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*仅供医学专业人士阅读参考 撰文丨陈伟 丘疹鳞屑性环状皮肤病是一大类病因不同的疾病。这类疾病主要的皮损表现为环状或圆形的红斑、斑块，其上有鳞屑附着。 这类皮肤病十分常见，也是皮肤科门诊就诊患者中患病率较高的一类疾病。虽然常见，但彼此之间的诊断及鉴别却也十分复杂，有时候很难“一眼识别”。 下面给出几个图，我们来“小试牛刀”。
图1. 躯干散在丘疹性红斑、丘疹（图源：UpToDate） 上图您考虑什么？ A. 银屑病 B. 玫瑰糠疹 C. 湿疹 D. 梅毒
图2. 背部环状红斑、鳞屑附着（图源：UpToDate） 类似的背部皮疹，您考虑什么？ A. 玫瑰糠疹 B. 银屑病 C. 亚急性皮肤红斑狼疮 D. 梅毒 怎么样，两道题您都做对了吗？长按识别下方二维码或点击文末阅读原文即可查看答案~ 不难发现，“丘疹鳞屑性环状皮肤病”最大的特点就是“似是而非”，这类疾病光凭临床图片很难直接确诊，往往需要症状、体征、病史以及检查结果相结合，最终才能得到比较一个准确的诊断。 翻开各大皮肤病专著，“丘疹鳞屑性环状皮肤病”基本都用了较大篇幅进行阐述，今天我们通过几种常见的“丘疹鳞屑性环状皮肤病”，来聊聊这类疾病的特点及相互之间的鉴别点。 1. 银屑病 银屑病尤其是寻常型银屑病，应该是最经典的“丘疹鳞屑性环状皮肤病”了，也是相对来说比较容易诊断的一种丘疹鳞屑性环状皮肤病。 临床特点就是反复发作的红斑、斑块，上覆银白色鳞屑，有经典的“蜡滴现象、薄膜现象、点状出血”三联征（图3c，d）。   图3. 典型寻常型银屑病皮损（c，d中的厚斑块上可见银白色鳞屑） 需注意的是，在一些银屑病患者中，如若使用了药物治疗，皮损中央则可消退，而形成环状（图3a）。 典型银屑病的病理改变是角化不全，以及角质层中性粒细胞的聚集（Munro微脓肿），表皮脚凸起延伸呈“指头状”插入真皮层，真皮毛细血管扩张明显，血管周围淋巴细胞浸润（图4）。
图4. 寻常型银屑病的病理表现（引自参考文献） 2. 玫瑰糠疹 玫瑰糠疹是另一类常见的丘疹鳞屑性皮肤病。与银屑病不同的是，该病常急性起病，病程具有自限性，虽以红斑、鳞屑为特征，但其鳞屑有一定的特点，即红斑上的“领圈状”脱屑（图4）。
图4. 玫瑰糠疹临床表现（图源参考文献） 玫瑰糠疹的另一特点为“母斑”，即最初发生的红斑，多位于躯干，在全身皮疹中几乎“个头最大”，在母斑出现后，躯干各处可逐渐出现散发的形态类似“母斑”的皮疹，但“个头较小”。图1右下角最大的即为“母斑”。 玫瑰糠疹的病理检查则不具特异性，大多患者表现为“界面皮炎”：表皮可有海绵水肿，散在或灶性区域的基底细胞液化变性，真皮血管周围淋巴细胞浸润。 3. 二期梅毒 说到玫瑰糠疹，与它“最像”的当属二期梅毒疹。典型的皮疹为弥漫性对称斑疹或丘疹，累及整个躯体和四肢（图5），掌跖部位铜红色的皮疹具有一定的诊断特异性（图6）。
图5. 二期梅毒疹（引自参考文献）
图6. 二期梅毒疹，掌跖部位铜红色斑丘疹（引自参考文献） 别忘了，二期梅毒疹是皮肤科的模仿大师，它还可以表现为结节、斑块等皮疹。 二期梅毒疹的诊断金标准仍然是梅毒血清学检查。因此在诊断丘疹鳞屑性皮肤病时，梅毒血清学检查尤为重要。 4. 亚急性皮肤型红斑狼疮 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）起初表现为小的、略带鳞屑的红色丘疹，随后可发展为银屑病样斑块（丘疹鳞屑性SCLE）或环形红斑/斑块（环形红斑型SCLE）（图2）。 最常受累的部位为曝光部位，包括肩颈部、前臂和躯干。SCLE相较于银屑病、玫瑰糠疹等病而言，皮损颜色更深，红得更为“彻底”。 该病的诊断较为复杂，需结合临床、免疫学检查及病理学检查等手段加以明确。SCLE的组织病理学可见到毛囊角栓和角化过度，血管及皮肤附属器周围有淋巴细胞浸润，可有基底细胞液化变性和真皮内黏蛋白沉积（图7）。
图7. SCLE的组织病理学，可见基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润及黏蛋白沉积（HE×400）（图源：UpToDate） 5. 蕈样肉芽肿（MF） 蕈样肉芽肿（MF）是一种发生在皮肤上的成熟T细胞非霍奇金淋巴瘤，临床表现千奇百怪，也是一个模仿大师，包括斑片、斑块、肿块、泛发性红皮病、脱发或者弥漫丘疹。体表任何部位（甚至是手掌和足底）都可能受累。当然，MF也可以表现为鳞屑性环状红斑（图8）。
图8. MF的临床表现（图源：UpToDate） MF的病理表现较为复杂，不同分期的病例组织病理学也不同。这里简要提出几点具有MF指向性的病理学诊断依据： ● Pautrier's微脓肿； ● 有晕轮的淋巴细胞； ● 淋巴细胞亲表皮性； ● 亲表皮的淋巴细胞体积比真皮内淋巴细胞大； ● 淋巴细胞在基底层内呈线性排列。 值得注意的是，在以上所有的疾病中，MF的诊断最为困难。从发病到确诊往往需要很长的时间，或者行多次皮肤组织活检才能最终确诊。 总结 “丘疹鳞屑性环状皮肤病”是一大类皮肤病，这类皮肤病繁多，易误诊。本文主要选择了5种较为常见的丘疹鳞屑性环状皮肤病进行描述，现对这5种疾病的鉴别点做总结如下表。 当然，想要掌握这一大类疾病，更多的还需要在日常工作中注意归纳及总结。 表1. 常见丘疹鳞屑性环状皮肤病的临床和病理
[1]Adam O Goldstein, et al. Pityriasis-rosea. https://www./contents/pityriasis-rosea. UpToDate. Jan 15, 2020. [2]Joseph F Merola, et al. Overview of cutaneous lupus erythematosus. https://www./contents/overview-of-cutaneous-lupus-erythematosus. UpToDate. Sep 19, 2019. [3]Aslan Kayıran Melek, et al. Papulosquamous annular diseases. Clin Dermatol. 2022. Online ahead of print. https://linkinghub./retrieve/pii/S0738-081X(21)00265-0. [4]Charles B Hicks, et al. Syphilis: epidemiology, pathophysiology and clinical manifestations in patients without HIV. https://www./contents/syphilis-epidemiology-pathophysiology-and-clinical-manifestations-in-patients-without-hiv. UpToDate. Nov 05, 2020. [5]Richard T Hoppe, et al. Clinical manifestations pathologic features and diagnosis of mycosis fungoides. https://www./contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-mycosis-fungoides. UpToDate. Aug 30, 2021. |
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