|
本文最初发表在1993年《精神分析研究》杂志第八期上。 下面的这篇文章探讨了"边缘状态"（即边缘人格组织）在精神分析中的概念，以及如何与弗洛伊德的元心理学结合。作者首先关注了边缘状态的概念及其在精神分析领域中的流行，特别是在J. Bergeret的作品中。文章着重分析了边缘状态的特点，以及关于这一概念在精神分析理论中的合理性的质疑。 文章指出，边缘状态在不同精神分析家之间存在不同的定义，有些将其视为一种独立的精神病理学实体，而有些将其作为一种模糊的概念。作者进一步探讨了在精神分析领域中，有些研究者将边缘状态分解为多个病理元素，将其关联到各种心理疾病中，甚至试图通过行为表现来测定患者的边缘状态。这种方法引发了对边缘状态概念的认识和应用的质疑。 作者也提出了关于精神分析和精神病理学之间关系的问题，尤其是当精神分析开始为精神病理学制定特定概念时。文章呼吁警惕在精神分析中引入过多的心理学元素：尤其是自我和客体，以免破坏精神分析的核心概念，如无意识和主体等。最后，作者认为边缘状态概念是精神分析中的一个争议性议题，需要更多的探讨和审视，以确保它与精神分析理论保持一致。 边缘状态这一范畴的发展是深化精神分析临床和理论的结果，还是应被视为这些范畴心理化倾向的产物？支持这一类别的立场是否不会降低主体的初级分裂为自我的病理，并且是否使分析具有医学和适应性的目标？**在这里，移情仅仅在俄狄浦斯冲突的范畴中操作，分析家的自我认同成为治疗方向中的唯一标志。所谓边缘自我的防御机制的古老性质以及其声称的无法分析性，难道不是为了保护分析家未察觉但仍然活跃的抵抗而共同发挥作用吗？Kernberg的案例在这方面进行广泛的分析可以提供更多信息。在这个引言部分，我们需要提醒的是，当前最普遍接受的观点是边缘状态范畴既不属于神经症，也不属于精神病，也不属于正常状态，它主要通过排除来定义。在临床观察方面，所谓边缘病例的患者显示出明显的创伤性反应，包括所谓的贴体类型的发作。在这种反应的临床表现方式中，人们注意到躯体化和行为发作。此外，这些患者在自我认同方面非常不确定，他们的关系非常不稳定...而且我们一直注意到这些状态的迹象，其特点就像"Toinette的肝脏对应于她主人的多种症状，永不枯竭"。【注释：这个人名是莫里哀的小说《虚构的病人》中为了给这个疑病症患者、富商Argan治病，最终找到Toinette，他假装医生来治疗这个富商以便获得财物，因此，她提出的肝脏等都是虚构的说法，以便对他这个富商主人进行安慰。】特别是精神分析医生们不仅致力于确定这种临床实体，而且更重要的是为其构建、个性化和治疗提供被认为是必要的理论和实践基础。因此，一些分析医生相信，通过他们自己的精神分析实践，可以找到有助于克服精神病但又没有达到神经症的边缘实体的自我组织形式。他们一致认为，边缘病例的自我非常脆弱和薄弱，超我不足，自我的理想具有古老的特点，等等。因此，否认、分裂和投射性认同被选为这一类别的主要防御机制，需要通过精神分析或心理治疗来应对，具体根据情况而定。已经在弗洛伊德去世后没多久，正如让-克洛德·马勒瓦尔（J.-C. Maleval）所指出的，许多精神分析医生开始注意到两件事情：一方面，一种特殊的、以前不常见的病例类型的患者数量显著增加；另一方面，传统的精神分析治疗似乎无法适用于这类患者，他们抵制接受这种治疗方式。从那时起，新的综合症开始在分析家的视野中蔓延，而分析家们也匆忙将这些症状归因于他们认为是精神分析治疗的理论发展和技术提升。因此，他们最终简单地相信，病理已经发生了变化，而以前不为人熟知的新一代患者正在出现，尽管他们并没有怀疑精神分析经历所受到的理论和技术方面的偏差。拉康派著名分析家，萨富安先生（M. Safouan）准确地指出，弗洛伊德后来的精神分析医生，继阿伯拉罕之后，开始了将临床实体基于纯粹的心理发生序列化的任务。因此，对于这些精神分析医生来说，每个实体都会被自动地归因于并解释为其所假定对应的自由能发展中的特定阶段。这种方法的做法是将心理病理的程度与自我成熟度以及所假设的客体关系的实际性联系起来，将整个病理带回到自我的整合水平，其强弱程度成为诊断、预后和治疗的主要标准。随着自我的心理学在精神分析医生中成为理论基础和临床模型，反指征决策也逐渐增多。如萨富安所写，这一倾向对许多分析家而言已经成为一个原则，决定了他们处理临床数据的方式。目前，这一原则明确由美国分析家提出，他们试图定义所谓的边缘状态，特别是克恩伯格（Kernberg）（2）。因此，本文将讨论克恩伯格的广泛研究，他是这一取向的无可争议的领袖，我们将研究对分析治疗针对这一疾病范畴所做的技术修改，以及支持这些修改的精神分析和理论论点。因此，随着我们的思考的展开，我们将尝试研究克恩伯格在所谓边缘状态与精神分析话语之间的关系，特别关注所谓边缘患者无法分析的所谓原因。这个提出的无法分析性是否确实归因于这些特定状态的主观组织，还是归因于精神分析治疗的心理化处理？自我心理学和客体关系作为解释所谓"边缘"自我的机制的理论框架。对于克恩伯格来说，构成边缘自我的特定机制的分裂、理想化、投射性认同、否认、全能感和贬低等因素都不会对客体关系产生有利影响。克恩伯格认为，边缘患者表现出的客体关系类型在深层和病理上都受到了深刻的影响。根据克恩伯格的观点，与分裂对象的关系解释了患者限定症状患者维护的关系的表面性，以及他们无法表现出对他人的关心和同情，也无法在他人不在场时感受到丧失和内疚的情感。这种无法修复对象的能力证明了在患者限定症状中存在一种重大缺陷，这一缺陷影响了对经验的内化使用。对于神经症患者，压抑机制的作用是精神分析治疗的重要指标，但是在边缘结构中，克恩伯格认为决定性的因素是分裂而不是压抑。因此，克恩伯格表示，在对待边缘症状的患者时，不能谈论分析性或精神分析治疗的指示。他指出：“用来描述患者自我结构变化，提出精神分析治疗有效性限度问题的两个术语是'自我破裂’和'自我脆弱’”(3)。因此，克恩伯格认为，所谓的边缘病例患者无法分析主要归因于自我脆弱、病理的客体关系以及它们的实际后果，这些后果可以总结为发展出一种移情的精神病和引发付诸行动的倾向。然而，在我们深入分析克恩伯格所谓的边缘病例的无法分析性以及他为治疗这类患者而提出的技术修改之前，让我们稍作停顿，简要探讨一下构成他的理论立场和他在所谓解释性心理治疗和精神分析中处理移情的"创新"实践的理论基础。对于克恩伯格来说，早期的自我通常需要迅速完成两个重要任务：首先是区分自我形象和客体形象，然后是整合起源于生命冲动和攻击性的自我形象和客体形象。通过这一概念，作者探讨了边缘结构中客体关系的构建的病理学。根据克恩伯格的观点，边缘自我在完成了第一个任务上成功，这将其与精神病自我区分开来，但在第二个任务上失败，主要是因为早期攻击性的病理性占主导地位，阻碍了自我形象和客体形象的综合。他指出："这种缺乏整合的问题主要是由于攻击性起源的自我形象和客体形象占主导地位，以及未能围绕最初的融合自我-客体形象建立足够强大的核心" (4)。因此，克恩伯格对所谓的边缘人格结构的分析一方面涉及哈特曼发展的自我心理学，另一方面则涉及克莱因派的客体关系观。然而，在梅兰尼·克莱因（Melanie Klein）的观点中，虽然客体被具体化，并被归类为好或坏，但它的价值只源自于它在幻想中的本质。而对于克恩伯格来说，他并没有完全遵循克莱因主义的精神，他更强调的是客体的真实和客观性，因此，在他看来，客体的现实性占据了幻想活动的地位。在这一观点中，客体在其实际现实中对于自我的生成具有基础性价值，同时也被视为潜意识的主体。根据这一理论，客体的持续性非常重要，客体的存在很大程度上影响了投射到它身上的自我，以及在其存在时对其的感知和在其缺席时的幻觉。根据这种观点，冲动的客体确实是真实的，它实际存在于外部世界并在有机体之外存在。例如，乳房是口腔冲动的外部客体，只要婴儿能够想象拥有乳房的人，就可以谈论失去客体的概念。但这种观点不是存在了一个根本性的错误吗？因为没有哪个客体可以保证冲动的完全满足，所以如何可能存在适合冲动的客体呢？因此，欲要了解主体与大他者的关系，只能用“缺失”这个术语来表达，因为基本上主体与客体之间存在根本性不匹配，客体与冲动之间也是如此。只有部分客体存在：乳房、排泄物、注视、声音，没有什么其他。如果客体可以在重复中再次遇到，这是因为有替代客体。由于没有合适的客体，因此不能有欲望的真正实现。主体的欲望是由大他者中的客体缺失所标记的，而大他者必然被失落所标记。对于主体而言，与大他者的这种客体缺失和大他者中的客体缺失是有意义和结构的。正如拉康所言，母亲“具有她不完整的享受，也就是说，在某个地方使她自己缺席，缺席作为主体，她将发现她的孩子将成为这个'a’洞口处的瓶塞”（5）。那么，基于这种根本性客体化的现实主义，用来框定精神分析对象的客体以及将自我视为构建主体的基本结构的实践，如何不会对精神病理学和精神分析的元心理学思考产生不良影响，也不会对治疗产生影响呢？我们现在就可以问自己，这些关于自我和客体关系的理论考虑，通过它们强加给治疗的特别“现实主义”方向，是否在很大程度上导致了对病理范畴和相关自我防御机制的过分增加？克恩伯格已经提到，边缘自我的自我薄弱是由于早期的原始防御机制在自我内部非常活跃，这些机制不仅是薄弱的根源，而且会维持和重新激活这种薄弱。在边缘病例患者的情况下，早期的冲突和防御机制不是被压抑的，而是在意识层面保持分裂和分离。克恩伯格认为，这不仅在治疗过程中阻止了自我认识冲突及其解决方案，而且在自我中还导致了更强烈的行为表现倾向。因此，从这一立场得出的结论是，虽然对于某些边缘病例患者来说精神分析治疗是可能的，但对于大多数所谓的边缘病例患者来说情况并非如此。对于这些患者，克恩伯格提出了一种心理治疗方式，他将其定位在传统精神分析治疗与他所谓的支持性心理治疗之间。根据他的观点，这种心理治疗方式应该对传统精神分析治疗的技术进行重大修改。根据克恩伯格的观点，这种心理治疗方式需要采用以下一些关键技术要素来应对边缘病例的病理情况：由治疗师对明显和潜在的负性移情进行系统化的发展。治疗师需要了解患者在治疗外的行为，还需要关注患者在治疗师办公室之外如何使用治疗材料，以更好地评估患者观察自己的观察自我的发展和治疗联盟。-针对自我薄弱和现实检验减少的所有表现，无论是在治疗内部还是外部，需要特别和有选择性地进行关注，以及对导致这些现象的所有防御机制进行关注。为了做到这一点，Kernberg认为，在负性移情中出现这些操作时，需要对这些操作进行解释，并要求边缘病例患者面对这些操作。在这方面，他认为，应该"以这样的方式提出这些解释，同时系统地探索患者是如何扭曲分析家的介入以及如何澄清他们如何扭曲现实，尤其是他们对治疗过程的感知" (8)。-需要阻止治疗中和治疗外的移情行为爆发。在治疗中，需要采取积极主动的措施。在治疗外，Kernberg认为，几乎系统地使用医院或治疗和住宿中心是非常有益和有效的。因此，这种解释性心理治疗的主要目标是统一患者自我的自我形象和对他人的表象中分裂和分离的元素。"自我和客体的整合，以及内化的所有客体关系的整合，构成治疗的主要战略目标" (9)。"加强自我，" 他再次写道，"是这种受精神分析启发的解释性治疗的永远存在的目标" (10)。但这真的是一个必要的技术创新吗？它是否能够解决通过精神分析治疗无法解决的问题，或者只是精神分析临床因自我增强意识形态而恶化的一种夸大表现，这种意识形态是以牺牲主体的实现为代价的？在冒险回答这个问题之前，我们认为有必要通过Kernberg的两位患者的临床案例来支持我们的思考：一位在"解释性心理治疗"中接受治疗，因为被认为是边缘病例，另一位是神经症患者，接受精神分析治疗。
这位单身的四十多岁女性在住院治疗酗酒和滥用药物期间开始了心理治疗，并在出院后继续治疗。在治疗期间，Kernberg提出了两点观察，一方面，患者在工作和日常生活中已经变得 "正确适应"，但另一方面，她与剥削她的男人有了自虐关系。至于治疗，作者观察到，不知何故，"看起来有点肤浅"。因此，他甚至告诉患者，对她来说，她 "维持了一种表面上的友谊氛围，[一种] 模糊的 '空虚' 感似乎掩盖了强烈的怀疑"。但尽管患者强烈拒绝了这些干预措施——作者将其归因于患者的否认，她不得不承受这些后果："数月的完全戒酒后，"治疗师写道，"她喝酒，情绪低落，产生自杀念头，不得不被送入医院。"在出院后恢复治疗后，治疗师敦促患者绝对找到 "这次新的酗酒事件的情感或移情原因"。面对患者的退缩，Kernberg 毫不犹豫地将其视为患者的否认的鲜明例证，因为她 "不再感到与她自己的这一部分有任何联系"。治疗师，现在深信患者使用分裂和否认机制，允许自己增加解释性干预的剂量："他认为，这是治疗师经过数月的长时间努力，要求患者找出 "友好"、"空虚" 但又疏离的典型态度与酗酒事件期间情感的涌现以及她试图瞒着治疗师这一事件的联系。" Kernberg 继续说: "经过两次相同的新事件，相隔几个月，在这两次事件之间，她的行为似乎适应，功能满意，最终变得明显，她认为治疗师是一个冷漠、疏远、敌对的父亲，他拒绝保护她免受更多母亲的排斥和攻击。"随后，患者情感深沉地向她的治疗师解释了她在童年时曾被母亲抛弃在家中，母亲不愿让她的职业活动受到干扰，而当时她患有后来被证实为严重和危险的疾病。患者感到，如果她向这位父亲心理治疗师表达她有多么需要他以及有多么爱他，由于长时间的挫折引发了如此大的愤怒，她可能会摧毁他。唯一的解决办法就是保持她认为与治疗师建立最好的关系，一种疏远的友情，同时分裂了寻求爱情的努力，屈从于父亲代表的虐待性父权，向不爱她的男人屈从于自虐的服从，以及在酗酒事件中对这位父亲的抗议，其中愤怒和抑郁的情感都完全与治疗师和她的伴侣分离。试图将所有这些材料引入移情中的努力显著增加了患者的焦虑；她对治疗师更加不信任和愤怒，重新养成了饮酒过量的旧习惯，与混乱的伴侣在一起，而试图通过纯粹心理治疗手段治疗这种行为失控的努力都失败了。决定将她重新入院。需要注意的是，表面上看，患者在心理治疗开始时似乎一切都很好，但现在似乎非常困扰。尽管如此，心理治疗师深信，这是他们会谈中第一次在治疗一个 "真实的 "人，他希望在住院期间继续心理治疗，只要有必要，最终可以帮助她克服这种核心且稳定的移情。Kernberg立刻补充说，这个 "病例说明了分裂机制的极端优势。" 换句话说，作者认为，这个机制将自我的两个冲突方面分开，并推动患者防御负性移情的出现。这也解释了治疗的异常表面化和患者无法与治疗师建立治疗联盟的事实。为了恢复这种联盟，他认为，治疗师必须坚持解释 "患者积极地保持距离式的参与"。然而，Kernberg拒绝看到的是，只有患者始终为治疗师干预的解释付出代价。难道不是患者在抑郁、复发和混乱恶化的情况下，为治疗师不可思议的努力付出代价吗？然而，随着患者被治疗师的干预剥夺了她的反应能力，甚至剥夺了她的存在，治疗师仍然坚信，只有在这样的时刻，他才真正面对一个 "真实的 "人。但是，假设治疗师不断用他的激烈干预来强调的否认和分裂等机制确实是所谓限定组织的特征，为什么在这个作者那里，即使在分析治疗和非边缘性患者的情况下，我们仍然发现同样类型的侵略性干预呢？在前面的案例和以下的案例中，作者说的最多的是，分析家的解释和诠释，旨在对抗患者的阻抗，总是被认为是绝对挽救性的，因为被认为是绝对相关的。实际上，在分析家看来，如果存在抵抗，那就只可能是患者自身。抵抗采用防御机制的形式，无论是原始的还是不是，都会妨碍患者接受分析家毫不妥协的诠释。在边缘的案例中，这种抵抗被称为否认、分裂等，在神经症患者中也一样。对Kernberg而言，一直在抵抗分析家的诠释，从而阻碍了分析的进展，实际上表现在他们的自恋防御机制中，这些机制在诠释移情中必须 "分析性地" 打破。正如我们将在下面的示例中看到的那样，这些诠释实际上最终只是精心制作的解释性构建，类似于分析家自我的偏执性构建。下面是作者与一名癔症患者进行的精神分析治疗的内容，他写道：“患者深刻地压抑了自己，她认为自己的身体和性别丑陋和不和谐，但深层而言，她觉得在她所认为的丑陋和不和谐的身体和性别中，有一个极美的女性身体和性别，男人们都应该向这样的她献上敬意。” 作者认为，患者之所以有这种看法，是因为在更深层次上，患者“把自己作为幻想中的女性，可以与一个"父亲-丈夫-儿子"这种大而理想的关系达到完美。”但是，由于分析家将移情归结为一种双人关系中的幻想性冲突，他只能立即而完全地代替患者的幻想中的“父亲-丈夫-儿子-伟大-理想”的形象，他立刻向患者解释：“如果治疗师自己成为符合她对自己完美和完整的看法的形象，欣赏她并永远不怀疑她的完美和完整，那么她愿意将她的爱给予父亲-分析家。” 如预期那样，患者拒绝了这些不恰当和侵略性的解释。但是，作者没有重新考虑他不合时宜的干预主义，反而将患者对他的解释的拒绝归因于患者的自恋性防御。"患者感到，治疗师的解释威胁到了她对自己的形象，构成了对她自尊心的严重侵害，并且是毁灭性的批评。” 作者承认，这实际上是一种引发“非常强烈抑郁”的批评。但是，分析家盲目地将患者拒绝他的解释归咎于患者的自恋防御。"患者被指出她对待分析家的高傲和冒犯的态度时，感到愤怒并陷入抑郁。然后她感到分析家是一种自恋和伟大的父亲形象，只关心自己。” 这一点患者实际上并没有错。但是，作者没有识别出患者向他揭示的关于她对分析的反感的真相，而是从他的主人立场出发，试图在患者的童年中寻找解释。“她的反应部分地反映了她在童年时在她的伊底帕斯冲突高潮时真实感受到父亲的方式。由于她感到分析家父亲的攻击，她觉得自己被这位理想化的父亲抛弃，她在幻想中被其他理想化的母亲-女性在争夺父亲时所战胜。”最后，我们的分析家，认为患者的失望，她的反复抑郁，她的感觉被遗弃和拒绝，都是她童年伊底帕斯移情的完全发展，他为此感到高兴。根据前文，我们知道这也不足为奇。总之，通过以极其自大的自我来迫使治疗中的患者，每次都只是在最后使患者放弃了他们对分析的愿望，他们试图维护和保持这种愿望，但却徒劳无功。因此，无论是与所谓的边缘病例患者进行心理治疗还是与癔症患者进行精神分析，Kernberg的理论观念和实际操作程序都是完全相同的。因此，将困难甚至将无法完成的分析归咎于所谓的边缘病例患者的特定病理状态，实际上是由于分析家抵制重新审视其临床伦理。上述临床片段典型地展示了分析家如何坚决地将他们自己的抵抗归咎于患者的情况。正如我们所看到的，俄狄浦斯冲突仍然是Kernberg和他支持者所采用的唯一框架，用以概念化和处理移情。强调像病态客体关系和自我薄弱程度这样的现象，牺牲了幻想和欲望的真实维度，必然将精神分析治疗引向纯粹的教育、适应和医疗化的路径，与精神分析的目标关系甚微。"无法分析"这一术语是由自我心理学的过度发展以及相关的概念框架所塑造和强加的，这些框架推崇适应能力和自主性的理念，与分析家的超我相结合在一起。为建立治疗联盟，假定患者必须拥有一个自我领域，该领域是自主的，不受冲突的干扰，使其能够进行自我观察，合理地观察分析家和周围的现实。在这一过程中，这些患者通常显得傲慢自大，因为深层的分裂使他们的自我受到严重影响。从这个对自我的自我理解和对周围现实的理解中出发，分析家对移情波动的分析被视为是与患者的病理体验单方面相关的。强调自我心理学的原则，如自我强度和自我薄弱程度，根据这些原则构建的理论框架，以及治疗的操作方式，都最终将人的内在分裂还原为自我的问题。这使得分析变得更多地像是一种自我教育，而不是一个能够揭示内在真相和冲突的精神分析过程。这种方法将精神分析过程降低为一个医学治疗的过程，其目标是适应性和健康，而不是深入的心理洞察和治疗。自我心理学在精神分析领域的主导地位只是将有益和实用的问题从分析家的移情和抗拒中转移到自我功能和自我的病理特征的无趣和无益的领域。从这一误解开始，自我被代替为无意识的主体，分析行为明确被定义为两个自我之间的相遇，或者最多，两个人之间的关系。在这一框架内，分析家的操作位点明显只能是完全想象的。换句话说，分析家被迫担任一种父母式的、修复性的角色。从这个也是他自己的立场，Bergeret以最鲜明的例子说明了这一点，他说：“边缘状态的患者特别让我们感到困惑，因为我们在他们的情况下感到不协调：一方面，我们无法像在神经症者治疗中那样将自己置于移情中，作为父母的替代者，这在神经症者治疗中满足了我们的自我（并在性上激发了我们）；(...) 另一方面，我们也不能将自己呈现给边缘状态的患者，作为“精神病患者的父母”，这对我们也会很令人满意”(14)。如此坚持仅在现实、内部或外部、好的或坏的表现中考虑欲望的对象，然后仅仅作为受欢迎或受厌恶的父母代表之一，会导致分析家将精神分析还原为其发展之前的阶段，即在发现幻想之前的时代。那么，这样做的分析家最终能达到什么结果呢？难道不是让无意识自己丧失作用吗？因为这样做就是将"另一场域"重新带回到现实舞台上，而分析家则留在幕后提供平静的建议，指导分析者适应角色(15)。在这方面，将分析任务贬低为自我心理学不是没有为治疗的临床条件赋予一种心理学取向：分析家从移情的支持位置自认为是移情的真实对象，感到受到直接关注。在技术手段上，分析家只能通过自己的自我在分析关系的舞台上采取冲动的"解释性填充"反应(16)来应对标志的空洞。面对这种空洞，分析家艰难地感受到的掏空，往往是患者试图不论如何揭示分析家代表"另一场域"的缺陷，从主观方面来看，分析家从其支配地位，从各种他无数的概念武库中出发，最终形成了“边缘状态”的这个泛泛之词。但最终，边缘状态这一范畴不就是一种某种心理学理解的危机症状吗？如Bergeret的说法所证明的，这是心理学概念的一种危机。对于边缘状态的问题的分析自然而然地引出了另一个同样令人困惑的问题，那就是精神病学和精神分析之间是否可能存在关联。实际上，边缘状态的精神分析建构不是精神分析重新装备了精神病学的概念吗？当精神分析这样为精神病学服务时会发生什么情况？如果它仅仅为精神病临床构建量身定制的概念，那么最终精神分析实际上变成了一种"现象学心理学"，成为一种"中间话语，只有通过想象自己属于精神分析话语，但却失去了自身心理学性质的话语"（17）。
|
