一文总结呼吸系统7大疾病
糖皮质激素用药
撰文 | 师春焕
1
支气管哮喘
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病。
【适应证】
被明确诊断为哮喘的患者都可能是糖皮质激素的适用人群。糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。
【用法用量】
慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。
（1）吸入给药：吸入用糖皮质激素（ICS）局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。
（2）口服给药：对于大剂量 ICS+LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。
哮喘急性发作患者应早期使用全身糖皮质激素治疗，根据 GINA 指南建议[2]，以下情况适用：
（1） 初始 SABA 治疗后症状和 PEF 未能持续改善的哮喘发作；
（2）持续每日或隔日口服糖皮质激素治疗但仍然发生的哮喘发作，此类患者需要高于基线剂量的补充糖皮质激素；
（3）患者之前因哮喘发作而使用全身性糖皮质激素，近期停药后再次发作。
表1 患者（年龄≥12岁）常用吸入用糖皮质激素的用法用量[2]
表2 口服和静脉激素的用法用量[2]
口服给药 | 静脉给药 |
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2
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
COPD是一种以进行性发展的持续性气流受限为特征的疾病。
【适应证】
COPD稳定期：长期单一应用吸入用糖皮质激素（ICS）治疗并不能阻止肺功能（FEV1）的降低趋势，对病死率亦无明显改善；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。
表3 COPD稳定期ICS的使用建议[3]
COPD急性加重期（AECOPD）：全身应用糖皮质激素能够缩短患者回归稳定期的时间，改善肺功能和动脉低氧血症（PaO2），同时可以降低早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。
【用法用量】
表4 COPD常用糖皮质激素发用法用量及作用特点[4]
3
新型冠状病毒肺炎
简称“新冠肺炎”，世界卫生组织命名为“2019冠状病毒病” ，是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。
【适应证】
新冠肺炎的国内外专家共识/指南一致认可系统性糖皮质激素在重症、危重症新冠肺炎患者中的疗效。
【用法用量】
大部分的推荐方案是地塞米松（6 mg，1次/d×10 d）或同当量的其他激素。但自2020年新冠病毒感染流行以来，各研究中激素治疗新冠肺炎的方案有很大差异，包括激素使用的时机、剂量、疗程等始终未能达成一致。国内的第十版新冠诊疗方案中，推荐剂量为地塞米松6 mg 1次/d×10 d。关于激素疗程方面，大部分的临床研究的激素使用时间在7~10 d，部分在2周作用[5]。
4
重症肺炎（SP）
SP是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，可引起器官功能障碍甚至危及生命。
【适应症】
激素在重症肺炎中使用颇受争议。大量的RCT研究已经证明激素的临床应用作用缺乏证据，激素不能被推荐用于治疗重症肺炎的辅助治疗。
但是在一些特殊情况[6]，如：有明确的肾上腺相对分泌不足的重症患者；已进行充分抗生素治疗的进展性的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者和因为免疫抑制剂的中断导致病情加重的疾病，理论上可以通过激素的抗炎和免疫调节作用来获益。
近期，《新英格兰医学杂志》一项最新研究发现[7]，向重症肺炎患者给予氢化可的松，可将死亡风险降低约一半。但该研究排除了感染性休克患者。具体哪些患者适合使用全身糖皮质激素还需要进一步研究。
【用法用量】
目前没有统一的标准。建议根据患者的具体情况制定治疗方案。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）提到，糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的病死率，推荐琥铂酸氢化可的松 200 mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过 7 天[8]。
5
肺结核
结核是一种由结核分枝杆菌感染引起的传染性疾病。
【适应证】
糖皮质激素在肺结核中的应用存在很多争议，但根据专家共识和临床经验，糖皮质激素可作为结核病的非病因治疗手段。
必要时对结核性脑膜炎、结核性心包炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎等在应用强力有效抗结核药物的前提下提供辅助治疗[9]。
【用法用量】
目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。对急性期重症患者多采用较大剂量短疗程治疗，一般为泼尼松20~30mg/d，或等效剂量甲泼尼龙16~24mg/d，中毒症状严重或者为结核性脑膜炎时可使用长效制剂地塞米松10mg/d，病情控制后逐渐减量，疗程1~3个月。尽量采用早晨一次性使用的方法，同时应用质子泵抑制剂和钙剂，以减少药物不良反应。
6
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）
EB本质上是由嗜酸性粒细胞等炎症细胞导致的慢性炎症。
【适应症】
明确诊断为非哮喘性EB的患者都可能是糖皮质激素的适应人群。
【用法用量】
EB患者首选吸入性糖皮质激素治疗，目前关于EB激素治疗的剂量、疗程等尚缺乏大规模的临床研究。
但推荐按照哮喘药物指南进行治疗，其中白三烯受体拮抗剂在EB中的作用尚不明确，需要更多的临床研究证据，而EB患者也较少出现急性气流受限、呼吸困难，故大剂量全身糖皮质激素及速效β受体激动剂也不推荐使用。
根据患者病情严重程度，选择从第二级或第三级起始治疗，同时要根据患者治疗反应进行降阶或升阶治疗[10]。
7
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
【适应证】
ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损，预防支气管肺结构出现不可逆性损害。
口服激素是ABPA的基础治疗，能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。大部分患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。
【用法用量】[11]
口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。有研究提示，中等剂量激素与高剂量激素在治疗效果上相当，同时不良反应更少。
对于并发哮喘急性发作期的ABPA患者，推荐中等剂量口服激素，以尽量减少激素带来的不良反应。高剂量激素并不能为患者带来进一步疗效获益，也不会延缓其进展为激素依赖性ABPA的时间。
Ⅰ期和Ⅲ期患者使用的泼尼松起始剂量推荐为0.5 mg/kg，1次/d，2周；继以0.25 mg/kg，1次/d，4~6周；然后酌情减量，建议每2周减5~10 mg，可隔日给药。治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程因人而异。Ⅳ期患者可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。合并糖尿病的患者应尽可能减少激素的剂量，并密切监测血糖，及时调整降糖药物。
激素静脉冲击疗法可能对于难治性、长期使用激素但病情恶化的ABPA患儿有益；对于部分囊性纤维化合并ABPA的Ⅳ期患者，急性发作且对口服激素和抗真菌药物无反应时，短时间（3 d）激素静脉冲击疗法可有效。
单独使用吸入激素（ICS）并无临床获益。但全身激素减量至≤10 mg/d（泼尼松当量）时联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制，并减少全身激素用量。
参考文献：
[1] Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2022. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2022;26:S1–S102.
[2] 周新,沈华浩,等.支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12)
:26.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205.
[4] [4]慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理撰写组.慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识(2021版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(12):10.
[5]黄慧. 关于新型冠状病毒肺炎患者中系统性糖皮质激素使用的几点想法 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(5) : 521-524.[6]文富强,谢其冰.糖皮质激素规范使用手册[M].人民卫生出版社,2015.
[7]Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, etal. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023 Mar 21.
[8]中华医学会呼吸病学分会。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)。中华结核和呼吸杂志；2016，39（4）：1-27。
[9]梁建琴,等.糖皮质激素在结核病治疗中的合理应用专家共识[J].中国防痨杂志, 2022, 44(1):10.
[10]詹文志, 赖克方.嗜酸性粒细胞性支气管炎研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2) : 192-196.
[11]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(12) : 1169-1179. DOI:
10.3760/cma.j.cn112147-20220708-00579.
