 攒经验，当高手！ 神经系统检查可谓是查体基本功中的无上心法——通过观察神经系统反应，判断是否存在病变并定位病变，往往有四两拨千斤的诊断效果。换言之，掌握神经系统查体技巧，对提升临床医生诊疗能力十分必要。以意识障碍为例，神经查体里有哪些坑需要避开呢？ 原则上，神经系统查体的对象应该包括高级神经精神活动、12对颅神经、运动系统、感觉系统、反射、自主神经功能等方面的探查。然而在实际工作中，不同医师的检查内容、检查顺序往往需结合患者病史，根据具体情况有重点开展。如针对头痛患者、病情危重/不稳定的患者、昏迷/烦躁不安/不合作的患者，应简单、扼要查体，初步筛查重要体征，补充病史遗漏，并验证重要的诊断线索。 表1.神经系统查体内容
可以说，在开展神经系统查体之前，医生应该充分评估并“预检”，而不是对每个患者均进行所有检查。根据筛查结果，再开展深入的体格检查。查体顺序上，可按照不同系统依次进行、部位逐步进行，但均应按照神经系统常规检查内容的顺序，并进行系统记录，如从头部及脑神经开始，其次为颈部、上肢、胸腹、下肢及背部，最后观察步态，以此减少患者的翻动、着凉和疲惫，而检查结果按精神状态、脑神运动系统、感觉系统、反射系统等项记录。 表2.快速神经系统检查的主要内容和检查步骤
此外，神经系统检查应耐心、细致、系统、全面，总结适合记忆的检查顺序，做到不漏项：检查前必须使患者了解检查的目的和检查用具，获取患者的信任和配合；检查时应以正常人或患者的正常部分为对照，检查要客观；除特殊目的外，应避免暗示；注意患者是否疲倦，防止因疲倦影响检查结果。其中，闭目难立征、快速轮替试验以及不自主运动是常见的易漏内容。 意识障碍以患者的觉醒改变（嗜睡、昏睡、昏迷）、意识状态改变（意识模糊、谵妄）以及意识范围改变（朦胧状态、漫游性自动症）为主要判断依据，此外还存在特殊的意识障碍类型，包括最低意识状态、去大脑皮质状态（去皮质强直）、植物状态等，因此意识障碍的分级十分必要。 那么意识障碍的分级如何鉴别？有哪些鉴别特征呢？想了解更多内容，赶紧扫描下方二维码或点击文末链接，即可直接试看《神经查体必备——操作诊断全覆盖》课程，获取正确答案！ 此外，特殊类型中，去皮质强直和去大脑强直可互相转化，有的昏迷患者可以表现为肢体屈曲反应，常见于较去脑强直轻的状态或去脑强直的晚期。如昏迷患者四肢迟缓，一切运动反应消失，则表示病变已损及脑桥以下，属濒死阶段。
图1.去皮质强直和去大脑强直鉴别要点 意识模糊和谵妄状态也需仔细鉴别，意识模糊并不如谵妄生动丰富，并且起病不如谵妄状态急骤，通常定向力障碍表现不严重。其突出表现是淡漠和嗜睡，对时间的定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己的辨认无困难。可出现注意力缺陷，知觉和思维可发生错误。可见生理性震额加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常。 实践中，轻度意识障碍不少见，可见于老年性缺血性卒中、肝肾功能张爱引起的代谢性脑病、多系统感染和发热的基础上加上精神创伤、刚做过手术的高龄患者、用药过量和营养缺乏等。而谵妄状态除了意识水平降低、定向障碍以外，可见精神运动性兴奋，有幻视等幻觉或错觉，同时一般定向力、自知力障碍，常见于高热、中毒等。 此外，无动性缄默是一种特殊的意识障碍类型，表现为不说话、无自发活动、激励下亦无自发活动，可睁眼注视周围，对疼痛刺激无反应或仅有局部反应，大小便失禁，存在睡眠-觉醒周期。此类意识障碍可由多种病因引起，如亚急性交通性脑积水、第三脑室后部及导水管肿瘤、双侧额叶病变累及扣带皮质（双侧大脑前动脉血栓）、双侧脑干上行网状结构及丘脑正中核群的局限性病变等，而这些病因均可造成接受内外环境信息的动力性网状激活系统受损。
图2.不同意识状态的分类 神经系统检查需要标准化流程方能收集可靠信息，而熟练掌握检查技巧，对临床诊疗质量提升有极大意义。 医生应该熟练进行各项检查,才能准确判断病变部位，在医学界医生站推出的医学界精品课《神经查体必备——操作诊断全覆盖》中，有更多免费干货等待解锁，快来扫描下方二维码或点击文末原文链接，直接免费试看课程，跟着各路大咖进阶高手吧！   |
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