好。提示对于用药前心率低于70次/min的患者，应用酒石酸美托洛尔降压时应特别注意监测心率。肥胖高血压患者也应注意监测安全性不良事件。 研究还显示，大部分发生心动过缓的患者无需停药，通过减量或原剂量服药，心率即可维持在正常范围。仅24.2%发生心动过缓的患者需停药，一般不会造成不可逆的损伤。既往文献也报告美托洛尔减量或停药后心率可恢复[8-9]。 治疗高血压合并心力衰竭 琥珀酸美托洛尔优于酒石酸美托洛尔 临床治疗结果显示[10]，与酒石酸美托洛尔平片相比，琥珀酸美托洛尔缓释片联合依那普利治疗老年高血压合并心衰具有显著疗效，能进一步改善心功能，调节血清因子，促进患者病情恢复。 分析原因，酒石酸美托洛尔平片进入人体后吸收加快，药物浓度达峰时间短，但代谢迅速，清除半衰期为3～4h，服药6～8h后会呈现明显谷浓度，导致患者服药后24h血药浓度波动过大，促使药物效应波动明显，对治疗效果产生不利影响； 琥珀酸美托洛尔缓释片具有独特的胶囊化颗粒结构，具有较长半衰期，药物峰值浓度变化幅度较小，服药后吸收缓慢且均衡，最大血药浓度能够均衡保持24h，从而显著提高治疗效果。也就是说疗效不同可能与两者药代动力学不同有关。 用药方法：患者在常规治疗基础上，口服依那普利5～10mg，2次/d；口服琥珀酸美托洛尔缓释片初始剂量23.75mg，1次/d，3周后调整为47.50mg，1次/d。持续治疗1个月。 高血压脑卒中是临床上常见的极具危险性的疾病，死亡率较高，治愈率较低，是医学治疗上的难题[11]。 临床治疗结果显示[12]，脂溶性β-受体阻滞剂美托洛尔能改善高血压脑卒中患者的静息心率，增强患者的治疗依从性，能显著改善患者生活活动能力，为患者树立积极乐观的治疗观念。 用药方法：对照组患者进行常规治疗，把血压控制在理想水平。治疗组患者在对照组基础上口服美托洛尔片50mg，2次/d。 应用于原发性高血压合并心律失常治疗 原发性高血压合并心律失常会引发早搏、心房颤动、传导阻滞等，按时、按量服用酒石酸美托洛尔能快速给予机体药物支持，短时间内血药浓度较高，能快速辅助心脏运转，改善恶性传导等。 酒石酸美托洛尔可以使β受体等更稳定，抑制心脏恶性收缩，调整心室、心房运转情况，让心脏尽量平稳运转。药物还能降低血浆中的肾素活性，减少肾上腺素等异常分泌，维护好体内血液流动性，避免病情短期内恶化或引发其他疾病。 临床治疗结果显示[13]，酒石酸美托洛尔能快速控制原发性高血压合并心律失常病情，改善心功能，比中成药稳心颗粒的疗效更显著。 用药方法：参照组口服稳心颗粒9 g，3次/d。观察组口服酒石酸美托洛尔片12.5 mg，2次/d。连续用药1个月。 高交感神经活性是中青年高血压病的主要原因。美托洛尔等β受体阻滞剂是抑制高交感神经活性的主要药物，而国外研究证实[14-15]阿替洛尔缺乏心血管保护作用，使β受体阻滞剂的降压药物地位受到严重挑战。中国专家共识[16]指出，β受体阻滞剂具有异质性，美托洛尔仍可作为一线降压药物。 临床治疗结果显示[17]，琥珀酸美托洛尔缓释片能够有效降低中青年高血压患者的血压、心率，逆转心肌重构，改善左室舒张功能。 用药方法：所有患者在全程饮食控制和行为调节的基础上，口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，１次/d，根据血压、心率和耐受情况滴定至目标剂量190mg或最大耐受剂量。观察６个月。 参考文献 [1] 中华医学会心血管病学分会. β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2009，(3)：195-209. [2] 陈晓平，崔兆强，林金秀，等.《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》解读[J].中国医学前沿杂志 (电子版)，2020，12(05)：54-60. [3] 陈文佳，尹新华.2019年日本高血压管理指南解读[J].中国医学前沿杂志 (电子版)，2019， 11(10)：23-29. [4] 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志，2019，24(01)：24-56. [5] 中国老年学和老年医学学会心血管病分会，中国高血压联盟.β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志，2019，47(6)：443-446. [6] 沈鹃琴，王林.ADRB1基因多态性对高血压患者美托洛尔缓释片疗效的影响[J].心电与循环，2023，42（2）：145-148. [7] 严小芳，葛金卓.国产酒石酸美托洛尔片安全性不良事件及其影响因素分析[J].中国循环杂志，2022，37（8）：928-934. [8] Feliciano N，Kasarjian P，McMillen J，et al. Safety and tolerability of metoprolol OROS in hypertension treatment[J].Am Heart J，1990，120(2)：490-494. [9] 金亮.盐酸贝那普利、酒石酸美托洛尔单用与联用治疗高血压的临床疗效及安全性分析 [J].吉林医学，2021，42(11)：2690-2691. [10] 李瑾，刘江峰.不同种类美托洛尔片联合依那普利治疗老年高血压合并心力衰竭患者的疗效及安全性[J].山西医药杂志，2022，51（12）：1377-1380. [11] 周红梅.抗高血压药物的合理使用研究及分析.中国现代药物应用，2020，14(22)：235-236. [12] 刘士宝.脂溶性β-受体阻滞剂对高血压脑卒中患者静息心率的影响研究[J].中国实用医药，2023，18（2）：11-14. [13] 鲍亚超.观察酒石酸美托洛尔片对原发性高血压合并心律失常的改善作用[J].中国实用医药，2023，18（5）：105-107. [14] DAHLF B，DEVEＲEUX Ｒ B，KJELDSEN S E，et al．Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study ( LIFE) : A randomised trial against atenolol[J]．Lancet，2002，359( 9311) : 995-1003． [15] DAHLF B，SEVEＲ P S，POULTEＲ N Ｒ，et al．Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required，in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm ( ASCOT-BPLA) : A multicentre randomised controlled trial[J]．Lancet，2005，366 ( 9489) : 895-906． [16] 施仲伟，冯颖青，王增武，等．β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，2019，11(4)：29-39． [17] 杨春强，李原.琥珀酸美托洛尔治疗中青年高血压病的效果及对左室心肌重构的影响[J].滨州医学院学报，2021，44（4）：275-277. 作者介绍 常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，丁香园用药助手公众号优秀科普作者，新媒体《医学界》优秀作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医师公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！可加作者微信（药聊斋）：13938049349。 |
|
|
