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诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质程度、全身性变化及并发症,特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。因此,需要详细地了解受伤史,仔细地全身检查,并借助辅助诊断措施等才能得出全面、正确的诊断。各部位组织器官的各种不同损伤,将在有关章节中分别阐述，本节仅介绍创伤诊断的基本方法。
(一)受伤史 详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。若伤员因昏迷等原因不能自述,应在救治的同时向现场目击者、护送人员和(或)家属了解,并详细记录。主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。 1.受伤情况首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。如刺伤,虽伤口较小，但可伤及深部血管、神经或内脏器官;坠落伤不仅可造成软组织伤,还可导致--处或多处骨折，甚至内脏损伤。应了解受伤的时间和地点。对暴力作用致伤,还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式(直接或间接)及作用持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位。枪弹伤时,受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参考意义: 2.伤后表现及其演变过程不同部位创伤,伤后表现不尽相同。如神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪等;胸部损伤是否有呼吸困难.咳嗽及咯血等;对腹部创伤应了解最先疼痛的部位,疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。对开放性损伤失血较多者,应询问大致的失血量.失血速度及口渴情况。此外,还应了解伤后的处理情况,包括现场急救,所用药物及采取的措施等，如使用止血带者,应计算使用时间。 3.伤前情况注意伤员是否饮酒,这对判断意识情况有重要意义。了解有无其他相关疾病,如高血压史者,应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等,或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等,伤后就较易并发感染或延迟愈合,应作为诊治时的参考。对药物过敏史也应了解。 (二)体格检查 首先应从整体上观察伤员状态,判断伤员的一 般情况，区分伤情轻重。对生命体征平稳者,可做进一步仔细检查;伤情较重者,可先着手急救,在抢救中逐步检查。 1.初步检查应注意伤员的精神(心理)状态,适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征以及意识状态,面容.体位姿势等。如发现下列任何一项或多项表现,必须进一步深入检查:体温过低意识失常、呼吸急促或困难.脉搏微弱、脉率过快或心律不齐、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。 2.详细检查按心脏、呼吸、腹部脊柱.头部.骨盆、肢体.动脉和神经的检诊程序检查,如头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等;腹部伤需观察触痛腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音.肝区浊音和肠鸣音等;胸部伤需注意肋骨叩痛，双侧呼吸音是否对称等;四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏、感觉及运动等。 3.伤口检查对于开放性损伤,必须仔细观察伤口或创面,注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织.异物存留及伤道位置等。但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。对投射物(如枪弹.弹片)所致的损伤,应注意寻找入口和出口,有时伤道复杂,出口和入口不在一条线上,甚至偏离人口甚远，或无出口时,应注意内脏多处损伤的可能。 (三)辅助检查 对某些部位创伤有重要的诊断价值,但应根据伤员的全身情况选择必需的项目,以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。 1.实验室检查 首先是常规检查。血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况;尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。对疑有肾脏损伤者,可进行肾功能检查;疑有胰腺损伤时,应作血或尿淀粉酶测定等。 2.穿刺和导管检查 诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法,可在急诊室内进行。阳性时能迅速确诊,但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性。还应注意区分假阳性和假阴性。如腹腔穿刺穿入腹膜后血肿,则为假阳性,可改变穿刺点,或多次穿刺。一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸:腹腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血。放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤，留置导尿管可观察每小时尿量,以作补充液体、观察休克变化的参考;监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能;心包穿刺可证实心包积液和积血。 3.影像学检查x线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况,以便制订治疗措施;怀疑胸部和腹腔脏器损伤者,可明确是否有气胸、血气胸肺病变或腹腔积气等;还可确定伤处某些异物的大小形状和位置等。对重症伤员可进行床旁X线平片检查。CT可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。超声检查可发现胸腹腔的积血和肝,脾的包膜内破裂等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。对严重创伤伤员,还可根据需要监测心(如心排出量)肺(如血气)脑(如颅内压)、肾等重要器官的功能,以利于观察病情变化.及时采取治疗措施。值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不断提高,但手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一.不仅是为了明确诊断.更重要的是为了抢救和进一步治疗,但必须严格掌握手术探查指征。 (四)创伤检查的注意事项 及时正确的诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者,诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时.应注意以下事项: ①发现危重情况如窒息、大出血,心搏骤停等.必须立即抢救.不能单纯为了检查而耽误抢救时机。 ②检查步骤尽量简捷,询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧,切勿因检查而加重损伤。 ③重视症状明显的部位.同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著,而脾破裂早期症状可能被掩盖.但其后果更加严重。 ④接收批量伤员时,不可忽视异常安静的病人,因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。 ⑤一时难以诊断清楚的损伤,应在对症处理过程中密切观察,争取尽早确诊。 |
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