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今天是哮喘急性发作最后一部分 低氧血症的排查 对于哮喘急性发作的患者，插管后一般不难实现充分氧合(例如FIO2≤50%)，因为主要的问题一般是患者不能维持通气所需的必要做功。不过，部分患者会因以下情况而发生低氧血症：黏液栓、肺不张、空气潴留、通气/灌注(V/Q)不匹配、肺炎或气胸等。 首先是通过床旁检查、查看胸片和/或进行床旁超声来确定低氧血症的原因。床旁检查应包括检查呼吸机，查找有无高气道峰压和高平台压以及呼吸叠加。 ●闻及哮鸣音及发现气道峰压过高(峰压与平台压之间相差超过5cmH2O)可能提示是支气管收缩或气道分泌物造成了V/Q不匹配。应确保给予足量的吸入性支气管扩张剂和全身用糖皮质激素，同时吸除分泌物。 ●增加外源性PEEP通常对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引起的低氧血症有帮助，但该策略在哮喘急性发作时必须谨慎使用，因为外源性PEEP过高(超过内源性PEEP的80%)可能造成空气潴留和通气不良。需仔细测定内源性PEEP来指导外源性PEEP的添加。 ●患者有没有肺炎或气胸。检查胸片和/或超声有无肺炎或气胸的表现，如胸片上的不对称影、深沟征、超声上未见肺滑行征。 其他非常规疗法 在极少数情况下，气流阻塞太过严重和顽固，以至于尽管采用了最大程度的标准治疗(包括深度镇静、肌松、静脉用糖皮质激素和吸入性支气管扩张剂)仍无法实现充分通气。此时给予全身麻醉或氦氧混合气可以改善通气，而体外生命支持可以作为气体交换的替代。根据目前的临床研究，尚不能推荐常规应用这些辅助治疗。 全身麻醉 通过静脉输注(如氯胺酮或吸入如异氟烷)诱导全身麻醉均能减轻支气管痉挛和气道阻力。因为全身麻醉有严重低血压的风险，这种方案不应轻易应用。在麻醉期间需要有麻醉师全程监护，而在麻醉作用撤退后支气管收缩可能复发。全身麻醉的持续时间通常为2-12小时。 氦氧混合气 氦氧混合气是氦气与氧气的混合物，密度小于空气。很少需要氦氧混合气，但与标准的氮氧混合气相比，氦氧混合气能降低气流阻力，增加雾化支气管扩张剂的递送效率，并改善氧合。然而，氦氧混合气也可引起呼吸机故障，包括潮气量与氧浓度测量失准。 体外生命支持 通过人造膜实现氧合和二氧化碳清除可能是对重度哮喘发作并发难治性呼吸性酸中毒患者有益的暂时性措施，不过目前还缺乏临床试验证据。 拔管 对于已经因哮喘重度发作引起的呼吸衰竭而插管的患者，一旦药物治疗改善了气道水肿、炎症和支气管收缩，一般可以迅速脱机。目前尚未确定急性哮喘发作患者的具体脱机及拔管标准。有一种方案是：一旦患者清醒、生命征正常、几乎没有哮鸣音、PaCO2正常、内源性PEEP(自发性PEEP)小于10cmH2O且没有神经肌肉无力的证据，就进行自主呼吸试验。 拔管后，推荐在重症监护病房再观察12-24小时。 预后 需要机械通气的重度哮喘发作患者的院内死亡率高于无需机械通气的患者(7% vs 0.2%)。即使能够存活到出院，这些患者仍有较高的死亡风险；这一超额风险才刚开始被我们所认知，并且可能比某些恶性肿瘤还要高。例如，一项研究评估了145例需要机械通气的重度哮喘发作存活者的远期结局。这些患者的1年、3年和6年死亡率分别为10%、14%和23%，大多数因为哮喘复发。密切的医学随访可能是实现长期存活的关键。 对病情严重程度的认识不足及抑郁可以造成几乎致命性哮喘发作的风险。从几乎致命的哮喘发作中存活下来的患者通常对其疾病表现出强烈的否认态度，而焦虑情绪在患者的近亲中似乎要比患者本人更为常见。我们应该理解，否认是患者应对恐惧的合理心理机制。要使这些患者相信他们能够应付自己的疾病比较困难。这需要住院机构、门诊医疗机构和护理服务机构以及社区力量等团队的协调合作。 抑郁与哮喘的死亡风险增加强烈相关，对于几乎致命的哮喘发作的存活者，若怀疑抑郁，则需要正式的评估与治疗。 哮喘就到这里，明天我们学习ARDS。 |
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