【原】基本生命支持

基本生命支持( BLS)又称初期复苏或心肺复苏，是心搏骤停后挽救病人生命的基本急救措施。胸外心脏按压和人工呼吸(包括呼吸道的管理)是BLS的主要措施。成年病人BLS的主要内容包括:

(一)尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统(EMSS)对心搏骤停的早期识别十分重要,但也很困难。一旦犹豫不定,就有可能失去宝贵的抢救时间。因此，为了避免在判断过程中花费过多时间，在2010年AHA复苏指南(2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardi-ovascular Care)中不再强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件,也将“看、听、感"作为判断是否有呼吸存在的方法从传统的复苏指南中删除。对于非专业人员来说，如果发现有人突然神志消失或晕厥,可轻拍其肩部并大声呼叫,如无反应(无回答、无活动),没有呼吸或有不正常呼吸(如喘息),就应立即判断已发生心搏骤停,立即呼叫急救中心。启动EMSs,以争取时间获得专业人员的救助和得到电除颤器。即使是专业救治人员在10秒钟内还不能判断是否有脉搏.也应该立即开始CPR。如果有两人或两人以上在急救现场,一人立即开始进行胸外心脏按压，另一人打电话启动EMSs.

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(二)尽早开始CPR  CPR是复苏的关键,在启动EMSs的同时立即开始CPR。胸外心脏按压是CPR的重要措施.因为在CPR期间的组织灌注主要依赖心脏按压。因此,2010年AHA复苏指南将成人CPR的顺序由A-B-C改为C-A-B,即在现场复苏时,首先进行胸外心脏按压30次，随后再开放呼吸道并进行人工呼吸。实际上,在心搏骤停的最初时段仍有氧存留在病人肺内和血液中，及早开始胸外心脏按压可尽早建立血液循环,将氧带到大脑和心脏。

1.心脏按压  心搏骤停(cardiaearrest)是指心脏突然丧失其排血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态。由心脏的功能状态来看,心搏骤停包括:心室纤颤( ventricular fi-brillation, VF),无脉性室性心动过速( pulseless ventricular tachycardia, PVT),无脉性心电活动( pulseless eletrie activity , PEA)和心搏停止( asystole)。PEA 包括:心肌电-机械分离( electr-me-chanical dssociation, EMD)、室性自搏心律、室性逸搏心律等。但不管什么原因引起的心搏骤停，都表现为全身有效血液循环停止.组织细胞立即失去血液灌流,导致缺血缺氧。因此，在BIS阶段的处理程序和方法基本相同。心脏按压亦称心脏按摩,是间接或直接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能,并能诱发心脏自律搏动恢复的措施。

(1)胸外心脏按压( extemal chest compression) :在胸壁外施压对心脏间接按压的方法,称为胸外心脏按压或闭式心脏按压。传统概念认为,胸外心脏按压之所以能使心脏排血,是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环，即心泵机制。研究认为,胸外心脏按压时,胸腔内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管,驱使血液流动;按压解除时胸腔内压下降，静脉血回流到心脏，称为胸泵机制。但无论其机制如何，只要正确操作，即能建立暂时的人工循环,动脉血压可达80~100mmHg,足以防止脑细胞的不可逆损害。

施行胸外心脏按压时,病人必须平卧,背部垫一木板或平卧于地板上,术者立于或跪于病人一侧。按压部位在胸骨下1/2处或剑突以上4~5cm处。将一手掌根部置于按压点,另一手掌根部覆于前掌之上,手指向上方跷起,两臂伸直,凭自身重力通过双臂和双手掌,垂直向胸骨加压。胸外心脏按压应有力而迅速,每次按压后应使胸廓完全恢复原位，否则可导致胸内压升高,冠状动脉和脑的灌注减少(图7-1)。根据2010年AHA复苏指南,高质量的复苏措施包括:胸外按压频率至少100次/分;按压深度至少为胸部前后径的1/3或至少5cm,大多数婴儿约为4cm,儿童约为5cm;每次按压后胸部充分回弹;维持胸外按压的连续性,尽量避免或减少因人工呼吸或电除颤而使心脏按压中断。在心脏按压过程中，容易发生疲劳而影响心脏按压的频率和深度。因此,如果有两人以上进行心脏按压时,建议每2分钟(或5个按压呼吸周期)就交换一次。交换时一人在病人一旁按压,另一人在对侧做替换准备,当对方手掌一离开胸壁,另一方立即取代进行心脏按压。心脏按压与人工呼吸比为30:2,直到人工气道的建立。人工气道建立后;可每6-8秒进行一次人工呼吸或8~ 10次/分，而不中断心脏按压。

  心脏按压有效时可以触及大动脉的搏动,但只有当心肌，尤其是心肌起搏系统得到足够血液灌注,才可能恢复自主循环。监测呼气末CO2分压(PerCO2)用于判断CPR的效果更为可靠，PerCO2升高表明心排出量增加.肺和组织的灌注改善。动物研究表明，在CPR期间心肌血流量达到15~20m/(min.100g),主动脉舒张压达到40mmHg,冠状动脉灌注压达到15 ~ 25mmHg时,一般都能恢复自主循环。

(2)开胸心脏按压( open chest compression) ;切开胸壁直接挤压心脏者.称开胸心脏按压或胸内心脏按压。胸外心脏按压虽然可使主动脉压升高,但右房压、右室压及颅内压也升高.因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善,脑灌注压和脑血流量的改善也有限。而开胸心脏按压对中心静脉压和颅内压的影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量.有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。但开胸心脏按压对技术条件的要求较高,且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。对于胸廓畸形胸外伤、多发肋骨骨折心脏压塞等病人。应首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者,只要具备开胸条件.应采用开胸心脏按压，在手术室内应在胸外按压的同时，积极准备开胸心脏按压。

2.人工呼吸  在CPR期间人工呼吸与心脏按压同样重要,尤其是因窒息导致心搏骤停者，如儿童、溺水者,已存在低氧血症。先心脏按压30次再进行人工呼吸2次。

(1)呼吸道管理:保持呼吸道通畅是进行人工呼吸( arificial respiration) 的先决条件。昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻,其中最常见原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。因此,在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物。解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻,最简单有效的方法是头后仰法(图7-2);但对于有颈椎或脊髓损伤者,应采用托下颌法;有条件时可放置口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道或气管内插管等,以维持呼吸道通畅(见本书第六章图6-2)。

(2)徒手人工呼吸:以口对口(鼻)人工呼吸最适于现场复苏。施行口对口人工呼吸时,应先保持呼吸道通畅。操作者一手保持病人头部后仰,并将其鼻孔捏闭,另一手置于病人颈部后方并向上抬起。深吸一口气并对准病人口部用力吹人;每次吹毕即将口移开,此时病人凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气。进行人工呼吸时,每次送气时间应大于1秒，以免气道压过高;潮气量以可见胸廓起伏即可,约500 ~ 600ml(6 ~ 7ml/kg) ,尽量避免过度通气;不能因人工呼吸而中断心脏按压。

(3)简易人工呼吸器和机械通气:凡便于携往现场施行人工呼吸的呼吸器,都属简易呼吸器。面罩一呼吸囊人工呼吸器是由面罩、呼吸活瓣和呼吸囊所组成。使用时将面罩扣于病人口鼻部,挤压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。松开呼吸囊时，气体被动呼出，并经活瓣排到大气。人工气道建立后,也可将其与人工气道相连接进行人工呼吸。呼吸囊远端还可与氧气源连接,提高吸入氧浓度。利用机械装置(呼吸机)辅助或取代病人的自主呼吸,称机械通气、进行机械通气必须有人工气道，主要用于医院内.ICU或手术室等固定医疗场所。

(三)尽早电除颤  电除颤(dfirlltion)是以一定能量的电流冲击心脏使室颤终止的方法,以直流电除颤法最为广泛应用。目前市售的除颤器多为双相性除颤器,除颤时所需的能量较低(≤200J),除颤成功率也较高.但无改善出院率的证据。在心搏骤停中心室纤颤的发生率最高，在医院外发生心搏骤停者.85%以上的病人开始都有室性心动过速,很快转为室颤.而电除颤是目前治疗室颤和无脉室速的最有效方法。对于室颤者,如果除颤延迟,除颤的成功率明显降低.室颤后4分钟内,CPR 8分钟内除颤可使其预后明显改善。因此.施行电除颤的速度是复苏成功的关键.尽早启动EMSs的目的之一.也是为了尽早得到自动除颤器(AED)以便施行电除颤。胸外除颤时将--电极板放在靠近胸骨右缘的第2肋间.另一电极板置于左胸壁心尖部。

电极下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁.以免局部烧伤和降低除颤效果。首次胸外除颤电能≤200J(焦耳)第二次可增至200~300,第三次可增至360J。小儿开始的能量一般为2J/kg,再次除颤至少为4J/kg.最大不超过10J/kg。开胸后将电极板直接放在心室壁上进行电击称为胸内除颤.胸内除颤的能量，成人从10J开始,一般不超过40J;小儿从5J开始,一般不超过20J。除颤后应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。室上性或室性心动过速也可行电转复治疗，但所需要的电能较低。治疗成人心房纤颐所需能量为120~200J,心房扑动为50~100J。治疔儿童室上性心动过速所需能量为0.5~1J/kg.最大不超过2J/kg。