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导读：对药物的把握不仅仅是剂量的大小，比这更重要的是药物之间的配伍。如果配伍合适，小剂量也能发挥大作用；我们处方的目的是驱邪，同时不忘扶正，这是中医临证的精髓，也是中医疗效能超过西医的关键。西医更多关注的是药物本身的问题，不会借力打力，在武学中这应该是两种不同的境界。 刘某，女，32岁。2010年10月31日初诊。 咳嗽、气短2周，呈阵发性。痰不多，咽痒不利。纳可，便调，口干不喜饮，胸闷，无汗，畏寒。舌暗、苔薄白、脉细弦缓。 处方：生麻黄3g、桂枝3g、干姜3g、细辛3g、五味子9g、姜半夏9g、生白芍12g、全瓜蒌15g、生甘草3g，3剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。 2010年11月4日二诊。症减，耳窍欠清利。舌暗红、苔白、脉细弦缓。 处方：生麻黄1包、白果1包、姜半夏1包、桑白皮1包、炒苏子1包、黄芩1包、炒杏仁1包、蝉衣1包、全瓜蒌1包、生甘草1包，5剂。 水冲服，日1剂，早晚饭后温服。 药后无不适，停药。 问：通过患者的主诉，首诊如何辨证论治？ 答：咳嗽、气短呈阵发性，嗓子痒，胸口有点闷，有点怕冷，不出汗。这些线索提示我们这个证属风寒袭肺，肺失宣降。治疗上选用温肺散寒的小青龙汤加全瓜蒌。全瓜蒌在这里有宽胸散结的作用，主要针对胸闷。 问：小青龙汤首诊得效后，为何在二诊时要换方？ 答：首诊和二诊相比，舌脉都差不多，但二诊时她补充了一个症状“耳朵不利索”。 一听到患者说耳朵不利索，就会考虑引起耳朵不利索的原因是什么，耳朵这里会不会有了郁热？所以，这时候从治疗的战略角度来看，此时继续进攻不如退回来缓一缓，于是就退到了定喘汤上。 问：为什么这么说？ 答：因为耳窍属于肝胆经的领地。药物的温热之性特别容易引起肝胆的热。肝胆的经脉和脏腑都喜欢温热药和温补药。以前看书的时候发现很多医家说：吃补脾药和补肾药容易引起肝胆的热。 这个问题该怎么办呢？ 李东垣说加白芍，张锡纯也说加白芍。这叫土中泻木。 因此给患者开补药方子的时候，如果患者的舌苔不腻，经常会在方子里加白芍。有了白芍在这里清热，能让这些药连续吃两个月不上火。这个火多生于肝胆。 还有一种情况，吃了温补药以后，火容易走到肺上。因为本身“肺为娇脏”，易寒易热。此时为了避免这个火走到肺上，常在处方里加点贝母、黄芩甚至阿胶，阿胶有清肺热的作用。这样做在一定程度上可以避免出现肺热的情况。 尽管首诊处方中的小青龙汤里面已经有了白芍，但是在复诊的时候患者的耳朵还是出现了不舒服的感觉，此时我们一定要注意。 这时候用药不可以贪功冒进，退回来，缓一缓。于是就退到定喘汤上了。定喘汤的使用前提就是在辨证中没查明显的外寒里热的症状。也就是说，定喘汤的偏性相对平和一些，并且它还有退舌苔的作用。 1、关于小青龙汤 老师笔下小青龙汤的剂量和《伤寒论》中不一样，用于临床仍有屡试不爽之效。那么我们一起来看一下，在老师的思维体系里，如何使用小青龙汤。 在老师的处方里，小青龙汤中麻黄、桂枝、干姜、细辛这几味药一般都是3g左右，量不会很大。而在《伤寒论》中除了五味子和半夏是半升以外，其他的药都是等量的。 《伤寒论》第40条说小青龙汤治心下有水气。 后世医家一般认为小青龙汤治寒饮在肺。条文中说的心下应该指的是胃，因此小青龙汤中干姜为必用，并且这里的干姜不可以被生姜所取代。 很多医生（比如清代的陈修园）说小青龙汤中最核心的药是：姜辛味。小青龙汤是治咳嗽的常用方，甚至有人说是专方。 清代医家黄元御在《四圣心源》中的咳嗽根原篇出了一方，名为姜苓五味细辛汤。其组成为：茯苓三钱、甘草二钱、半夏三钱、干姜三钱、细辛三钱、五味子一钱。并言，咳嗽根原缘于土湿胃逆。 这位有个性的医生，论咳嗽根原时只出一方，里面有姜辛味，有茯苓、半夏。从不同的角度来理解，黄元御先生此处似有纠偏之意。包括《伤寒论》中小青龙汤条文中说到的心下，其实也是一种纠偏。 肺主气司呼吸，把咳嗽和肺联系起来理所当然。但是经典告诉我们，咳嗽与肺有关，但是咳嗽不止于肺。五脏六腑只要影响到肺气的宣降，都会令人咳。 肺经的循行是先入胃，再上肺。所以寒痰引起的肺寒也可以理为为是肺、胃的寒。因此，治疗肺寒总不离干姜。 如果小青龙汤治表寒里饮，则与《伤寒论》中所论相同，外有表寒，心下复有水气，那么麻黄、桂枝量应当大一些。 如果没有表证，则麻黄、桂枝、干姜、细辛的量都不必过大，因为除外表证，它们在这里主要起到的是温通、温散的作田，并且这种温通、温散的作用很难用其他药来取代。 临床上，很多咳嗽患者在就诊时表证多不明显，故老师用小青龙汤时多取麻、桂、姜、辛的温散之性，此时用小剂量更为切证。 2、关于用药的剂量 很多患者看到老师处方中用那么多3g剂量的药物，多会疑惑地问：这么小的剂量能治病么？ 不光是患者理解不了，有时候医生也很难理解。清代医家叶天士属临床擅用小剂量者，同时代的医家徐灵胎就因其剂量太小而批评道“此老至死不渝，用药如儿戏”。 不理解叶天士只能说明徐灵胎的境界不够，叶天士这样用药自然有他的道理。自清代以后，有那么多医家来研究叶天士的学问，将其称之为“叶学”，何绍奇先生就曾说过“叶学鳞爪，淡以通阳”，足见后世医家对于“叶学”的认可。 对剂量的态度，老师始终觉得能小就不要大。这样做并不是因为胆子小，只因中医博大精深。很多问题在我们没有足够了解的时候，尽量不要去随意地改变剂量。况且中医的疗效也不是靠增加剂量就可以取得的。 无论我们出于什么样的目的，如果能用小剂量解决的问题何必用大剂量？ 麻黄、附子、细辛三味药凑到一起能治阳虚外感；柴胡、黄芩、甘草组合起来可以解决发烧。虽然药味不多，力量不大，但用错也能坏事。 所以，对药物的把握不仅仅是剂量的大小，比这更重要的是药物之间的配伍。如果配伍合适，小剂量也能发挥大作用；如果配伍不合适，药物之间就会互相牵制，影响疗效。 因此，我们在处方时，首先要相信这张方子，相信这样用药是可行的。如果这样用下来．在辨证无误的前提下疗效仍不明显，这时候再去考虑加大剂量。 我们处方的目的是驱邪，在驱邪的同时不忘扶正，这是中医临证的精髓，也是中医疗效能超过西医的关键。 西医更多关注的是药物本身的问题，不会借力打力，在武学中这应该是两种不同的境界。 丁甘仁先生说：“轻剂可去实，常被好用重剂者不屑。”好用重剂者，其目的在于对抗病邪；好用轻剂者，取的是借力打力，通过药气引导体内的正气与邪气争斗。如《内经》说“轻可去实”。  |
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