附件12
肿瘤膝关节置换 术 加速康复临床路径
（2023 年版）
一、肿 瘤膝关 节置换 术加速 康复临 床路径 标准住 院流程
（一）适用对象
第一诊断为：股骨恶性肿瘤（ICD10：C40.201）；胫骨恶性
肿瘤（ICD10：C40.202） ；股骨良性肿瘤（ICD10：D16.201）；
胫骨良性肿瘤（ICD10：D16.202） ；下肢骨动态未定肿瘤（ICD10：
D48.020） ；下肢骨肿瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激发恶性肿
瘤（ICD10：C79.508） ；下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性
肿瘤（ICD10：C49.200） ；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD10：
C49.200x001）；下肢软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x002）；
膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x005）； 人 工
膝关节置换术后假体松动（ICD10：T84.000x008）；膝关节假体
障 碍（ ICD10： T84.004）； 膝关节假体植入感染（ICD10： T84.502）。
拟行肿瘤膝关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54）。
（二）诊断依据
根据《中华骨科学：骨肿瘤卷》 （中华医学会骨科学分会编
著，人民卫生出版社，2010 年），诊断遵循“三结合”的原则，
综合患者病史及体征、影像学表现和活检病理结果等三方面资
料进行。
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（三）治疗方案的选择及依据
1.诊断明确，手术指征明确
（1）主要血管神经束位于肿瘤间室外或反应区外、未被肿
瘤累及，或可于手术中安全地与肿瘤分离。
（2）膝关节内无裸露肿瘤，关节液未受侵；或虽有侵犯但
可通过关节外切除获得可接受的外科边界。
2.手术治疗能延长患者生存期或改善生存质量。
（四）标准住院日为6～12 天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合股骨恶性肿瘤（ICD10：C40.201）； 胫
骨恶性肿瘤（ICD10： C40.202）； 股骨良性肿瘤（ICD10： D16.201）；
胫骨良性肿瘤（ICD10：D16.202）；下 肢骨动态未定肿瘤（ICD10：
D48.020） ；下肢骨肿瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激发恶性肿
瘤（ICD10：C79.508） ；下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性
肿瘤（ICD10：C49.200） ；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD10：
C49.200x001）；下肢软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x002）；
膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x005）； 人 工
膝关节置换术后假体松动（ICD10：T84.000x008）；膝关节假体
障 碍（ ICD10： T84.004）；膝 关 节假体植入感染（ICD10： T84.502）
的诊断编码。
2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专
科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可
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以进入路径，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家
共识》 ［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执
行。
（六）术前准备（住院第1～3 天）
1.患者教育
（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。
（2）教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼,
教会患者加强股四头肌锻炼的方法（如伸踝、伸膝）,教会患者
使用助行器和在床上解小便。
（3）加强饮食营养：具体参照《 骨科大手术加速康复围手
术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15
（10）：763-767）］执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，
糖尿病患者限制碳水化合物摄入。
（4）疼痛管理：根据患者年龄和肿瘤性质评估疼痛与管理，
具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华
骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 739-745］执行。
（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术
期麻醉管理专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，2022，15 （10） ：
726-732］执行。
（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手
术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华
骨与关节外科杂志，2022，15（10）：768-775］执行。
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2.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。
（2）肝肾功能、电解质、血糖。
（3）术前凝血常规。
（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性
免疫缺陷综合征（艾滋病） 、梅毒等]。
（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素
-6。
（6）手术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X 线片、膝
关节CT 三维重建、MRI 及全身骨 ECT 扫描（或 PET-CT） 。
（7）胸部 X 线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。
3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目
（1）血气分析或肺功能检查。
（2）动态心电图。
（3）心脏彩色多普勒超声。
（4）下肢动脉 CT 造影。
（5）下肢动脉彩色多普勒超声。
（6）肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA） 、糖
类抗原（CA）， 如 CA125，、 CA135，、 CA19-9等]。
（7）免疫球蛋白，血、尿轻链蛋白。
4.术前需达到的目标
（1）全身一般情况良好，美国麻醉师协会分级（ASA） ≤3
4
级。
（2）精神食欲较好，营养状况可，积极配合功能锻炼。
（3）血红蛋白 ≥100g/L，白蛋白 ≥30g/L，白细胞≥4.0×
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10/L。
（4）排除身体存在的活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛
查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共
识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 746-753］执
行。
（七）手术日准备（住院第2～4 天）
1. 术前禁食、禁饮及输液：具体参照
《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节
外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执行。
2.预防性应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌
素，具 体 参照《抗菌药物临床应用指导原则》 （国卫办医发〔2015〕
43 号）执行。
3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前 5～10 分
钟 完成静脉滴注氨甲环酸 20mg/kg ， 具体参照
《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节
外科杂志,2022,15（10）： 733-738］执行。
4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。
5.手术方式：股骨或胫骨肿瘤膝关节置换术（胫骨肿瘤膝
关节置换术应常规采用腓肠肌内侧头转位覆盖假体）。
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6.控制性降压：可选择性使用控制性降压，将收缩压控制
在 90～110mmHg。具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理
专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-7
32］执行。
7. 止血带使用：常规应使用止血带，具体参照
《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华
骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。
8.手术内植物：人工股骨或胫骨肿瘤膝关节假体。
9. 自体血回输/ 输血：具体参照
《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节
外科杂志，2022，15（10）： 733-738］执行。
10.手术当天抗纤溶药应用：在手术切皮前静脉滴注氨甲环
酸，术中根据出血情况可追加用药，关闭切口时可局部应用，
具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华
骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 733-738］执行。
11.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复
预防手术部位感染专家共识》 ［中华骨与关节外科杂志，2022，
15（10）：746-753］执行。
12.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科加速康复手术
切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，
2022，15（10）： 776-784］执行。
13. 术后当天康复锻炼：具体参照
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《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华
骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。
（八）术后住院康复（住院第 3～11 天）
1.必需的检查项目
（1）术后影像学检查：术侧膝关节正侧位X线片、双下肢
全长X线片。
（2）复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖。
（3）出院前１天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声。
2.术后处理
（1）应用抗菌药物：常规选择第二代头孢菌素，术后预防
性使用 24 小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》 （国
卫办医发〔2015〕43 号）执行；当术中失血量大、手术时间长、
感染风险高时，可酌情提高预防性抗菌药物的等级并延长使用
时间，具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专
家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］
执行。
（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，
具体参照《中国 骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》
［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。
（3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，股骨肿瘤膝关
节置换术后患者以早期开始主动伸膝肌力锻炼为主；胫骨肿瘤
膝关节置换术后患者则不同，具体康复方案需根据患者情况个
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体化制订。
（4）术后抗纤溶药应用：根据具体情况可选择性继续使用
氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照
《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的
专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（02）：81-88］
执行。
（5）抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞：根据具体情况可参
照《中国 骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》 ［中华
骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。
（6）切口及引流管处理：切口干燥无渗出者，可术后 24
小时以后再更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作
与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15
（10）： 776-784］和《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环
酸与抗凝血药应用的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，201
9，12（02）： 81-88］执行。
（九）出院准备（住院第 5～12天）
1.出院标准
（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。
（2）切口干燥，无红肿、硬结等感染征象。
（3）疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患
者睡眠和功能锻炼。
（4）术后影像学检查显示假体固定牢固、下肢力线正常。
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2.出院医嘱及宣教
（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。
（2）告知患者门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼。
（3）出院后根据患者情况可继续抗凝，术后的总的抗凝时
间为 10～35天，术后 2～3 周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超
声。
（4）强调出院后感染预防，具体参照《 骨科择期手术加速
康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，
2022，15（10）： 746-753］执行。
（十）变异及原因分析
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、切口感染、关节感
染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。
2.因患者肿瘤性质、部位和累及范围不同，导致不同患者
手术切除及重建方式有较大个体差异，术后可能导致住院时间
存在差异。
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二、肿 瘤膝关 节置换 术加速 康复临 床路径 表单
第一诊断为： 股骨恶性肿瘤 （ICD10 ：C40.201 ） ； 胫骨恶性肿瘤 （ICD10 ：C40.202 ） ； 股骨良
性肿瘤 （ICD10：D16.201 ） ；胫骨 良性 肿瘤（ICD10 ：D16.202） ；下肢 骨动 态 未
定肿瘤 （ICD10：D48.020 ） ；下肢 骨肿 瘤（ICD10：D48.021） ； 下肢骨 激发 恶 性
肿 瘤（ICD10：C79.508 ） ； 下肢 （包括髋） 结缔组织和软组织恶性肿瘤 （ICD10：
C49.200 ） ； 下肢结缔组织恶性肿瘤 （ICD10：C49.200x001） ； 下肢软组织恶性肿
瘤（ICD10 ：C49.200x002 ） ；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10 ：
C49.200x005） ； 人工膝关节置换术后假体松动 （ICD10：T84.000x008） ； 膝关节
假体障碍（ICD10 ：T84.004） ；膝关节 假体植入感染（ICD10 ：T84.502 ） 。
拟 行肿瘤膝关节置换术（ICD-9-CM-3 ：81.54）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出 院日期： 年 月 日 标准 住院日：6 ～12 天
时间 住院第 1 天 住院第 2 天 至术前 1 天 住院第 2 ～4 天（手术日）
□ 询问病史及体格检查 □ 上级医生查房 □ 手术
□ 完成病历书写 □ 完善术前检查 □ 术前禁饮、 禁食及输液 （必要
□ 上级医师查房与术前评估 □ 完成术前准备与术前评估 时）
□ 初步确定手术方式和日期 □ 完成术前讨论， 确定手术方 □ 切皮前使用氨甲环酸 （禁忌者
□ 进行功能量表评分 案， 完成必要的相关科室会 除外）
主 □ 指导患者进行功能训练 诊 □ 必要时予自体血回输， 完成手
要 □ 完成签署手术知情同意书、 术
诊 自费用品协议书、 输血同意 □ 术中切口局部浸润麻醉， 术后
疗 书 加压包扎
工 □ 向患者及家属讲解围手术 □ 完成术后记录
作 期注意事项 □ 完成手术记录
□ 术后 3 、6 、12 小时可重复使
用氨甲环酸
□ 向患者及家属讲解手术过程
及术后注意事项
□ 指导患者进行功能锻炼
长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱
□ 骨科护理及饮食常规 □ 骨科护理常规 □ 护理常规
临时医嘱 □ 患者既往基础用药 □ 一级护理、 补液、 必要时予输
□ 血常规、 尿常规、 粪便常规 临时医嘱 血和补充蛋白
+ 隐血 □ 术前医嘱： 明日全身麻醉或 □ 继续内科基础疾病用药和监
□ 肝肾功能、血糖、电解质、 椎管内麻醉下行肿瘤膝关 测
心肌酶、 凝血常规、 血源 传 节置换术 □ 心电监护
染性疾病筛查（乙型肝炎、 □ 术前禁饮、禁食及输液 □ 吸氧
重
丙型肝炎、 梅毒、 艾滋病等） □ 术前应用抗菌药物 □ 抗菌药物（常规 24 小时 内、
要
□ 红细胞沉降率、C 反应蛋 □ 术前准备 手术时长/ 肿瘤范围广/ 骨髓
医
白、白介素-6 □ 术前氨甲环酸（20 ～ 抑制重/ 免疫力低下者酌情延
嘱
□ 甲状腺/ 肾上腺皮质激素 60mg/kg 静 脉滴注） 带入手 长）
□ 患侧膝关节正侧位 X 线片， 术室 □ 物理抗凝： 下肢静脉泵、 抗血
双下肢全长 X 线片， 膝关节 栓弹力袜等
CT 三维重建 ，MRI 及 全身 □ 术后 6 ～12 小时开始药物抗
骨 ECT 扫描 凝（有禁忌者除外）
□ 心电图、 胸部 X 线片或胸部 □ 镇痛药物、 必要时予改善循环
CT 、双下肢静脉彩色多普 药物（血管重建或损伤修复
勒超声 者）
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□ 根据病情选择： 下肢动脉 彩 临时医嘱
色多普勒超声、血气分析、 □ 酌情应用镇吐药物
肺功能、 超声心动图、 心肌 □ 酌情追加镇痛药
核素灌注、冠状动脉 CT 、
冠状动脉造影等，检 查 肿瘤
标志物 （AFP ， CEA ， CA125 ，
CA135 ，CA19-9 等 ）、 免 疫
球蛋白、血/ 尿轻链蛋白
□ 介绍病房环境、 设施和 设备 □ 宣教、心理评估 □ 随时观察患者病情变化
□ 入院护理评估 □ 手术前物品准备 □ 术后心理和生活护理
□ 心理和生活护理 □ 手术前心理护理 □ 麻醉清醒后指导患者逐渐喝
主要 □ 疼痛评分（VA S ） □ 疼痛评分（VA S ） 水、进食
护理 □ 皮肤清洁 □ 观察患者病情变化并及时 □疼痛评分（VA S ）
工作 报告医师 □指导术后患者进行功能锻炼
□ 制定患者术前饮食计划
□ 告知患者手术当日禁饮、 禁
食时间
病情 □无 □有 ，原因： □无 □有 ，原因： □无 □有 ，原因：
1. 1. 1.
变异
2. 2. 2.
记录
护士
签名
医师
签名
11
住院第 3 ～11 天 住院第 5 ～12 天
时间
（出院日）
□ 上级医师查房和病情评估 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估
□ 住院医师完成病程记录 □ 完成出院记录、出院证明书
□ 注意病情变化 □ 向患者讲明出院后的康复锻炼及注意
□ 注意观察患者生命体征 事项， 如复诊的时间、 地点， 发生紧急
主
□ 术后个体化多模式镇痛 情况时的处理等
要
□ 指导患者完成主动功能锻炼， 完成主动伸、
诊
屈膝关节， 下 地扶助行器行走， 上下床及日
疗
常生活功能锻炼
工
□ 评估术后 X 线片；评估肿瘤切除情况、重
作
建情况等
□ 抗凝，预防深静脉血栓和肺栓塞
长期医嘱 出院医嘱
□ 骨科护理常规 □ 出院带药
□ 继续内科基础疾病用药和监测 □ 今日出院
□ 抗凝（无禁忌的情况下常规药物抗凝）
□ 镇痛药（常规非甾体抗炎药+ 必要时中枢
重 镇痛药或其他）
要 临时医嘱
医 □ 复查血常规、肝肾功能+ 电解质、血糖
嘱 □ 复查患侧膝关节正侧位 X 线片，双 下肢全
长及股骨/ 胫骨正侧位 X 线片
□ 复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天
或前１天）
□ 换药
□ 其他特殊医嘱
□ 观察患者病情变化 □ 疼痛评分（VA S ）
□ 术后心理与生活护理 □ 指导并协助患者办理出院
主要 □ 疼痛评分（VA S ） □ 出院前宣教，告知门诊复诊时间
护理 □ 指导患者功能锻炼 □ 嘱出院后继续功能锻炼及注意事项
工作 □ 根据重建情况指导下地及进行功能锻炼 □ 强调患者出院后感染预防
□ 告知发生紧急情况时的处理
病情 □无 □有 ，原因： □无 □有 ，原因：
变异 1. 1.
记录 2. 2.
护士
签名
医师
签名
12
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