肝 胆 胰 外 科 杂 志
33 6
第 卷第 期
Vol.33 No.6
2021 6 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
年 月
Jun. 2021
·经验交流·
LC
局部炎症明显型胆囊炎 手术技巧
杨春发， 刘胜超， 王金帅， 孟凡亮
（双鸭山双矿医院 普外科，黑龙江 双鸭山 155100） 开放科学标识码
(OSID)
[摘? 要] 目的 总结局部炎症明显型胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术 （LC ） 的手术 经验， 提高LC 水平。 方法
回顾性分析2018 年4 月至2020 年2 月在双鸭山双矿医院对58 例局部炎症明显型胆囊炎患者行LC 的病例资
料。结果 运用胆囊悬吊 ， 精准分离粘连 ， 壶腹入路， 精确解剖胆囊三角， 确切显露、 探查胆囊颈管， 精
确切除胆囊等技巧，58 例患者均顺利完成LC， 手术时间35 ～110 min， 术中出血量10 ～400 mL， 术后腹腔
引流量20 ～300 mL ， 引流管留置时间2 ～6 d， 术后住院时间2 ～8 d。结论 通过精准解剖 、 确切操作， 局
部炎症明显型胆囊炎行LC 术安全可行。
[ 关键词 ] 腹腔镜胆囊切除术 ； 局部炎症明显型胆囊炎 ； 胆囊颈管探查 ； 胆囊悬吊 ； 胆囊三角解剖
[ 中图分类号 ]? R657.4 ????[ 文献标识码 ]? B ??? ?DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2021.06.009
局部炎症明显型胆囊炎包括坏疽性胆囊炎、胆 顿8 例。经术中所见及术后病理证实均为化脓性胆
囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎、胆囊穿孔 囊炎，其中胆囊周围脓肿44 例，胆囊坏疽17 例 ，胆
[1]
等，需行急诊手术治疗 。这类患者局部炎症重、解 囊穿孔8例。
剖不清、操作困难，容易发生胆管损伤、出血等风 病例选择标准： 无意识障碍，无严重心肺功
[2-4]
险 。提高LC手术技巧和认知水平，可减少术后并 能和出、凝血机制障碍，无复杂胆肠内瘘，肝功能
发症，降低中转率，改善局部炎症明显型胆囊炎诊 Child-Pugh分级为A级。
[5-6]
治水平 。笔者于2018 年4 月至2020 年2 月在双鸭 1.2 手术方法
山双矿医院对58 例局部炎症明显型胆囊炎患者行腹 全麻取头高左侧卧位。根据情况行三孔或四孔
腔镜胆囊切除术 （LC） ，无胆管损伤，无中转开腹， 法，钝锐性结合分离胆囊与周围组织的粘连包裹，
无术后出血、胆漏、腹腔感染等并发症，现报道如 炎性粘连钝性推拨为主多能显露胆囊，纤维性粘连
下。 电凝钩或超声刀沿胆囊壁小心分离 （图1A） ，显露胆
囊后，体部减压以利操作，胆囊三角显露不清或质
1? 资料和方法?
硬操作困难，悬吊胆囊底，辨清胆囊壶腹部，通过
1.1 一般资料 钝锐性结合分离胆囊三角，优先分离容易分离处，
本组共58例患者，男33例 ，女 25例，年龄32～ 不必拘泥于前后三角顺序，以吸引器钝性吸拨为主，
83 岁。均有右上腹疼痛症状，其中体温大于38 ℃ 显露纤细索条组织，辨认清楚后，电凝切断，分离
者35 例，腹膜炎体征者53 例。发病至手术时间1～ 显露胆囊管后沿胆囊壶腹向胆囊体部分离，充分扩
[1]
9 d，平 均 2.9 d。对急性胆囊炎严重度分级为3 级 展胆囊三角，辨明壶腹颈管移行处 （图1B） ，行胆囊
的患者采用胆囊穿刺引流，纠正一般状态等治疗， 颈管切开探查，排出胆囊颈管结石，证明胆管通畅
可耐受手术后行LC（本 组 3 例） 。所有患者术前均行 （图 1C、D） ，结扎胆囊颈管，沿胆囊床顺行小心切除
彩超和CT检查，必要时行MRCP排除胆总管疾病， 胆囊，必要时保留部分胆囊壁，电灼残留黏膜，确
其中胆囊体积增大、胆囊壁增厚者55 例，胆囊周围 切止血，取出胆囊及结石，冲洗，放置引流，术后根
积液43例，胆囊颈部结石嵌顿14例，胆囊管结石嵌 据引流液情况拔出引流管。
[ 收 稿日期 ] 2020-07-06
[ 第一作者简介 ] 杨春发 （ 1977- ） ， 男， 黑龙江双鸭山人， 副主任医师， 博士。
— —
359第33卷 肝 胆 胰 外 科 杂 志 第6期
A B C D
A： 钝性分离胆囊周围炎性粘连； B： 安全显露胆囊三角； C： 排出胆囊颈管结石； D： 胆囊颈管通畅。
图1 术中操作图示
胆囊结石患者行胆囊切除术时均行胆囊颈管探查，
2? 结果
尽可能避免胆囊颈管残余结石、胆囊颈管残留过长
本组58 例患者均成功施行LC，手术时间35～ 等并发症，胆囊颈管探查意义及技巧在我们既往研
[13]
110 min，术中出血量10～400 mL，术后腹腔引流量 究中已详细阐述 。
20～300 mL，引流管留置时间2～6 d，术后住院时 出血是局部炎症明显型胆囊炎LC的重要并发
[17-18]
间2～8 d。 症 ，预防及控制出血为重点操作内容。我们一
所有患者术后均无胆漏、黄疸、出血、肠梗阻 般通过保持适度张力，寻找正确的解剖层次，仔细
等并发症，发生剑突下操作孔感染5 例。本组有6 例 辨认组织结构，紧贴胆囊，薄层离断来预防出血。
患者于术后1～6 个月出现腹痛症状，其中5 例对症 遇到胆囊动脉分支损伤出血，多用压迫方法控制出
治疗后缓解； 另1 例患者腹痛反复发作，行MRCP检 血后，钳夹出血点，电凝或结扎止血； 肝中静脉分
查示胆管扩张，经内镜下十二指肠乳头括约肌切开 支损伤出血，如电凝效果不确切，多反针连续缝合，
术后症状缓解。 适度收紧缝线，一般可确切止血，并避免肝脏撕裂；
渗血时利用吸引器反复冲洗、纱布压迫等方法，看
3? 讨论
清出血点，根据情况选用电钩、电凝棒、止血钳子
显露胆囊为局部炎症明显型胆囊炎行LC的第 等工具精准电灼出血点，多能控制出血。
一步。炎性包裹，通过吸引器钝性剥离多能显露胆 综上所述，局部炎症明显型胆囊炎行LC术时需
[4]
囊体 ； 纤维瘢痕性粘连，应保持胆囊与周围组织张 精确分离胆囊周围粘连； 通过壶腹入路精准解剖胆
力，紧贴胆囊，小束薄层锐性分离，遵循“宁伤胆、 囊三角，确切显露、探查胆囊颈管，切除胆囊，才能
[7]
勿伤肠肝”的原则 ，多能安全显露胆囊。 有效预防胆管损伤、术中术后出血等并发症。
胆囊三角的解剖、胆囊颈管的显露是LC关键
[8-9] 参考文献 ：
技术 。局部炎症明显型胆囊炎多有胆囊壶腹部或
胆囊颈管结石嵌顿，局部炎症水肿粘连，操作困难，
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[10-12]
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笔者认为正确的辨认、显露壶腹部是安全解剖胆囊
41-54.
三角的前提。如壶腹部水肿明显、僵硬、固定、解剖
[2] Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, et al. Tokyo Guidelines
分辨不清， 钳夹提拉困难， 可悬吊胆囊， 使胆囊上提，
2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps
增大操作空间，只需根据情况去推挡，使操作相对
in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with
[13]
简单、方便 。胆囊三角的解剖不必拘泥于优先后
videos) [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): 73-86.
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向延伸； 利用吸引器反复刮、拨、推挤水肿组织，吸
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除渗液、渗血； 电沟反复推、拨分离残余纤维组织，
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薄层离断，忌粗暴，掏空胆囊三角，显露胆囊壶腹
[5] Barrett M, Asbun HJ, Chien HL, et al. Bile duct injury and
[14-15]
与颈管的鸡腿样移行结构 ； 尽量向体部分离，扩
morbidity following cholecystectomy: a need for improve-
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[2，16]
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