【04】考核疾病相关甲状腺腺瘤:乳腺纤维瘤、腹股沟疝、急性腹膜炎、直肠癌、门脉高压症、单纯性下肢静脉曲张 【01】甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 概述
常好发40岁以下中青年女性 【以20-40岁女性多见，男女发病率为1:5或1:6。】
多无任何症状，因无意发现颈部肿物就诊
少数可发生癌变
术后预后良好，有复发可能
甲状腺腺瘤为起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，常局限于一侧甲状腺腺叶囊内的圆形或椭圆形肿物，单发、质韧、边界清楚、无压痛，外层有完整的包膜。与周围组织无粘连，可随吞咽上下移动。
诊断依据
诊断需要结合病史、患者临床表现、实验室检查、甲状腺超声检查和细针穿刺抽吸检查进行综合判断。
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相关检查
甲状腺功能测定、血清甲状腺球蛋白、血清降钙素、甲状腺超声、甲状腺核素扫描、甲状腺针吸活检等。
鉴别诊断
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿，甲状腺癌等相鉴别。
治疗
多数良性甲状腺腺瘤仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘治疗，或者其他治疗手段。
手术治疗
下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺腺瘤： 出现明显相关的局部压迫症状；
合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；
肿物位于胸骨后或纵隔内；
结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。 甲状腺腺瘤手术原则为：在彻底切除腺瘤的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/ 近全甲状腺切除术式。如发生恶变，手术方式按甲状腺癌处理。 【02】乳腺纤维瘤常表现为光滑、边界清晰的无痛性肿块
发病率大约为10%，20～25岁女性为多见
大多数患者，最佳选择是随诊观察
表现为无痛、可移动的乳房肿块。常见于青年女性，高发年龄是20~25岁，75%为单发。
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乳腺纤维腺瘤患者常无明显症状，多数在游泳、洗澡时自己触及无痛性肿块。
相关检查
通常以B超检查为主，不建议常规做钼靶和磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。确诊依靠病理学检查。
鉴别诊断
需要与乳腺纤维腺瘤进行鉴别的疾病包括：乳腺囊肿、乳腺囊性增生病、外伤或感染造成的肿块、乳腺癌、乳腺叶状肿瘤。
乳腺囊肿
由于乳管内积液形成的光滑、圆形、活动度不佳的肿块，可在月经后变小或消失，超声检查可见扩张乳管。而乳腺纤维腺瘤不会在月经后消失，超声表现为光滑、包膜完整的实性肿块。
乳腺囊性增生病
乳腺良性疾病的一种，具有乳房胀痛、肿块大小和质地随月经周期变化的特点。肿块或局部腺体增厚与周围乳腺组织分界不明显，超声检查时无可疑肿物。而乳腺纤维腺瘤与周围组织分界清晰，超声检查可见光滑、包膜完整的实性肿块。 外伤或感染造成的肿块
乳腺组织或附近的神经损伤后如果出现脂肪坏死，会表现为乳房肿块；乳腺感染如果形成脓肿，也会表现为乳房肿块。而乳腺纤维腺瘤没有外伤或感染史，乳腺超声检查可以明确区分脂肪坏死、脓肿和纤维腺瘤。 乳腺癌
是指乳腺恶性肿瘤，好发于中老年女性，临床表现为质地硬、不光滑、与周围组织分界不清晰的肿块，短期内可以快速增大，乳房表面皮肤可出现“橘皮样”改变，穿刺病理学检查可见癌细胞。而乳腺纤维腺瘤大多表现为光滑、质韧、活动度好的无痛性肿块，穿刺病理学检查仅有上皮和间质细胞。 乳腺叶状肿瘤
属于乳腺良性肿瘤的一种，乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤均为纤维上皮性肿瘤。叶状肿瘤发病高峰年龄在40～50岁，可在短期迅速增大，超声检查可见肿物内部囊性腔隙，X线检查可见肿物周围透亮晕环。 而纤维腺瘤发病高峰年龄在20～25岁，一般不会短期迅速增大，超声检查可见实性有包膜的低回声，X线检查可见卵圆形边界清晰的高密度或等密度影。 一般治疗
即随诊观察，适用于35岁以下纤维腺瘤生长缓慢或无变化的纤维瘤患者。需要每6个月进行一次检查。
35岁以上患者，在随诊观察过程中如果发现纤维腺瘤生长迅速，可以由外科医生决定是否手术。 手术治疗
通常是否手术需要由外科医生决定，也可以通过观察纤维瘤直径增大的程度考虑下一步治疗。一般出现如下情况可考虑手术： 6个月内纤维腺瘤最大直径增长≥20%；
50岁以下患者纤维腺瘤最大直径每月增长≥16%；
50岁以上患者纤维腺瘤最大直径每月增长≥13%。
常用的纤维腺瘤切除术有传统手术和微创手术两大类 ，微创手术包括超声引导下微创旋切术和消融术两大类。 【03】腹股沟疝症状
腹股沟疝的典型症状就是腹股沟区有一个突出的可复性肿块。起初肿块较小，仅表现轻微的坠胀感，随着肿块越来越大，患者会出现疼痛症状。
相关检查
医生通过对患者进行仔细的体格检查，大多情况下即可确诊。病程早期或肿块较小者，可能需要超声、CT、MRI等进一步检查。
当腹股沟区存在包块时，需要区别于以下疾病
淋巴结肿大、动脉瘤、动静脉瘘、脂肪瘤、异位睾丸、子宫圆韧带囊肿、精索或者睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张。
当腹股沟区伴有疼痛不适时，还需要区别于下列疾病
内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髋关节滑膜炎、辐射性腰痛、睾丸扭转、睾丸炎、附睾炎、输尿管结石、子宫内膜异位症等。
特殊类型疝
Richter疝（肠管壁疝）：突出的疝内容物仅仅是部分肠壁，而非整个肠管，患者一般不会出现肠梗阻症状；
Littre疝（小肠憩室疝）：突出的疝内容物是小肠憩室，通常指Meckel憩室；
滑疝：疝内容物为膀胱、乙状结肠或者回盲部；
逆行性嵌顿疝：指的是突出的小肠严重扭曲，此时往往存在多处的肠坏死；
阑尾嵌顿疝：此类型的疝内容物为阑尾，并发生了嵌顿。
根据疝是否进入阴囊
斜疝可经内环口进入阴囊，表现为腹股沟及阴囊肿块；
直疝也可进入阴囊，但相对斜疝少见，大多表现为腹股沟肿块；
股疝等不会入阴囊。
鉴别疾病
睾丸鞘膜积液
交通性鞘膜积液
精索鞘膜积液
隐睾
急性肠梗阻
【04】急性腹膜炎急性化脓性炎症
绝大多数由细菌感染引起
腹痛、恶性呕吐为典型体征
大多数需手术治疗
症状
急性腹膜炎早期主要表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，后期则因感染和毒素吸收，表现为全身感染中毒症状。
相关检查
体格检查
关注生命体征、腹部查体、直肠指检、（女性）妇科检查等。
实验室检查
血常规
腹膜炎时会出现白细胞计数升高，中性粒细胞百分比升高等异常。 C反应蛋白
作为判断组织损伤和炎症的指标，腹膜炎时C反应蛋白也会升高。 降钙素原
临床上作为鉴别细菌感染与其他微生物感染的手段，在腹膜炎合并细菌感染时会升高，重症患者升高更明显。 人绒毛膜促性腺激素（hCG）
宫外孕可引起腹腔出血，化验hCG升高，可加以鉴别。 血、尿淀粉酶
血、尿淀粉酶升高，应考虑急性胰腺炎。 肝功能
胆红素升高应考虑胆道疾病。可评估器官功能。 影像学检查
超声，腹部立位X线片，腹部CT等
必要时，腹腔穿刺
鉴别诊断
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎需与继发性腹膜炎、肺炎或泌尿系统感染相鉴别。
继发性腹膜炎
腹腔穿刺液最具有诊断价值，涂片若有革兰阴性杆菌或培养出多种内源性细菌则多为继发性腹膜炎。另外，继发性腹膜炎的病史与原发性腹膜炎也不同。 肺炎或泌尿系统感染
也可有发热及腹痛，有时不易与儿童原发性腹膜炎相鉴别。但腹部体征常限于一侧，胸部或尿液检查常有异常。 继发性腹膜炎
当继发性腹膜炎表现轻微或不典型时，需注意和下列疾病相鉴别。 心肺疾病
心绞痛、胸膜炎或肺炎引起的腹痛属神经反射性质，常限于一侧，而非全腹。一般无胃肠道症状。腹肌紧张不明显，肠鸣音正常。心肺检查常有阳性发现。 内科胃肠道疾病
急性胃肠炎、中毒性痢疾等都可有急性腹痛。腹痛前常有发热伴有腹泻。腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。大便检查常能提示诊断。 麻痹性肠梗阻
如是由腹膜后感染引起的麻痹性肠梗阻，则常有腰背部叩痛和腰大肌刺激征，通过CT检查常能发现原发病灶。 脑血管疾病，尿毒症等也可伴麻痹性肠梗阻。但麻痹性肠梗阻的主要症状是腹胀，腹部压痛和肌紧张较轻，X线片示全肠道扩张。 癔症
也可有腹痛，腹部压痛但肠鸣音正常。结合病史和体征不难诊断。 脊柱疾病
刺激压迫脊神经也可引起腹痛及肌紧张，X线和神经系统检查有助于诊断。 一般治疗
原发性腹膜炎
控制感染
抗菌治疗是治疗原发性腹膜炎的主要措施。
腹腔灌洗
腹腔穿刺放液、灌洗和注射抗生素被认为是治疗肝硬化腹水合并原发性腹膜炎的有效方法。 选择性肠道去污染
选择肠道不吸收或仅少量吸收的抗生素，降低胃肠道革兰阴性菌的浓度，对革兰阳性菌和厌氧菌无影响，通常选用诺氟沙星。 另外，应用普萘洛尔和西沙必利等药物，也能有效降低细菌的过度繁殖和易位。 继发性腹膜炎
抗生素治疗
一般2~3种抗生素联合使用。 常用方案有莫西沙星，厄他培南，氟喹诺酮类或第二三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物等。严重感染可选用亚胺培南或美罗培安。 高压氧疗
在以厌氧菌为主的感染性疾病中，施加高压氧疗，可提高机体抵抗力，促进疾病恢复。 高压氧疗可抑制并杀灭产气荚膜杆菌，减少其毒素的生成。 胃肠引流
用于感染伴有腹胀的患者。 调整水电解质平衡及液体疗法
在发病期间，患者通常出现有效血容量不足、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。由于食欲下降，机体的自身消耗及病变本身，均可导致血浆蛋白下降，甚至贫血。应注意水电解质酸碱平衡。补充热量和营养。 呼吸支持
随着炎症过程氧耗不断增加，可出现低氧血症和呼吸性碱中毒。当患者疲劳后，将逐渐形成代谢性和呼吸性酸中毒，而出现生命危险。 因此维持氧分压在10.6413.3kPa（80100mmHg），保持酸碱平衡是很重要的。治疗期间应予吸氧，监测血气分析。 手术治疗
继发性腹膜炎绝大多数情况下需要手术治疗，以去除病灶、修补穿孔、消除异物和脓液等，尤其年老或伴有内科疾病者，不宜拖延手术时机。
手术适应症如下： 胆囊炎穿孔、胃肠道穿孔，全身情况较差，腹腔渗液较多；
绞窄性肠梗阻；
术后腹腔内出血；
明显外伤性内脏破裂；
急性重症胰腺炎伴感染，中毒症状明显者；
病情较重，原发病灶未明确者。 【05】直肠癌大便带血、腹胀腹痛、大便性状及排便习惯改变、明显消瘦等症状应及时就医。
鉴别诊断
直肠癌应当与痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。
主要的鉴别手段是结肠镜和病理检查。
相关检查
体格检查
直肠指检，即医生带上手套，将示指（食指）涂抹上润滑剂，伸进患者的肛门以检查肛门和低位直肠疾病的一种简单的检查方法。
我国直肠癌里低位直肠癌占60%～70%，因此体格检查中的直肠指检对怀疑有直肠癌的患者来说是非常重要的一项检查手段，因为很多肿瘤离肛缘较近，肠镜检查常常会漏诊离肛缘很近的肿块，而直肠指检对低位直肠癌的检出率很高。 内镜检查
根据检查部位不同可分为：肛门镜和结肠镜，结肠镜在肠道准备充分的情况下可以观察自肛门口至回盲部的全部大肠。 结肠镜通过活检取得病理诊断，是医生制订治疗方案的依据。已诊断直肠癌的患者手术治疗前也必须行结肠镜，因为结直肠癌有5%～10%为多发癌，术前行结肠镜可帮助医生制订手术方案。 实验室检查
实验室检查对直肠癌的特异性诊断意义不大，但考虑到经济性原因，医生可能会选择以下检查。 大便隐血试验
对提示早期直肠癌、诊断消化道少量出血有价值，可作为直肠癌的初筛手段。 肿瘤标志物检查
癌胚抗原（CEA）及CA19-9对于发现早期直肠癌的作用相对较局限，但可以用来评估肿瘤负荷（代表肿瘤对患者机体影响的程度）和监测术后复发。 影像学检查
直肠癌获得病理诊断后，为进一步评估临床分期，医生可能会进行如下检查，以评估预后和制订治疗方案。 CT
被认为是对直肠癌分期及预后判断较好的方法之一，在了解直肠癌外侵程度，是否有淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义。CT包括平扫CT和增强CT，其中，增强CT在CT平扫基础上，在静脉注射造影剂后，可增加局部的对比度，从而提高诊断准确率。 MRI
MRI（磁共振成像）是医生通过MRI不但能评估淋巴结转移情况，更重要的是能够准确分辨直肠系膜是否受累。MRI也包括平扫MRI和增强MRI，其中，增强MRI也可以提高诊断准确率。 PET-CT
医生主要会在两种情况下使用PET-CT（正电子发射计算机断层显像），一是已有淋巴结转移的直肠癌，二是术后检查怀疑有直肠癌复发或转移的患者。 腔内超声
能够准确分辨肿瘤浸润深度。 【06】门静脉高压症门静脉高压症(Portal hypertension，PH°）是指各种病因导致的门静脉血流受阻，门静脉压力升高产生脾大?、腹水、上消化道出血等一系列并发症的临床综合征。我国肝硬化°门静脉高压症绝大多数由乙型肝炎°后肝硬化引起，而西方国家以酒精性肝硬化为主1。
门静脉高压症有哪些临床特征4[5]?
· 食欲不振、倦怠乏力、嗜睡;
。呕血或黑便°;
。前腹壁静脉曲张;
。若有慢性肝病°，则表现为蜘蛛痣°、肝掌、男性乳房发育，睾丸萎缩О等。
医生主要依靠患者慢性肝病史，以及肝脾肿大°、腹水等体征，结合下列检查以明确诊断:
。【一般治疗】:注意休息，优质蛋白饮食，积极病因治疗，护肝、降酶、退黄治疗。。门脉高压症的药物治疗:非选择性β受体阻滞剂。
。【药物止血】:血管收缩药或与血管扩张硝酸酯类合用:三甘氨酰赖氨酸°加压素、生长抑素°、奥曲肽。·内镜治疗:
。【内镜下曲张静脉套扎(EVL) ;·硬化剂(EIS);】
。组织粘合剂注射治疗。·【介入治疗:】
·。【经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) ;·脾动脉部分栓塞术。】
。【三腔二囊管压迫止血法。。手术治疗:】
。【远端脾肾分流术;】
。【贲门周围离断术加脾切除术;。经胸腹联合断流术;】
。【门奇静脉断流术;·肝移植。】
【07】单纯性下肢静脉曲张症状
患肢浅静脉扩张、迂曲、多有酸胀不适或疼痛的感觉，同时有肢体沉重感，容易疲劳乏力是单纯性下肢静脉曲张最早出现的症状，病变后期则以静脉曲张Q和其引起的并发症为主，如受损的静脉隆起、扩张、迂曲，病程较长者，在小腿特别是踝部皮肤常出现营养性改变。
单纯性下肢静脉曲张的常见症状包括:
。患肢常出现沉重、酸胀、乏力和疼痛的感觉，站立时症状加重，行走及平卧时症状缓解;。患肢浅静脉隆起、扩张、迂曲，甚至卷曲成团，站立时更加明显;
患肢小腿、脚踝、足部肿胀;
。患肢病变部位皮肤瘙痒;患肢小腿肌肉痉挛;
。患肢小腿下段（足靴处）特别是足踝部皮肤常出现营养性改变，包括汗毛脱落、皮肤萎缩°．脱屑、色素沉着°;。患肢局部皮肤湿疹、溃疡°形成。
1.大隐静脉瓣膜功能试验
患者平卧位，下肢抬高，使静脉空虚。检查者在大腿根部以手指压住卵圆窝或用止血带压迫大隐静脉，患者站立，释放止血带后10秒内如出现自上而下的静脉曲张，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。同理，在腘窝处缚止血带，可检测小隐静脉瓣膜功能。
2.深静脉通畅试验
在大腿中段用一止血带阻断大隐静脉主干，嘱患者连续用力踢腿或下蹲十余次。由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血流向深静脉回流而使曲张静脉萎陷、空虚，则提示深静脉通畅；反之，深静脉不通畅或有倒流使静脉压力增高，则静脉曲张不减轻，甚至反而显著。
3.交通静脉瓣膜功能试验
患者仰卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹性绷带，再自止血带处向下扎上第二根弹性绷带；嘱患者站立，一边向下解开第一根弹性绷带，一边向下继续缚缠第二根弹性绷带，如果在2根弹性绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即提示该处有功能不全的交通静脉。
4.下肢静脉超声检查
可以明确深静脉的通畅程度，是手术前必须做的检查项目。
1.典型的临床表现如浅静脉曲张，行走或久立后患肢沉重、酸胀等，严重者可出现下肢皮肤色素沉着，甚至经久不愈性溃疡。
2.大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验、多普勒超声及静脉造影可了解下肢深静脉和交通静脉的功能状况。
1.非手术治疗
绑弹力绷带或穿带压力差的弹力袜。此法适合于病变程度较轻者、妊娠期妇女、不能耐受手术或不愿手术者。
2.硬化治疗
可治疗轻度静脉曲张，如毛细血管扩张，或作为手术后的辅助疗法，用于处理剥脱术后残余曲张静脉。
3.手术治疗
手术治疗是本病的根治方法。
（1）高位结扎和剥脱曲张的大隐静脉。小隐静脉可高位结扎。
（2）结扎功能不全的交通支静脉。
【08】第四站:临床思维甲状腺腺瘤:乳腺纤维瘤、腹股沟疝、急性腹膜炎、急性阑尾炎、直肠癌、门脉高压症、原发性肝癌、上
消化道出血、单纯性下肢静脉曲张 重复部分见上
【01】急性阑尾炎有转移性右下腹痛，常有固定压痛点
典型症状
腹痛°，典型特点是，疼痛可由腹部其他部位转移到腹部的右下侧，
胃肠道症状：恶心呕吐、腹胀等症状。
全身症状：心率增快、体温升至38℃左右等等。
体格检查
右下腹固定性压痛
这是最常见且最重要的体征。医生根据麦氏点、Lanz点或Morris点可大致确诊。
腹膜刺激征
右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。 右下腹肿块
考虑阑尾周围脓肿形成。 其他
结肠充气试验：患者仰卧位躺在检查床上，医生用右手压迫患者左下腹，再用左手挤压近侧结肠。此时如果患者出现右下腹疼痛，则为阳性。
腰大肌试验：患者左侧卧位，右大腿伸直或向后伸展，如果出现右下腹疼痛，则为阳性。
闭孔内肌试验：患者仰卧位，右髋和右大腿各屈曲90° ，之后被动向内旋转，如果此时患者出现右下腹疼痛，则为阳性。
经肛门直肠指检：盆位阑尾炎或并发盆腔脓肿时，可出现直肠旁压痛。 鉴别疾病
胃十二指肠溃疡穿孔
妇产科疾病
右侧输尿管结石
急性肠系膜淋巴结炎
右侧肺炎、胸膜炎
急性胃肠炎
急性胆囊炎
并发症
腹腔脓肿
弥漫性腹膜炎
脓毒败血症
门静脉炎
术后并发症
切口感染
大多发生在化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及合并穿孔的患者，是最常见的术后并发症。患者约在术后72小时出现切口胀痛或跳痛，体温升高，手术切口处红肿且压痛明显等。
粘连性肠梗阻
常发生于阑尾穿孔并发腹膜炎的患者，是阑尾切除术后较常见的远期并发症。 出血
常在手术后发生，患者出现腹痛、腹胀、失血性休克等症状。 阑尾残端炎
如果保留的阑尾残端＞1cm时，术后可能发生残端炎，患者症状与阑尾炎相同。 粪瘘 【02】原发性肝癌症状
原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显。出现典型的临床症状和体征时一般已属中、晚期。
典型症状
肝区疼痛
多为肝癌的首发症状，表现为持续钝痛或胀痛。疼痛部位常与肿瘤位置有关，若肿瘤位于左叶时常表现为上腹痛，有时易误诊为胃部疾患。癌结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大时可导致休克。
消化道症状
食欲减退腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，可由肿瘤压迫、腹水、胃肠道淤血及肝功能损害而引起。 恶性肿瘤的全身表现
主要有进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等。 伴癌综合征
以自发性低血糖、红细胞增多症为常见，有时还可伴有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。 常见体征
肝大：为中晚期肝癌的主要体征，最为常见。多在肋缘下被触及，呈局限性隆起，质地坚硬。
脾大：常为合并肝硬化所致。肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾大。
腹水：为草黄色或血性，多数是在肝硬化的基础上合并门静脉或肝静脉癌栓所致。肝癌浸润腹膜也是腹水的常见原因。
黄疸：多为晚期征象，以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见。
其他：肝区可出现血管杂音，肝区摩擦音提示肿瘤侵及肝包膜，肝外转移时则有转移部位相应的体征。 影像学检查
对于肝癌而言，各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
超声检查
超声检查操作简便、实时无创、移动便捷，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。一般可显示直径≥2cm的肿瘤。 CT和MRI
动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。多模态MRI检出和诊断直径≤2.0cm肝癌的能力优于动态增强CT。肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 数字减影血管造影（DSA）
DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查，更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 正电子发射计算机断层成像（PET-CT）
PET-CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。 实验室检查
血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化肿瘤后，高度提示肝癌。此外对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。 鉴别诊断
肝硬化及慢性活动性肝炎
原发性肝癌多发生在肝硬化基础上。肝硬化合并明显结节者建议行MRI检查与早期肝癌鉴别。少数活动性肝炎也可有AFP升高，但通常为一过性，且往往伴有转氨酶显著升高。
继发性肝癌
继发性肝癌也称转移性肝癌，常有其他部位原发癌肿病史，以大肠癌等消化道恶性肿瘤最常见，其次为呼吸道，泌尿生殖系，乳腺等处的癌肿。与肝细胞癌相比较，继发性肝癌AFP一般为阴性。确诊的关键在于发现肝外原发癌的证据，且病理活检支持。 肝脏良性肿瘤
AFP阴性肝癌尚需与肝血管瘤、多囊肝包虫病、脂肪瘤、肝腺瘤等肝脏良性肿瘤相鉴别，主要依赖于影像学检查。 肝脓肿
急性细菌性肝脓肿较易与肝癌鉴别，慢性肝脓肿吸收机化后有时不易与肝癌鉴别，但患者多有感染病史，必要时在超声引导下行诊断性穿刺。慢性肝脓肿经抗感染治疗多可逐渐吸收变小。 一般治疗
对于晚期肝癌病人，应给予最佳支持治疗，包括积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖水平，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。
手术治疗
肝切除术
是目前国内外普遍采用的治疗肝癌的首选方法，是肝癌病人获得长期生存的重要手段。肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此需要进行完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估。能否进行手术切除以及切除的疗效不仅与肿瘤大小及数目有关，更重要的是与肝脏功能、肝硬化分期、肿瘤部位、肿瘤界限、包膜完整程度以及有无静脉癌栓密切相关。 肝移植术
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。 【03】上消化道出血泛指食管、胃、十二指肠发生的出血性病变
消化性溃疡是最常见的出血病因
呕血和黑便是最具特征性的表现
消化内镜检查是首选的诊断方法
上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血也较为常见。此外，服用非甾体类抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板凝集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。还有一些少见的病因，诸如上消化道血管畸形、胃黏膜脱垂或套叠、胰腺肿瘤等等。
消化性溃疡：消化性溃疡的溃疡部位是造成出血的主要原因。因此，积极治疗消化性溃疡可有效预防上消化道出血。
食管胃底静脉曲张破裂：此类出血主要由肝硬化引起。
急性糜烂出血性胃炎表现为上消化道出血。
胃癌患者的癌变部分出血。
食管贲门黏膜撕裂综合征表现为急性上消化道出血。
相关检查
病史和体检
详细的采集病史和体检是诊断上消化道出血的临床基础。患者需要回答医生的如下问题：
基本情况：包括患者的年龄、职业、是否吸烟酗酒等，其中，是否有诸如消化道溃疡、大量饮酒等病史尤为重要。 发病时间：医生需要了解患者出现症状的持续时间，以便判断病情的严重程度。 自觉症状：医生会询问患者是否有呕血，呕吐物的量和颜色，是否有黑便，大便的性状，是否有头晕、乏力等，初步判断失血情况以决定是否需要进一步检查。 实验室检查
血常规：红细胞及血红蛋白在急性出血后3~4小时开始下降，血细胞比容（血细胞在全血中所占容积的百分比）也下降。 粪便隐血试验：当出血量超过5 ml时就可为阳性。 血尿素氮：出血后数小时内开始升高，24小时达高峰。 内镜检查
包括胃镜、小肠镜、胶囊内镜等，其中胃镜是诊断上消化道出血最常用和准确的方法。当怀疑患者存在出血后，要在12~24小时内进行本项检查，可提高出血病因诊断的准确性。通过该项检查，不仅可以明确病因，发现出血部位，还可以进行内镜下止血治疗。 X线钡餐检查
目前本项检查大多被胃镜代替，因此主要适用于胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查的患者。检查时需要在患者出血停止和病情稳定后数日进行。对胃镜检查出血原因未明、怀疑病变在十二指肠降段以下的有一定诊断价值。 手术探查（剖腹探查）
手术探查是一种创伤性的检查方法，当各种检查不能明确出血部位，但患者又持续性出血甚至危及生命时，必须进行手术探查，以此进一步明确病因，及时采取止血措施。 鉴别诊断
此外，服用 动物血、铁剂、铋剂时，也会导致黑便，需要注意鉴别。
急性期治疗
对于急性上消化道出血，抗休克和补充血容量是最为重要的处理措施。在迅速建立静脉通道的同时，密切监护心率、呼吸、血压等生命体征。
一般治疗
患者需要注意卧床休息，一般取平卧位，并将下肢抬高，头偏向一侧，以免呕血时血液误吸入气管造成窒息。 活动期患者要禁食并静脉补充电解质和能量。 严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量等，观察患者呕血和便血的情况，定期复查血常规和生化，必要时要进行心电监护。 药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 补充血容量可输注等渗葡萄糖、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品；在补足血容量的基础上使用多巴胺等血管活性药物改善血管功能。 上消化道出血的止血用药非常关键，有以下几种，可组合用药。 凝血酶：用于出血急症。
抑酸药：可抑制胃酸分泌，用于消化性溃疡及急性胃粘膜病变引起的出血。
垂体后叶素：用于食管胃底静脉曲张破裂出血。但高血压、冠心病、孕妇不宜使用。
生长抑素：止血效果较好，但价格较贵。
手术治疗
手术指征
出血合并穿孔，幽门梗阻及怀疑有恶变者；
短时间内出血量很大，很快出现休克症状者；
年龄＞50岁，有心肾疾病，经过积极治疗24小时后仍然出血不止者；
近期反复出现，溃疡长期不愈者。
手术方式
经颈静脉肝内门体分流术：用于食管胃底静脉曲张导致的大出血（出血量大于全身血量的30%~50%）。 胃大部切除术：常用于胃溃疡、十二指肠巨大溃疡导致的大出血。 介入治疗：常用于胃癌导致的上消化道出血。是在出血的动脉处注射栓塞剂，把局部动脉堵上从而达到止血目的。 内镜治疗
内镜下如果见到有活动性出血或暴露血管的溃疡，应及时进行止血。内镜治疗的方法有注射凝血药物、电凝（用器械使局部组织凝固坏死从而止血）、热治疗、止血夹、硬化疗法以及内镜下食管静脉曲张套扎术等。 中医治疗
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。 其他治疗
三腔二囊管球囊压迫：对药物治疗无效的食管胃底静脉曲张破裂有一定的止血作用。
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