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患者女，25岁，新温州人。身体一直很健康，但怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽、痰中带血丝、容易疲劳等症状，特别是每到傍晚时分，即出现低热。经某医院检查发现抗酸菌阳性，确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月，加上之前有过2次流产的经历，因此家人都非常希望能保住孩子，所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗1个多月后，低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急，求治于中医。 初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月，身体消瘦，面色白，颊红。脉象浮数，舌苔薄白。平时即使在炎热的夏天也怕风，觉得肢凉。另有身热心烦，夜间盗汗，干咳少痰，黏痰难以咯出，痰中偶尔带有血丝，胸膺不适；容易感冒，食欲不振，口苦干呕，大便稍结，一天1次，小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满，心下压痛明显。体温37.6℃。 基于以上症状，柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，考虑先投柴胡桂枝汤治疗。 柴胡15g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，大枣5枚，干姜5g，桂枝10g，白芍10g，甘草5g。 5剂，每日1剂。 要求她继续服用抗痨西药，注意休息，加强营养，放松心情。 服药1周后，以上诸症都有明显好转，恶风身热大为减少，食欲也增加了。但体温37.5℃，腹证依然。根据以上症状，改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。 柴胡10g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，大枣5枚，干姜5g，瓜蒌皮10g，黄连3g，甘草5g。 7剂，每日1剂。 又服药1周后，患者咳出大量的黄色黏痰，胸部窒塞感减轻。持续服该方1个月左右，体温恢复正常，咳嗽、痰中带血的症状消失了，身体状况好转，产前检查正常，腹证已经不明显。 半年后，患者足月顺产一男婴，母子平安。患者X线拍片检查，肺部结核病灶已钙化；婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查以后，排除了肺结核。 临证心悟 以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血，后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性，证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备，故先投柴胡桂枝汤，转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色黏痰，胸部窒塞感减轻。守方一个月，体温正常，咳嗽、咯血消失，身体状况好转。 谭次仲编《肺病自疗法》推重“小建中汤”为治肺痨之第一方；萧屏所编《肺病自疗》，亦云“小建中汤”治痨病极妙；沈仲圭氏于其所著《中国经验处方集》中谈及肺结核治法，谓以甘寒养阴为治痨病常法，至因病情变化，舍甘寒而投辛温，要为例外权法，借以矫正谭、萧之说是矣。惜未能将例外权法之“小建中汤”方证加以说明，系属一种阳虚证，在多种虚劳病中占极少数，如果有此证，自以用之为宜。 武简侯：曾忆及我邑徐克明君语我云，幼年罹虚劳病，咳嗽，腰痛，盗汗，医不能疗。往刘星伯先生处（时刘在上海商务印书馆编书）开“小建中汤”一方，服数剂后即愈，是“小建中汤”诚为治疗阴虚者虚劳妙剂。宜其为谭、萧二氏所称道，若不详辨其真实症状，而错用于阴虚证之虚劳，则危险甚大。徐灵胎氏云，此方治阴寒阳衰之虚劳，正与阴虚火旺之病相反，庸医误用，害人甚多。求真氏云，余往年用黄芪及建中剂于肺结核而招失败，我则以为若遭遇阳虚证之病者，以甘寒养阴常法治之，其招致失败亦无不同，医者屏去主观论治可也。 以上说法都是把方证相对应和辨病论治两种不同的概念相混肴，先认定肺痨阴虚是常规，然后讲什么阴寒阳衰之虚痨是例外等。对中医来说，离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的，中医是个体医学，一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子，医者在还没有看到病人之前，哪里来什么阴虚阳虚？如果让成见横存在心头的话，必然会造成概念先行，造成误导。 此案例诊治有两点体会： 1.肺结核病，古称肺痨，从病因病机分型，不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型。对照此案例，简直是天壤之别。由此可见，以病为目标的理法方药还有很大的发展空间。此外，以方证相对应为核心的经方医学，诊治时目标明确，疗效可靠，可以重复。 2.已经用抗痨药的病人不要随便停药，中西药联合使用对于肺结核病更为安全有效。 |
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