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慢性疼痛(chroniepain)是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。
慢性疼痛诊治范围 慢性疼痛诊治主要有: ①头痛:偏头痛、紧张性头痛; ②颈肩痛和腰腿痛:颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症.腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损; ③四肢慢性损伤性疾病;滑囊炎、狭窄性腱鞘炎(如弹响指).腱鞘囊肿.肱骨外上髁炎(网球肘); ④神经痛:三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、糖尿病神经痛酒精成瘾性神经痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛; ⑤周園血管疾病:血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征; ⑥癌症疼痛、癌症治疗相关痛(主要为:手术相关痛、治疗操作相关痛如骨穿和抗肿瘤治疗相关痛) ; ⑦艾滋病疼痛:由于感觉神经病变和Karposi肉瘤病变引发疼痛。常见有头痛、口咽痛.腹痛、胸痛,关节痛、肌肉痛和皮肤痛; ⑧心理性疼痛。 常用治疗方法 (一)药物治疗 是最基本、最常用的疼痛治疗方法。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采取定时定量用药。如待疼痛发作时才使用药物,往往需要较大剂量且疗效维持时间较短。 1.解热消炎镇痛药 常用的有阿司匹林,对乙酰氨基酚、保泰松、羟布宗(羟保泰松)、吲哚美辛、茶普生、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。该类药物通过抑制体内前列腺素的生物合成,降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏作用，并且降低前列腺素本身的致痛作用。该类药物对头痛牙痛、神经痛.肌肉痛或关节痛的效果较好,对创伤性剧痛和内脏痛无效。该类药物(对乙酰氨基酚除外)还有较强的消炎和抗风湿作用。 2.麻醉性镇痛药 该类药物具有成瘾性,仅用 于急性剧痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡.哌替啶、芬太尼.美沙酮可待因和喷他佐辛等. 3.催眠镇静药以苯二氮卓类最常用,如地西泮硝西泮,艾司唑仑,眯达唑仑等,也用巴比妥类药物。此类药物反复使用，可引起药物依赖性和耐药性。 4.抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平是治疗三叉神经痛有效药物。 5.抗抑郁药对长期疼痛病人伴有精神忧郁,情绪低落,言语减少，行动迟缓等症状者.需合用抗抑郁药。常用药有丙米嗪、阿米替林.多塞平(多虑平)和马普替林等。对于癌症诱发的持续性病理神经痛.对阿片类药物耐药者或者对阿片类药物治疗效果不佳者,合用抗抑郁药物往往可获得较好镇痛效果 (二)神经阻滞 是治疗慢性疼痛的主要手段。一般选用长效局麻药.对癌症疼痛、顽固性头痛(如三叉神经痛)可以采用无水乙醇或5% - 10%苯酚.以达到长期止痛目的许多疾病的疼痛与交感神经有关,可通过交感神经阻滞进行治疗.例如用交感神经阻滞治疗急性期带状疱疹,不但可解除疼痛。使皮疹迅速消退,而且还可降低后遗神经痛的发生率。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。 1.星状神经节阻滞( stellate ganglionblock)星状神经节由下颈交感神经节和第:1胸交感神经节融合而成,位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。 阻滞时于病人肩下垫一薄枕,取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧,使附着于胸锁乳突肌后鞘的颈内动脉和静脉被一起推向外侧。 用3.5-4cm长的7号针,在环状软骨外侧垂直进针.触及第6颈椎横突.将针后退0.3~0.5cm,回抽无血,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素)10ml(图8-1),注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高即示阻滞有效。适用于偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎.带状疱疹等。
并发症: ①局麻药的毒性反应; ②药物意外注入椎管内,引起血压下降,呼吸停止; ③气胸; ④膈神经麻痹; ⑤喉返神经麻痹。 2.腰交感神经阻滞( lumbar sympathetic ganglion block)腰 交感神经节位于腰椎椎体的前侧面,左右有4-5对神经节，支配下肢,其中L2交感神经节尤为重要。侧卧位操作时,阻滞侧在上,而俯卧位时在下腹部垫-枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘(局部麻醉),取22G10cm长的穿刺针,经皮丘垂直进针直至针尖触及L,横突,测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜,再刺入而触及椎体。然后调整针的方向,沿椎体旁滑过再进人1 ~2cm,抵达椎体前外侧缘,深度离横突不超过4cm,回抽无血无脑脊液,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素)10ml .即可阻滞L2交感神经节(图8-2)。阻滞后下肢温度升高,血管扩张。
并发症: ①药液意外注入蛛网膜下隙; ②局麻药毒性反应; ③损伤引起局部血肿。 (三)椎管内注药 1. 蛛网膜下隙注药 用无水乙醇或5% ~ 10%酚甘油注入以治疗晚期癌痛。 2.硬脊膜外间隙注药(1)糖皮质激素:主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症，,可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症,或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症,从而缓解症状。 ①颈椎病:选C6_7或C,7- T1间隙穿刺，成功后注入泼尼松龙1. 5ml(37.5mg)、地塞米松1ml(5mg) ,再加0.5% ~ 1%利多卡因4-5ml。 ②腰椎间盘突出症:一般选椎间盘突出的上或下一个间隙进行穿刺,成功后注入泼尼松龙2ml(50mg)、地塞米松1ml(5mg)及2%利多卡因4ml的混合药液。一般每周注射一次,3-4次为一疗程。根据病情可间隔1~2个月后再治疗一个疗程。除常用泼尼松龙混悬液外,也可用氟美松棕榈酸酯、甲泼尼龙醋酸酯、醋酸曲安奈德等。 (2)阿片类药物:常用吗啡。因其成瘾问题，多限于癌症疼痛治疗。 (3)局麻药:可单独使用,但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。 (四)痛点注射主要用于慢性疼痛疾病,如腱鞘炎.肩周炎、肱骨外上髁炎.紧张性头痛及腰肌劳损等。可在局部固定压痛点注药,每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1 ~4ml ,加泼尼松龙混悬液0. 5ml(12. 5mg) ,每周1-2次,3-5次为一疗程。 (五)针灸疗法 针灸疗法 在我国具有悠久的历史,针刺疗法止痛确切,较灸法常用。适用于各种急、慢性疼痛治疗。针刺方法分为体针和耳针两种，体针疗法较常用。体针穴位选择原则如下: ①近取法:在疼痛部位及其附近取穴,如颈肌筋膜炎取阿是穴; ②远取法:根据循经取穴原则,选取与痛处相距较远的腧穴，如腰背痛取委中穴; ③远取与近取相结合:如偏头痛取合谷、印堂、攒竹等穴位; ④随证取穴:根据某些腧穴具有主治一些特殊病症的特点选穴.如阴郄、后溪治盗汗,内关、郄门治心区痛等。另可依据辨证施治原则进行诊断和治疗,如腰痛可分寒湿、湿热、淤血和肾虛等型。 (六)推拿疗法 在治疗时,医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位,施用各种手法推拿,改善神经肌肉功能,调整脏器的功能状态,以达到治疗目的。常用于治疗颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎.腰肌劳损等。 (七)物理疗法 简称理疗,包括电疗，光疗、磁疗和石蜡疗法等。电疗法有短波、超短波、微波等高频电疗,以及直流电离子导入、感应电、电兴奋和间动电疗法等。光疗法常用近红外线和远红外线两种。其主要作用是消炎、镇痛解痉、改善局部血液循环软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。 (八)经皮神经电刺激疗法( TENS)采用电脉冲刺激治疗仪,通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低压的低频和高频脉冲电流透过皮肤刺激神经(主要是Aβ纤维) ,以提高痛阈、缓解疼痛。 (九)心理疗法 心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段,帮助病人消除焦虑、忧郁和恐惧等不良心理因素,调动病人主观能动性，增强机体抗病痛的能力。此外,还有催眠与暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。 三、癌症疼痛治疗 约70%晚期癌症病人都有剧烈疼痛，有些病人可能绝望并产生轻生念头。这对病人、家庭和社会都带来很大影响。现在绝大多数癌性疼痛都能得到有效控制。但是,癌症病人常常有严重心理障碍,因此，在积极治疗癌痛的同时,要重视心理治疗,包括姑息保健(pal-liative care)。 (一)癌痛的三阶梯疗法(图8-3)
基本原则: ①根据疼痛程度选择镇痛药物; ②口服给药,一般以口服药为主; ③按时服药,根据药理特性有规律地按时用药; ④个体化用药,应根据具体病人和疗效用药。 第一阶梯,轻度疼痛时,选用非阿片类镇痛药,如阿司匹林;也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。第二阶梯，在轻,中度疼痛时.单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛.应加用弱阿片类药以提高镇痛效果,代表药物为可待因。第三阶梯,选用强阿片类药.如吗啡。应根据疼痛的强度(如中、重度癌痛者)而不是根据癌症的预后或生命的时限选择用药。常用缓释或控释剂型。 在癌痛治疗中.常采取联合用药.即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药物包括: ①弱安定药,如地西洋和艾司唑仑等; ②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等; ③抗抑郁药,如阿米替林。 (二)椎管内注药 1.硬膜外间隙注入吗啡可选择与疼痛部位相应的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次注入吗啡1 ~ 2mg.用生理盐水10ml稀释,每日一次。 2.蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物常 用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下隙，破坏后根神经,使其产生脱髓鞘丧失传导功能从而达到止痛。 (1)苯酚:常用5%-7%酚甘油,为重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人痛侧向下卧位，穿刺针进人蛛网膜下隙后,将病人向背后倾斜45°(即倒向操作者侧)，然后缓慢注人酚甘油0.5ml,最多不超过Iml。这种体位可借助重比重药液下沉，使苯酚集中作用于痛侧神经。注药后保持原体位不变20分钟。 (2)无水乙醇:是轻比重溶液,病人应采取痛侧向上并前倾45°体位，使拟被麻痹的后根神经处于最高点。穿刺点的确定同上,穿刺成功后注入药0.5ml,需要时酌情补加,总量不超过2ml。注药后维持原体位30分钟。 (三)放疗、化疗和激素疗法均为治疗癌症的方法,同时也可用作晚期癌症止痛。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤,可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。对放疗敏感的癌瘤有精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对于骨转移癌痛放疗效果显著。而化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌等,肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效。对于一些激素依赖性肿瘤可使用激素疗法,例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。 |
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