尿痛，可用肾着汤

学好经方，用好经方。胡冯经方体系倡导“六经来自八纲”，根据病位（表、里、半表半里）和病性（阴、阳），分为表阳证（太阳病）、里阳证（阳明病）、半表半里阳证（少阳病）、表阴证（少阴病）、里阴证（太阴病）、半表半里阴证（厥阴病）六类病证。经方辨证依据患者整体的症状反应，先辨六经，再辨方证。辨方证是辨证的尖端。

某男，56岁，主因“尿痛7天”于2023年8月29日初诊。

患者反复尿痛10年，抗生素治疗有效，曾诊断为尿道炎。7天前又出现尿痛，尿末明显，服用左氧氟沙星+阿奇霉素4天，效果不明显。刻下症：尿末尿道灼痛约30分钟，白天尿频不明显，夜尿3次，汗不多，口中和，纳可，大便日1-2次，手足不凉，性生活勃起困难。苔白腻，脉细弦。

辨六经：太阴阳明合病。

辨方证：肾着加薏苡仁血余炭汤证。

处方：干姜15g，麸炒苍术15g，茯苓15g，炙甘草6g，薏苡仁30g，血余炭10g。7剂，水煎服。嘱患者停服西药。

2023年9月5日二诊：服上药4天后尿痛已，尿频，尿不尽，夜尿2次，阴茎收缩，汗不多，口中和，纳可，大便日1-2次，手足不凉，眠可，勃起不坚。上方干姜增至20g，继服7剂。

2023年9月12日三诊：尿频及尿痛已，夜尿1次，尿不尽，阴茎收缩，汗出不多，口中和，纳可，大便日1-2次，手足不凉，眠可，左侧肩臂酸痛，恶寒轻，性生活能勃起并完成性交。

辨六经：少阴阳明太阴合病。

辨方证：二加龙牡去白薇加生地炭茯苓苍术汤证。

处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生地炭12g，炒苍术15g，茯苓15g，生姜15g，大枣20g。7剂。

 

按语：患者病史10年，反复尿痛，以往诊断为尿道炎，抗生素治疗可缓解。详细问诊可知，此次尿痛以尿末明显，伴夜尿增多，考虑慢性前列腺炎可能性大。患者已服用二种抗生素4天，检查的价值不大。经方辨证依据症状反应，并非实验室指标和西医诊断。

辨病性，尿痛、夜尿多，看似为阳热证，但口不渴、汗不多、无发热，并结合舌脉，整体为阴性证。排尿异常为里证，无明显表证和半表半里证。口不渴、夜尿多为里阴证，尿痛为里阳证，辨六经为太阴阳明合病。太阴里虚寒，口不渴，小便数，为寒湿下注，宜肾着汤；阳明里热之尿痛，为湿郁而化热所致，加薏苡仁、血余炭祛湿清热，通利小便，辨方证为肾着加薏苡仁血余炭汤证。服药4天后，尿痛已。尿频，口不渴，阴茎收缩，为里虚寒明显，增加干姜用量温里逐饮，排尿症状基本缓解。

 

体会：冯老强调孤症不辨。尿痛是里热证，但局部服从于整体，辨证必须四诊合参，即中医整体观。经方辨证依据症状反应，排除西医诊断、实验室指标以及六淫病因的干扰，回归辨证施治的实质。

肾着汤是治疗排尿异常和腰痛的常用方，临证如何使用？我个人的学习体会是，只有在六经八纲理论指导下去解读原文，才能理解肾着汤证，并正确使用肾着汤。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着病，是里虚寒，胃虚失于运化，水饮内停。正与邪相争，机体欲通过小便驱水邪外出，因机能不足，虽小便频数但仍祛除不了，致水湿停于下焦，而见腰以下冷痛、小腹坠胀、小便自利等。口不渴，是应用肾着汤的扳机。《伤寒论》第277条：“自利、不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”明确了口不渴属太阴，为里虚寒，当用温法，宜服姜附类方。