附件：1家庭经济困难学生认定和家庭经济状况核对授权暨具体资助项目申请表(义务)学校： 年级： 班级： 学生基本情况姓 名性
别出生年月民族身份证号 共同生活家庭人口数入学年月家庭通讯信息详细通讯地址联系电话开户银行名称社保卡（银行卡）号家庭成员情况姓名
年龄与学生关系工作（学习）单位身份证号职业年收入（元）健康状况特殊群体类型（可复选）□脱贫享受政策学生； □防止返贫监测帮扶对象（
边缘易致贫、突发严重困难户、脱贫不稳定户）；□最低生活保障家庭学生；□低保边缘家庭学生； □孤儿；□事实无人抚养；□重点困境儿童；
□特困供养学生；□烈士子女；□疾学生；残疾人子女：其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发以外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特
别困难。影响家庭经济状况有关信息（可加附页）家庭人均年收入=（年总收入 元-意外支出 元-年债务偿还 元-赡养费用 元）/ 口
人= 元/每人（家庭人均月收入 元）。家庭经济情况简要说明（申请原因）： 拟申请项目义务教育非寄宿生生活补助 □义务教育寄宿生生活
补助 义务教育低保家庭学生午餐补贴 个人承诺及家庭经济状况核对授权承诺及授权内容：学生本人、监护人及共同生活家庭成员承诺上述提供的
资料或提供数据等真实有效，并向学校（幼儿园）申请家庭经济困难学生认定及资助申请。本家庭成员自愿服从并授权学生资助经办机构及各级家庭
经济状况核对机构对本家庭各项收入、财产、支出等情况的收集、查询、核对并配合包括但不限于入户调查。如有虚假，愿承担相应责任，该授权在
学生（或幼儿）本学段内均有效。手写：以上内容已经仔细阅读，无异议。共同生活家庭成员签字：年 月 日评议小组经评议，
本学年该同学 □ 符合□不符合 家庭经济困难学生认定条件。 评议小组成员签字： 年 月 日认定小组经审核，初步确
定为： □特殊困难； □困难； □一般困难；□不困难（经 月 日至 月 日公示2天， 公示结果：□无异议； □有异议，需
要重新复核）。认定小组成员签字： 年 月 日学生资助管理办公室经审核 □同意认定小组审核结果，可以汇总在学校内部
公示5个工作日；□不同意认定小组结果，应该调整为： □特殊困难； □困难； □一般困难；□不困难（经 月 日至 月 日公
示5天， 公示结果：□无异议； □有异议，需要重新复核）。调整的原因为： 资助管理人员签字： 年 月 日学校学
生资助工作领导小组经校领导领导小组审核：□批准认定结果。 □否决认定结果，应该调整为：□特殊困难； □困难； □一般困难；□不困难
。再次公示更改后的特殊困难、困难、一般困难学生名单。调整的原因为：领导小组组长签字（盖章）： 年 月 日资助助项目评审
情况义务教育非寄宿生生活补助 □义务教育寄宿生生活补助 义务教育低保家庭学生午餐补贴评审小组意见： 符合申请项目条件 不符合申请
项目条件 组长签名： 年 月 日领导小组意见：同意评审小组意见；经评审，建议调整为：（加盖学校公章）组长签字
（盖章）：年 月 日经 月 日至 月 日公示5天， 公示结果：□无异议； □有异议，需要重新复核其他
注：1、本表可复印。相关证明材料及认定、评审时的资料附在本表后一起存档 |
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