 四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛，多见于风湿性关节炎和类风湿性关节炎，古代通称为痹证。“风寒湿三气杂至，合而为痹也，风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”按《素问》的风、寒、湿、热分为4种痹证，在临床上一直具有指导意义，后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹，大致上，痹证分为这5种。  在临床上采用更加简略的思路，即所谓“三三制”。 首先将疼痛部位分作3种：上肢痛，下肢痛，全身关节肌肉疼痛； 再将疼痛的性质分作三种：寒痛，热痛，顽痛。 上肢痛，首先是臂痛，多数发生在一侧手臂。其次是手指疼痛肿胀。如果冷痛色白，作寒痛治疗，宜用当归四逆汤加减；如果热痛发红，有可能属于类风湿关节炎，作热痛治疗，宜用上中下通用痛风丸。手指处于四肢之末，而藤类药善行经络四肢，因此，以藤类药为主的治疗痹证方剂，对手指疼痛有特殊疗效。 下肢痛，首先是膝痛，有寒热之分。属于寒证的，双膝冷痛，下可至胫，上可达腰，遇寒加剧，舌淡口不渴，小便清长，脉沉细或沉缓，乃寒湿为患，当温阳散寒，宜用大乌头煎。 属于热证的，双膝酸痛，小腿肿胀，舌红苔黄腻，口苦，发黏，小便黄，乃湿热为患，当清热利湿，宜用二妙散。
 急性发作的双膝关节疼痛，红肿发热，甚至肿大如鹤膝，宜用四神煎 一侧或双侧的膝关节疼痛，时日已久，关节僵硬变形，行走乏力，这多为膝关节的退行性病变，已属顽痹，切不可当作风湿治疗，当补肝滋肾，柔筋壮骨，宜用金刚丸、四斤丸加减，缓缓图治。 其次是脚趾疼痛，有痛风与血栓闭塞性脉管炎之分。 一侧大拇趾第二关节或踝关节红肿疼痛，尿酸偏高的，多数为痛风，朱良春先生有一首泄化浊瘀汤非常有效，再加用民间验方百合车前汤之后，感觉效果尤佳。脚趾疼痛发红，可以出现在任何一个趾头，很可能是血栓闭塞性脉管炎初起，失治日久将变紫、发黑、溃烂，古代叫脱疽，必须及早治疗，当解毒活血，宜用四妙勇安汤。全身肌肉关节疼痛，有寒湿和湿热之分。
 寒湿疼痛，一般在气候寒冷潮湿时加剧，天气转暖时缓解，患者身痛怕冷，关节冷痛，四肢不温，舌淡口不渴，小便清长，脉沉紧或沉缓，当温寒祛湿，宜用乌头汤。稍缓，则当兼顾气血，宜用张氏改定三痹汤。湿热疼痛，多发于春季天气由寒转暖时。早春则空气中寒重、湿重、热气开始萌生；晚春则湿重、热重、寒气逐渐消退。医生当权衡消息，全局在胸。如果疼痛初起，轻者身体微发热，下午为甚，肌肉酸痛，口不渴，舌苔薄黄，重者寒战热炽，骨骱烦疼，面目萎黄，舌灰滞等，乃湿热郁闭经络，须解表透热渗湿，宜用《温病条辨》宣痹汤。 如果湿热并重，流连不去，四肢关节酸胀疼痛，口苦，舌苔黄腻，小便黄，当清热燥湿.升阳除湿.益气养血，用当归拈痛汤 此外，严重的骨质疏松症患者，个别肺癌患者，临床也可见到四肢疼痛，作痹症治疗长期无疗效者，医生应当有所警惕。  附方 1.《伤寒论》当归四逆汤 当归15g桂枝10g白芍10g炙甘草10g大枣10g细辛3g木通5g方中以当归苦辛甘温，补血活血，同芍药养血和营，共为君药；桂枝辛甘温，温经活血，同细辛散表里之寒，共为臣药；炙甘草、大枣健脾胃，木通通经脉，为佐使药。本方主治血虚有寒，血脉不通，证见手足厥冷，舌淡苔白，脉沉细者。 从临床经验来看，本方所治四逆证的病机是血虚有寒；阳气不能达于四肢之末，因而出现四逆、脉沉细等证，与阳气衰微的四逆证有根本的区别。故用本方治疗的手指冷痛，仅见手指温度低，颜色苍白或发青，但冷不过腕，可见面色不华，舌黯淡，或有瘀斑，但绝无身冷汗出，面色白，精神疲惫等阳气虚衰的严重表现。现代常用本方治疗风湿性关节炎、雷诺病、冻疮、血栓闭塞性脉管炎、末梢神经炎、坐骨神经痛、偏头痛、胃痛等，但辨证当属血虚有寒才能有效。常于方中加黄芪30g,鸡血藤30g,以加强补气、养血、通经络的作用。  2.《丹溪心法》上中下通用痛风丸 苍术60g黄柏60g川芎60g神曲60g南星60g桃仁30g龙胆草30g防己30g白芷30g羌活10g威灵仙10g桂枝10g红花6g研末水泛为丸，每日3次，每次6g,饭后开水送服。 用方心得： 本方是朱丹溪根据“六郁”的理论创制的治疗痹证的方剂，目前很少有人运用。方中以羌活祛风，桂枝温寒，防己、白芷、威灵仙去湿，五味药均行走经络而趋外；苍术、黄柏、龙胆草、清热燥湿而趋内；更以桃仁、红花、川芎活血，南星化痰，神曲化食，兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀、食各方面，重点不在止痛而在治本，是辨因论治的代表作，故能治疗上中下各个部位的痹症，临床也确有疗效，但以制成丸散为佳。从临床经验来看，手指红肿疼痛，多见于中年妇女，发病缓慢，病程较长，春夏较严重，秋冬稍缓解，西医查血沉、抗O时高时不高。过去按照一般的热痹、湿热痹辨治方法，用清热凉血、清热养阴、清热燥湿、淡渗利湿等法，疗效不显。近年来，逐渐意识到这类病应当属于“顽痹”的范围,其形成有很复杂的机制和较长的时间,与朱丹溪所说的“六郁”密切相关，于是采用本方治疗，从治本着手，以去因为主，仍用丸剂缓图，取得很好的疗效。方中虽然有桂枝，似乎对手指红肿疼痛有碍，但剂量甚少，且大多数医家认为即使治疗热痹，也须反佐少量温药，故不能去之，常于方中加全蝎30g,穿山甲15g,浙贝15g,山慈菇15g,以加强原方行瘀化痰、散结止痛的作用。  3.《金匮要略》乌头汤 炙川乌10g麻黄10g黄芪30g白芍10g炙甘草10g 先用蜂蜜30g与川乌同煎2小时，再加人其他药煎15分钟，取汁，加水煎第2次，仍煎15分钟，两次药混合，分两次服。 本方以乌头大辛大热，祛寒逐湿止痛为君药；麻黄辛温，通阳行痹为臣药；芍药、甘草、白蜜酸甘养阴，缓急止痛，又能降低乌头峻猛之性，黄芪益气固表，且防麻黄发散过度，共为佐使药。 从临床经验来看，本方是一首治疗寒性疼痛十分有效的方剂，不仅仅限于膝关节疼痛、周身关节肌肉疼痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，也包括头痛、偏头痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、椎管狭窄症、肾绞痛等属于寒痛者。本方的设计极为严谨而精练，有发有收，有刚有柔，只要辨证准确，取效很快。但其中的炙川乌，虽经药店制过，如果剂量超过5g时，仍然要按照原方所嘱咐的与白蜜同煎。关于乌头、附子的使用剂量问题，历来争论很大，云、贵、川、晋一带的“火神派”医生，乌、附的用量往往偏大，有时每剂药用至50g,100g,有的医生也据此向患者炫耀自己的“艺高胆大”。江南一带的医生持反对意见者甚多，认为只能在高寒地区才能如此使用。在临床运用乌、附甚多，量大时，也常用至50g,甚至100g,其实这是仲景方正常的剂量，并非地方医生的别出心裁。从经验体会来看，本方在创制时，已经通过君臣佐使的有机组合，以便最大限度地发挥整体疗效和减少川乌的副作用，只要严格遵守书中的煎煮法，一般不会出现副作用。在开方时，每次都反复叮嘱患者，须将乌头配两倍以上的蜂蜜，放在压力锅中加阀煎煮两个小时，再兑人其他煎好的药中，故从未发生过副作用。乌头、附子有极好的镇痛强心作用，高温、高压、长时间煎煮过后，其毒性和副作用全部消失，这就是大剂量用乌、附的诀窍。本方川乌的剂量，按照《金匮要略》原书的记载是“五枚”，另外一方“大乌头煎”的剂量，更是“大者五枚”，以现实中见到的成品川乌头实际重量计算，每枚至少重10g以上，五枚超过50g,大者五枚则可达100g。用量太少，达不到仲景方所规定的剂量，则起不到有效的治疗作用，用量稍大，却不遵循书中所介绍的煎煮法，则容易出现医疗事故。所以现代中医运用乌头、附子的误区，不在剂量上的多少之争，而在能否严格遵循古法进行煎煮。当然，也不能无限制地增大乌、附的剂量，必须因人制宜，最好从小剂量开始，逐渐加大，方为稳妥。 4.《丹溪心法》二妙散 苍术10g黄柏10g 本方以黄柏为君药，苦以燥湿，寒以胜热，善祛下焦湿热；以苍术为臣药，苦以燥湿，温以健脾，使湿去而邪不再生。二药合用，可标本兼治，使湿去热清，诸症悉除。从临床经验来看，本方所适合的病机是下焦湿热。大凡腰腿酸疼，下肢无力，足膝红肿疼痛，白带色黄，下部湿疮等，见到舌苔黄腻，小便色黄者，均须考虑到是下焦湿热所致，本方运用的机会很多。方中加川牛膝、防己、萆藓、当归尾、龟甲，为加味二妙丸，见于《古今医鉴》，只加川牛膝，为三妙丸，见于《医学正传》，三妙丸再加苡米，为四妙丸，见于《成方便读》，三方主治大致相同，专以湿热下注，足膝肿痛、痿软麻木为主。常用四妙丸加石斛10g,木瓜15g,白芍15g,以加强原方滋阴和舒缓经筋的作用，对于长期足膝疼痛，尤其以小腿酸胀痉挛，须捶打掐捻始舒，日轻夜剧的患者疗效甚好。  5.《验方新编》四神煎 黄芪250g远志90g牛膝90g石斛120g 用水10碗煎2碗，加入金银花30g,煎1碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被忌风。一服病去大半，再服除根，不论久近皆效。用方心得： 本方主治“鹤膝风”，即痹证急性发作，四肢大关节红肿剧痛，尤以膝髋关节为甚。“痹症有风寒湿痹与热痹两大类，本方以治体虚受邪热痹为主之证，故重用黄芪鼓舞气血，通经活络，贯百脉，调营卫，密理为主；配银花甘寒清热解毒以除肿痛；石斛汁甘益精滋阴，协同黄芪补虚损，壮筋骨，助一身元气；远志温经祛风消瘀结，逐痹通闭，助黄芪贯注络脉，温润关节；牛膝性滑，走十二经络，补髓填精，益阴活血，引药下降，直达病所。共奏益气蠲痹，清热除痛之功。加减运用：肿胀退后，脉仍然滑数者，为阴虚内热，加鳖甲、龟甲、白芍，益阴除蒸而敛浮阳；若膝关节肿痛不消，膝盖畸形，上下瘦削如鹤膝，为风湿壅滞，则加独活、秦艽、苍术、薢、蚕砂，白茄根、枸杞等益肾祛风去湿，肿痛可消。”历来欣赏本方的医家不少，对组方结构进行分析的人也不少。本方的构想之奇、用药之奇、用量之奇、煎法之奇，都是历代方剂中罕见的，但尚未有人能够令人信服地解析出本方的道理。 从临床来看，真正的鹤膝风，即两膝关节红肿疼痛，可能属于急性化脓性关节炎，膝关节有水肿或大量脓性分泌物，手臂改牛膝为桑枝50g,再加松节15g,每心悸也消失。
 6.金刚四斤丸加减 萆薢10g肉苁蓉15g杜仲10g菟丝子10g牛膝10g木瓜15g天麻10g附子5g巴戟天15g狗脊15g山茱萸10g补骨脂10g骨碎补10g威灵仙10g石斛10g 用方心得： 本方即《保命集》金刚丸合《局方》虎骨四斤丸加减，金刚丸共四味药：草薢、肉苁蓉、杜仲、菟丝，加猪腰子为蜜丸，虎骨四斤丸共6味药：虎骨、肉苁蓉、天麻、木瓜、牛膝、附子，两方均可治疗下焦湿热或风湿日久，至肝肾两虚，腰膝酸疼，脚软无力，步履维艰等，合用之则力量更大，去虎骨后，共计8味药。在方中加补骨脂、骨碎补、巴戟天、山萸肉补肝肾，加强原方强筋壮骨的作用，加威灵仙，以助草薢去余留之湿，加石斛，以养阴除痹，以上为汤剂。如果明确为骨质疏松症，则须制成丸剂长服，原方再加紫河车10g,鹿筋10g,海马1对，2剂药制成蜜丸，每次5g,日3次，可服一个月。如果有骨刺，加鹿角霜10g,穿山甲10g,急性子10g,如果肌肉萎缩，加鹿角胶10g,龟甲胶10g。一般以二、三剂药制成蜜丸，每次5g,日3次，可服一月。 从临床经验来看，中老年的膝关节疼痛，伴随有腿脚无力，首先要考虑的是骨质的退行性病变，即使有关节炎病史，或者疼痛可随季节、气候变化而增减，也不能一味祛风去湿散寒，要以补肝肾、强筋壮骨为主。把治疗的重点放在预防和治疗膝关节骨质疏松、骨质增生等退行性病变方面。这类疾病目前相当多，一部分中老年人通过补钙后，有一定效果，也有一部分人无效。每以本方为丸剂治疗，持之以恒，大都有明显疗效。  7.泄化浊瘀汤 土茯苓60g萆薢30g薏米30g威灵仙30g秦艽15g泽泻15g赤芍15g泽兰15g土鳖虫12g 加减：局部红肿已化热，加草、虎杖、黄柏等；痛甚加全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂；漫肿加僵蚕、白芥子、胆南星；关节僵硬加露蜂房、蜣螂、穿山甲；偏热一般处于发作期，加生地、知母、寒水石、水牛角；偏寒一般处于缓解期，加炙川乌、炙草乌、桂枝、细辛、鹿角霜；偏虚加熟地、补骨脂、骨碎补、黄芪；腰痛、尿血，加海金沙、金钱草、小蓟、茅根等，以防止痛风性肾炎。  8.四妙勇安汤加减 金银花90g玄参90g当归60g甘草30g黄芪50g石斛15g穿山甲10g藏红花3g 用方心得： 原方出自《验方新编》，即前四味药，主治脱骨疽，证见患肢红肿热痛，溃烂腐臭，舌红脉数。方中重用金银花清热解毒为君药，玄参解毒、滋阴、降火为臣药；当归活血散瘀，其性温又可制约君臣药之苦寒，以免寒凉过度，为佐药；甘草解毒，调和诸药为使药。全方具有清热解毒、活血止痛的作用。从临床经验来看，本方所治的“脱疽”，大多数医家都证实为血栓闭塞性脉管炎，近年来，有人用治冠心病心绞痛属于热证者有显著疗效。由此可以悟出，本方能作用于血管，有消炎、镇痛、消除水肿、缓解痉挛的作用。在原方中加黄芪补气以利于行血（合原方的当归、金银花、甘草，为《局方》“神效托里散”，治疗体虚之人的痈痘肿毒），石斛滋阴而濡润脉道，穿山甲软坚，藏红花活血，使之成为一首广泛运用于治疗慢性血管疾病的方剂，用于治疗血管炎、下肢静脉曲张、血管性头痛、痛风等属于热证者均有效，而且发现有一定的降血脂、抗血凝的作用。 9.《张氏医通》重订三痹汤炙川乌10g党参10g防风10g防己10g黄芪15g细辛5g炙甘草5g生姜10g白术15g大枣10g茯苓10g 当归10g桂枝10g川芎10g白芍10g 用方心得： 本方以乌头、桂枝、细辛温寒止痛，防风、防己祛风去湿，黄芪、党参、炙甘草、白术、茯苓益气健脾，当归、白芍、川芎养血活血，生姜、大枣调和营卫，合而为一首能够扶正祛邪、治疗风寒湿三痹的方剂。从临床经验来看，本方的核心是以扶阳为主，阳气得以振奋，则血行因而流畅，风寒湿邪等阴霾之气为之四散。本方堪称“经方派”大医家张石顽的代表作，取名“重订三痹汤”，意即将《妇人大全良方》三痹汤加以修改、订正，去掉了原方中的独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、续断、生地，添加了乌头、白术、防己、细辛。方中所去掉的七味药，属于阴柔之品，以防其恋邪而对祛风寒湿不利；所添加的四味药，属于温燥之品，以加强原方温阳燥湿散寒的作用，方中恰好将仲景的乌头汤、附子汤、真武汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、防己黄芪汤以及朱丹溪的玉屏风散熔于一炉，且“以防风搜气分之风，川芎搜血分之风，细辛搜骨髓之风”。全方一片阳刚之气，体现了这位“尊经派”临床大家的风格。两首三痹汤，在临床运用上：确有差别。表现为气血虚而寒象不突出的，用陈氏三痹汤；表现为阳气虚，寒证明显，疼痛较剧烈的，用张氏三痹汤。就个人习惯而言，喜用张氏重订三痹汤，本方扶正祛邪皆能兼顾，凡阳气虚而痹痛日久者，只要没有内热之象，均可运用。疼痛不剧烈者，常改川乌为附子。 10.《温病条辨》宣痹汤 防己10g杏仁10g连翘10g滑石10g栀子10g半夏10g赤小豆10g薏苡仁10g蚕砂10g 方中防己苦寒清热、祛风除湿止痛为君药；杏仁宣肺理气，苡米、滑石甘淡渗湿为臣药；蚕砂、半夏、赤小豆除痰化浊，连翘、栀子清泄郁热共为佐使药。主治：湿热痹证，症战执，骨节烦痛，面色，小短赤，舌苔灰滞或黄腻。痛甚加海桐皮、姜黄等。 从临床经验来看，本方所适合的病机，是湿热蕴结于经络，导致全身肌肉关节疼痛，属于湿热痹初起，无论有无有寒战热炽，均可运用。本方出自叶天士的《临证指南医案》，不用苦寒或苦温燥湿的药物，而用淡渗利湿、芳香化湿的药物治疗湿热证，是叶天士先生的一大创造。与二妙散等清热燥湿方剂相比，本方疏达解表之力较强，用方时的辨证要点在看舌：舌红苔黄腻为二妙散证，舌胖淡、苔灰黄或浮黄为宣痹汤证，在临床，可谓屡试不爽。只要掌握好本方适应的病机和辨证要点，可广泛运用于风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、多发性神经炎、结节性红斑、痛风等病的治疗。 11.《医学启源》当归拈痛汤 当归15g党参10g升麻6g葛根15g羌活10g防风10g10g知母10g黄芩12g茵陈15g猪苓10g苍术10g苦参10g白术10g炙甘草5g泽泻10g 本方可以看作是补中益气汤的加减方，以当归、人参、炙甘草、白术、升麻、葛根升阳、益气、健脾，且重用当归补血、活血，共为君药；以羌活、防风祛风，泽泻、猪苓、茵陈、苦参淡渗利湿，苍术、苦参、黄芩、知母清热燥湿，共为臣药。主治湿热痹症，症见遍身骨节疼痛，肩背沉重，口苦，舌红，苔黄，小便热赤者。 从临床经验来看，本方所适合的病机，是气血亏虚，清阳不升，导致长期湿热困脾，留滞经络肌肉不去，而成湿热痹证。故这类患者大部分病痛日久，以上肢、肩背为甚，以酸胀沉重为特征，并有短气乏力、面色不华，食欲不振，口苦尿黄，舌苔黄腻等症。这类病例，临床所见极多。 |
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