医案二：经方治愈失眠3年案。

医案二：经方治愈失眠、口苦、怕声音3年案。

          柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠3年案

         

关键词：失眠、口苦、怕声音。

马某，男，32岁。初诊日期：2021年12月22日。

主诉：失眠、口苦、怕声音3年。

现病史：患者3年前因长期工作值夜班导致生物钟紊乱，出现失眠，入睡困难，口苦，略心烦，怕声音，反复多地就诊无效，为再次求治就诊我处。

刻下证：失眠，入睡困难，时常需8点入睡，凌晨1点上班，晨起口苦，怕声音，略有烦躁，纳可，大便1次/日，偏干，小便正常。

查体：舌淡红，苔薄黄，脉弦。

方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸闷，胸胁胀满，口苦，小便不利，怕声音，惊恐，身重，脉弦。只要符合小柴胡汤证合失眠、怕声音可用之。本案患者晨起失眠、口苦、怕声音，脉弦，符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证。方证辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证。

诊断：失眠 柴胡加龙骨牡蛎汤证。

治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡24g,  黄芩9g,    生姜9g,   磁石9g,

党参9g， 桂枝9g，  茯苓9g,   清半夏9g，

大黄4g,    煅牡蛎9g, 龙骨9g，大枣10g。

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半个小时温服。

二诊（2021年12月30日）：患者诉服药1周后，入睡困难稍有改善，睡眠时间延长，怕声音减轻，口苦痊愈，大便通常。上方大黄调整3g,7剂后失眠好转八成。随访一月睡眠整体良好。

按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半夏二合半(洗)，大黄二两，牡蛎一两半(熬)，大枣六枚(擘)。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。以上条文明确说明柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡加龙骨、牡蛎演化而来，是小柴胡汤减量，去炙甘草加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄而成。小柴胡汤对应少阳证，桂枝、茯苓对应太阴证，其证属少阳病为主范畴，柴胡证合并失眠、心悸皆可用之，此方是表里同治、邪正同治的和解方。柴胡加龙骨牡蛎汤主治：胸闷，胸胁胀满，口苦，小便不利，怕声音，惊恐，身重，脉弦。要点：小柴胡汤证合失眠、怕声音。

清代吴谦在《医宗金鉴》说：“伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸。胸满者，热人于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂。烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛。小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗 肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨 牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷入里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。”

明代方有执在《伤寒论条辨》说：“心虚则惊也，故用人参茯苓之甘淡，入心以益其虚；龙骨、牡蛎、铅丹之重涩，敛心以镇其惊；半夏辛温，以散胸膈之满；柴胡苦寒，以除郁热之烦；亡津液而小便不利，参苓足以润之；胃中燥而谵语，姜枣有以调也；满在膈中，半夏开之，非大黄不能涤；重在一身，人参滋之，非桂枝不能和。然是证也，虽无三阳之明文，而于是汤也，总三阳以和之之治可征也。”笔者认为，根据伤寒论原文，伤寒之表证，误用下法，导致气机逆乱。邪传少阳证见胸胁痞满，胆热上扰于心，心烦不宁，惊恐或谵语。下法又损伤脾阳气，脾土虚陷，水液运化失调，水湿潴溢，则小便不利，水湿侵渍肌腠则身不能转侧，治宜柴胡加龙骨牡蛎汤，和解化气，镇惊除烦。但要注意柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤鉴别，柴胡加龙骨牡蛎汤是少阳证加失眠、怕声音，惊恐，而桂枝甘草龙骨牡蛎汤主证为失眠、心悸、烦躁，怕声音、怕冷。

本案患者失眠，口苦，怕声音，脉弦，符合少阳证失眠，所以符合柴胡加龙骨牡蛎汤证，故服用后逐渐好转及治愈，随访2月患者告知眠可。

参考文献：

[1]张仲景.伤寒论.[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2]吴谦. 医宗金鉴[M]. 北京: 中医古籍出版社, 1995.

[3]方有执.伤寒论条辨[M]. 北京: 中医古籍出版社, 1957.

●经方，中医术语，有两种意义，一是指医家在治疗过程中发现确有疗效的“经验之方”，一是指在张仲景著作伤寒论、金匮要略中使用过的“医经之方”。在明清之前，经方一词主要是指“经验之方”，在汉朝时曾经存在的经方派，所指的也是前者。在清朝初叶，出现另一支，尊古的经方派，他们称张仲景著作使用过的方剂是“经方”，而后世医家及温病学派设计的方剂则是“时方”，他们反对时方而主张用经方。因为他们的影响，近代中医界所说的经方，其意义则转而成为后者，张仲景医经之方。