【原】问诊分析（2023.10.4）：从没有见过位置长如此刁钻的肺磨玻璃结节！不切心事重重，切了又可惜

网络咨询病例：

前言：我们常说，肺结节的手术时机选择不单与考虑病灶的性质有关，也与结节长的位置密切相关。因为外周能楔形切除的可以相对积极点，而靠肺叶中央时则要保守点。今天分享的这个病例，主病灶确实在肺的边缘，但却真无法楔形切除，而且大概率也无法肺段切除！长的位置太刁钻了，我印象中还是第一次见长这种位置的。关键是淡的纯磨反正不管它，只需随访。可它又偏偏考虑至少应该是微浸润性腺癌了。

病史信息：

基本信息： 

女 55岁。

疾病描述：

本人双肺多发磨玻璃结节和实性小结节，已随访7年。2023年9月8日就诊于某医科大学第一附属医院，CT检查示左肺下叶后基底段一磨玻璃结节，长径约0.6CM，CT值一265HU，边缘较清，其内可见小血管伸入；右肺中叶、下叶及左肺上叶多发实性小结节，较大者长径0.5CM。

希望获得的帮助：

本次向叶主任就诊进一步了解这些结节目前风险程度，通过对比过往影像资料，双肺多发结节是否还有随访机会？

影像展示与分析：

先看两肺多发病灶的情况：

胸膜下结节，密度较高，缺乏收缩力，倾向良性些。

像磨玻璃密度，但密度整体显得略高了点，而且连续层面与血管关系近。不一定是肿瘤性质的，至少风险小。

也是血管分叉附近的偏实性结节，边缘略毛糙。不太像恶性，但对随访比仍是需要的。

胸膜下微小结节，密度略显高，良性可能更大，需随访。

胸膜下结节，高密度，连着胸膜似的，但牵拉力不强，考虑良性可能性大。

左下为主病灶，磨玻璃密度，边缘显得毛糙，贴着下叶支气管壁。轮廓与边界较清，考虑微浸润性腺癌可能性较大。

主病灶冠状位与矢状位展示：

冠状位与矢状位显示病灶圆形或类圆形，磨玻璃略偏实性的密度，轮廓与边界清，有膨胀感，与下叶支气管紧贴，太靠支气管根部了。如果手术时切肺段，仍无法将病灶切除，因为段支气管分叉在病灶以远呢！

主病灶随访对比情况：

最后一张是2023年6月的，我们发现此灶从密度与形态来看，虽然考虑微浸润性腺癌可能性大，但从2017年到2023年已经6年过去了，但其实几乎没有任何变化！

我的回复：

两肺多发实性结节中，绿色圈起来的这几处密度高，没有膨胀性，随访也变化不明显，考虑是慢性炎或伴纤维增生；粉色圈起来的这几处在连续层面都是与血管相连或血管分叉处的，考虑血管周围炎或其他内科疾病，当然反正没什么影响，目前也是只需随访；红色圈起来的是主病灶，位于左肺下叶，紧贴着下叶支气管壁，这个位置如果手术，切肺段大概都不行，因为贴着段开口离断的话，仍没有能把病灶切掉的。从密度与形态来看，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大，因密度稍高，边缘毛糙。但对比2017年初发现时的来看，此灶却并无明显进展，当时也是这密度与形态。个人觉得建议再随访下为妥，等有进展再来考虑干预。

感悟：

为什么要分享这个病例，我想表达的有以下几方面意思：1、肺结节多发的概率很大，临床也很常见，大家不必闻结色变；2、即使从影像上考虑是微浸润性腺癌了，随访仍可多年不进展，所以不是说临床考虑微浸润性腺癌就必得开刀了。此例如何2017年时就手术，切除左下叶，可想而知生活质量肯定没有目前好；3、肺结节是否干预不单考虑性质，也要考虑位置，综合评估利弊才能做出更好的选择；4、肺结节影像特征很重要，但随访有无进展更重要。终极风险的评估仍是随访进不进展，甚至比病理结果更要紧。所以我是经常说：对于肺结节的干预，要淡化病理类型，而从风险角度来考虑。