来源:医学界神经病学频道 带状疱疹是一种病毒感染性疾病,由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒,经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹的并发症之一带状疱疹后神经痛(PHN)是公认的世界级疼痛性疾病,指带状疱疹皮疹区临床愈合后 1个月或以上仍然存在的疼痛。患病率约 9%~34%,在中国,据资料显示约有 400 万长期 PHN 患者。因为PHN患者长期遭受剧烈疼痛的折磨苦不堪言,不仅情绪低落,还严重降低患者生活质量。由于四处求医使得经济窘迫,工作和社交能力降低甚至丧失,不论对于个人、家庭或社会都会产生不利影响。PHN临床表现 带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样,可呈间断,也可为持续性,特点如下:疼痛特征: - 自发痛:在没有任何刺激情况下,在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。
- 痛觉超敏:非伤害性刺激引起的疼痛,如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。
- 感觉异常:疼痛部位常伴有一些感觉异常,如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退。
- 30%~50%患者的疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。
患者的情感受到中重度干扰,表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道,60%的患者曾经或经常有自杀想法。超过40%的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。总之,患者疼痛程度越重,活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是,患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。PHN药物治疗是基础 | | | | | 第1代钙离子通道调节剂,呈非线性药代动力学特征,生物利用度随剂量升高而降低,疗效存在封顶效应 | 口服起始剂量为300mg/d,需要数周缓慢滴定至有效剂量,常用有效剂量为900~1800mg/d | 肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应,应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则 | | 第2代钙离子通道调节剂,能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍,起效快,呈线性药动学特征,疗效可预估,不存在封顶效应 | 口服起始剂量为150mg/d,可在一周内增至300mg/d,最大剂量是600mg/d | | | 三环类抗抑郁药,通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。药物起效慢 | 首剂应睡前服用,每次12.5~25mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量150mg | 有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用,青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用 | | 阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少PHN患者痛觉。起效快(≤4h) | | | | 作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显 | 起始剂量每次25~50mg、每日1~2次,每日最大量400mg | 应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘等 | 阿片类镇痛药(如吗啡、羟考酮、芬太尼等)可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,但需考虑到滥用风险和耐药的产生,该类药物推荐作为二线治疗药物。阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。此外,神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助,常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等,口服或肌内注射。总之,PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。药物选择应个体化,单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。微创介入治疗是辅助 微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗的技术。神经介入技术主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。▎神经调控技术 神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经,反馈性调整神经的传导物质或电流,或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域,从而达到缓解疼痛的目的。 临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。 其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果,国内有报道,5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定,但还需要更多的研究数据。 另外,心理治疗在 PHN 的治疗中十分重要。PHN 病史较长,疼痛剧烈,生活质量极其低下,表现出悲观失望,PHN 患者大多伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,单用药物治疗或神经阻滞对这类疼痛不一定能达到满意的治疗效果,必须辅助相应的心理治疗。 在加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,以医学知识为指导,对患者进行耐心细致的解释,使患者消除心理障碍,树立战胜疾病的信心。 有时去治愈,时常去帮助,总是去安慰。 1. 带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167. 2.中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2016, 22 (3) 3.临床皮肤科杂志2010年39卷第6期JClin Dermatol, June 2010, Vol.39, No.6
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