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前几期，我们从中医和西医的角度了解了乳腺癌。本期我们就开始介绍乳腺癌最重要的治疗方法——手术。从1-2可以看出，无论是中国的CSCO指南还是国际的NCCN指南，当前乳腺癌的治疗模式都是以手术为主的综合治疗模式。因每一位患者的情况不同，手术方式也不尽相同。 
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图2 提及手术，很多人都是望而却步的。近期在门诊也遇到多个发现乳房肿物的患者，从超声或者钼靶或者核磁等检查结果看，肿物是恶性的可能性很大，但是当其他医生提及需要手术、需要活检、需要穿刺等字眼时，她们都犹豫了。当来到我门诊的时候，我会很耐心地跟她们解释，穿刺和手术的必要性和安全性，尽我最大的努力打消她们的顾虑，及早接受穿刺活检或手术，从而争取更好的预后以及生活质量。希望遇到同样问题的姐妹们看完这篇推送，也能打消顾虑，正确看待和接受穿刺活检或手术。首先来介绍一下穿刺活检。在很多人的印象里，穿刺活检听起来非常可怕，至少是非常疼痛，其实不然。请听我细细道来。常用的穿刺活检方式有以下几种：第一种是用空心针来获取乳房的组织。这种方法相对简单和安全，这种针具是特意为了穿刺而被发明出来的，针头的中间是空芯的，当针头把需要检查的皮肤组织刺破时，其中的一小块就进入了空芯并被带出体外。这种针头只比普通的注射器针头稍粗，且在实施过程中会给以局部麻醉，所以疼痛感并不明显，损伤也很小（图3）。但需要在肿块处多次取样，避免有漏掉的情况。
图3 第二种是在超声的帮助下，进行微创手术以获得疑似病灶的组织。这种微创手术主要使用真空泵和旋切刀，其中旋切刀是中空的管腔，其中有凹槽，这些凹槽在使用时会吸附需要切下来的部位，借助负压的力量获得需要的病灶组织。相对于空芯针，这种方式能够用一个创口获得多个样本，甚至一些小的良性肿瘤都可以在活检中被清除干净。不过这种方式形成的创口比针孔稍大，结束后会出现局部的疼痛或者淤青，但是也并不难恢复。所以，当医生提出需要穿刺活检时，请不要害怕和退缩，它并没有想象中那么可怕，但是对后期治疗以及对预后判断都有至关重要的作用。（具体可参见前期公众号内容《乳腺癌-如何成为预后良好的大多数？》）穿刺活检说完了，接下来，我们谈谈手术。乳腺癌的手术已经有近100年的历史了，发展可谓是相当成熟了。目前，国内乳腺癌的主要手术方式有以下几种：①乳腺癌改良根治术 目前在国内是乳腺癌的主要手术方式。方法是：切除患有癌肿的乳房、同时清扫同侧的腋窝淋巴结。不同于乳腺癌“根治术”的是绝大部分保留了胸大肌、胸小肌（部分改良根治术为清扫锁骨下淋巴结需要切除了胸小肌）。术后患侧乳房消失，会在胸前产生一个横行或斜行手术切口疤痕。该手术方式适应症广泛：如果乳腺癌没有远处转移、没有胸肌的侵犯，癌肿在可完全切除范围内均可实施。②乳腺癌保乳术 乳腺癌保乳术，即在扩大切除癌肿同时，保留患侧乳房。这一手术方式需要严格掌握适应症：要求原发肿瘤相对乳房不能范围太大、不能侵犯乳头，否则不能保证完全切除后乳房外形；术前要排除多发病灶情况、术中进行癌肿扩大切除、切缘冰冻病理检查确认切除完全。该术式较乳腺癌改良根治术创伤小很多，保留了女性的性器官、在生理与心理方面对女性都具有优势。③乳腺癌前哨淋巴结活检 既往行乳腺癌手术时，都要对同侧腋窝进行淋巴结清扫术，虽对腋窝局部有一定控制作用，但当前研究提示早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫主要的作用是腋窝淋巴结分期，其中有70%的早期乳腺癌腋窝淋巴结不会转移，这些患者不加筛选就清扫淋巴结是过度治疗。所以“前哨淋巴结活检技术”应运而生。前哨淋巴结阴性免除腋窝清扫的患者，避免了腋窝清扫可能产生的患肢水肿、肩部疼痛、功能障碍等问题。④乳腺癌根治性切除+乳房重建 对一些不具备保乳手术的女性，如果对乳房外形非常在意，也可以选择在切除乳房的同时，采用自体组织或假体组织进行乳房重建（也有在术后延期重建的情况，作为次要推荐）。自体组织选择的主要有：带蒂背阔肌肌皮瓣、带蒂腹直肌皮瓣、游离腹直肌皮瓣；假体材料目前推荐的是硅胶假体。既往重建时需要切除乳头乳晕，当前如果确认乳头乳晕未受累也可安全保留。⑤乳腺微创腔镜手术 近些年，乳腺腔镜技术突破乳房无自然腔隙进行操作的技术难点，多个乳腺癌手术可在腔镜下完成，达到了根治乳腺癌同时，减少了对正常组织的破坏、保证术后的乳房美容效果。大多数人的顾虑多为手术影响美观和功能以及手术、麻醉带来的疼痛和损伤。其实不然。乳腺癌手术方式的选择，是在保证外科治疗的完全切除性、满足当前乳腺癌手术治疗的循证医学证据、在满足治疗效果的前提下尽量使用微创、美观的手术方式。首先，早期乳腺癌具备保留乳房指征，或经新辅助治疗后达到保留乳房的条件，可以选择保乳手术，并不会影响美观和功能；其次，如果没有保乳的条件，可以行根治性切除+乳房重建，也可达到不影响美观的效果；最后，即使只行根治性切除，还可选择佩戴义乳。关于疼痛和损伤，现在麻醉和微创技术已经非常成熟，我曾在手术台上见过80岁的老奶奶做双侧乳腺癌切除手术，术后恢复非常好，故此问题基本无需担心。 希望通过本期内容，大家能够正确认识穿刺活检和手术治疗，做出最适宜自己的选择。同时也再一次强调早发现早治疗的重要性。 陈悦 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科 告患者书： 本公众号旨在传播黄金昶教授肿瘤治疗的学术观点，并不能在线就病情进行诊断治疗，关于诊断和治疗的建议请到门诊面诊，病人本人不能来，也可以由家属携带资料前来代诊。 中医讲究辨证施治，本公众号所发布文章中涉及的方药，请结合患者实际情况，在有经验中医的指导下化裁运用，不要胡乱照搬。 黄金昶教授目前在北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科、北京四惠南区中医诊所出诊，具体挂号等事宜请点击此处或查看公众号下方关于我们菜单中的就诊指南。 我科室病房目前开展全身静脉化疗、动脉化疗（增加肿瘤局部药物浓度）、微创（主要是TACE、氩氦刀、射频消融等）、中药口服外敷、针刺（可将化疗药物聚集到肿瘤局部，疗效明显提高）、艾灸、手法纠正局部异常结构等治疗，请与门诊联系住院事宜。 目前挂号方式有：门诊当日早上窗口挂号，北京中医药大学第三附属医院微信挂号平台预约挂号，医院自助机，除这些以外，其它电话和网络挂号方式都不是官方行为，请擦亮眼睛不要受骗上当，也不要给号贩子以可乘之机。
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