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来源：中国脑卒中血管超声检查指导规范 版权归原作者所有 编辑：小超人
经颅多普勒（T C D）与经颅彩色多普勒超声（T C C D）是检测颅内动脉狭窄闭塞性病变的重要方法。T C D是单纯多普勒超声，以频谱多普勒为基础分析动脉的功能状态。T C C D是通过彩色血流成像显示颅内动脉的血流充盈及血流动力学参数，但TCCD受颅骨的透声性影响，检测成功率相对低于TCD, 将TCD与TCCD联合应用可以明显提高颅内动脉病变的检出率。 1.检查前准备 （1）记录病史与相关危险因素 T C D、T C C D检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者 （上午检查者）应注意正常进餐适量饮水，以减少血液黏度升高导致脑血流速度减低，影响检测结果的准确性。 检查前应询问患者相关病史、危险因素及既往相关诊疗信息。 ①既往是否接受过此项检查及结果。 ②高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药情况。 ③脑缺血病变的相关症状及体征。 ④相关影像学检查结果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料。 ⑤是否进行过介入治疗及治疗后时间和相关用药、影像资料。
2.颅内动脉常规检测 （1）检测部位与检测动脉 TCD与TCCD对于颅内动脉的检查部位（声窗）包括： ①颞窗（前、中、后窗） 通过颞窗可以检测大脑中动脉（M C A）、前动脉（A C A）、后动脉（P C A）和颈内动脉末段（T I C A）、评估前交通动脉（A c o A）与后交通动脉 （PcoA）。 ②眼窗 探头置于闭合的眼睑上，TCD声波发射功率降至5%～10%，TCCD检测前应降低超声的机械指数＜0.6（MIC）和热敏指数（T I C）＜0.4。通过眼窗可以检测眼动脉(O A)、颈内动脉虹吸部（C S），包括海绵窦段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。选择T C C D检测可以经颞窗检测到C S。颞窗不透声或透声不良时可通过眼窗交叉检测ACA、MCA和TICA。 ③枕窗 声束通过枕骨大孔检测双侧椎动脉(VA)、小脑后下动脉(PICA)和基底动脉(BA)。 （2）颅内动脉检测鉴别 在颞窗及枕窗透声良好的条件下，T C C D检测可以清晰显示颅底动脉典型W i l l i s环及椎-基底动脉“Y”字型血流影像，并在C D F I模式下易于检测获取颅内动脉血流动力学参数,但是T C C D不能取代T C D,特别是国人颞骨嶙部较厚,透声较差的患者,TCCD无法获得满意的血管影像。 ①颅内动脉TCD检查与鉴别 大脑中动脉（M C A） 经颞窗检测深度45～60m m（与患者双顶径相关），血流方向朝向探头。压迫同侧CCA时，血流速度明显减低,可以证实MCA检测准确性。颈内动脉终末段（TICA） 沿MCA主干连续加深检测深度在60～70m m（与患者双顶径相关）,将声束方从M C A略向水平方向调整,出现ACA血流信号时；获得正向血流频谱为TICA。压迫同侧CCA时血流信号消失并出现短暂尖小的负向血流信号可以进一步证实TICA检查的准确性。大脑前动脉（ACA） 在TICA检测深度60～75mm出现的负向血流信号即为A C A。当颞窗透透声部良或不透声者,可通过眼窗交叉检查ACA。压迫同侧CCA时,ACA血流方向逆转,可以证实ACA检测的准确性,同时可证实前交通动脉的存在。大脑后动脉（P C A） 经颞窗检测深度为55～70 m m，以M C A/A C A分叉为参考血流信号，将声束向枕部，在M C A/A C A血流信号消失时，随后出现的相对低流速、音频低于同侧M C A的血流频谱为P C A。压迫同侧C C A时，P C A血流信号不变，证实检测PCA的准确性，同时证实同侧Pc oA不存在，PC A血供单纯来源于椎-基底动脉系统。压迫同侧CCA时，PCA血流速度升高，证实同侧PcoA存在，PCA血供来源于椎-基底动脉系统。压迫同侧C C A时，P C A血流消失，证实P C A血供来源于同侧颈内动脉系统。 眼动脉（O A） 经眼窗检测，探头发射功率为5%～10%，声束基本与眼球轴线垂直或稍向内倾斜10°～15°，检测深度为40～50 mm，血流频谱为正向，PI值大于1.10。压迫同侧CCA时，OA血流消失。 颈内动脉虹吸部（C S） 经眼窗首先获得O A血流信号，增加检测深度60～75m m，声束向内下或内上，分别检测海绵窦段（C4段，血流为正向）、膝部（C3段，血流为双向），床突上段（C2段，为负向血流频谱）。 椎动脉（V A）、小脑下后动脉（P I C A）和基底动脉（B A） 取坐位、侧卧位或颜面向下头伏于检查床，探头放置在枕骨大孔或旁枕骨大孔，检测深度55～90m m，通过调整检测角度，分别获得左右侧椎动脉(负向)及小脑后下动脉(正向)血流频谱。沿椎动脉血流信号逐渐增加检测深度，在80～110m m负向、相对VA升高的血流信号即基底动脉。 ②颅内动脉的TCCD检查 二维灰阶显像 经双侧颞窗沿冠状切面与轴位调整检测显示清晰的中线结构及“蝴蝶”型低回声之丘脑水平成像。双侧脑实质结构显示清晰者为颞窗透声良好。CDFI显像 在清晰的二维显像基础上，增加CDFI检测模式， 调整声束方向，获得颅底动脉血流充盈显像，尽可能显示Willis 环血流影像。常规Willis环结构的显示可采用 C D FI模式，也可采用能量多普勒模式。 脉冲波多普勒超声（PW）在CD FI模式的引导下，对颅内动脉血流动力学参数检测，获得相关动脉的PSV、EDV、PI值及检测深度。 3.颅内动脉功能评估 TCD或TCCD对脑动脉功能检测评价主要通过以下几方面完成。 （1）检测深度 双侧半球同名动脉检测深度是基本对称的。 （2）血流速度 计量单位是c m/s，包括峰值流速（p e a ksystolic velocity, PSV）、平均血流速度（mean velocity,MV）、舒张期末流速（endof diastolic velocity,EDV）。TCD与TCCD血流速度正常参考标准见表5。其中MV可以是检测仪自动计算, 也可以公式计算：MV=（PSV-EDV）/3+EDV。 （3）血流方向 血流朝向探头为正向，血流背离探头为负向。当多普勒取样门位于动脉分支处或血管走向弯曲时，可以检测到双向血流。 （4）血管搏动指数（PI）和血管阻力指数（RI） PI和RI是评价颅内动脉血管阻力的指标，其计算公式为P I=（P SVEDV）/MV，RI= （PSV－EDV）/PSV；常规TCD或TCCD检测分析以PI指数更为准确，正常颅内动脉的PI值为0.65～1.10。 表5 颅内动脉TCD检测正常值（Aaslid，1982） 检测动脉声窗深度mm 血流方向 平均血流速度MV MCA 颞窗30～60 正向55 ± 12 cm/s ACA 颞窗60～85 负向50 ± 11 cm/s PCA 颞窗60～70 正向、负向40 ± 10 cm/s TICA 颞窗55～65 正向39 ± 09 cm/s CS 眼窗60～80 正向、双向、负向45 ± 15cm/s OA 眼窗40～60 正向20 ± 10 cm/s VA 枕窗60～80 负向38 ± 10 cm/s BA 枕窗80～110 负向41 ± 10 cm/s 4. TCD与TCCD操作注意事项 （1）根据患者头围大小调整检测深度和探头声束方向。 （2）动脉血流信号的连续性是观察血流动力学变化的重要因素。 （3）颅内动脉的解剖位置关系是评估动脉功能的基础。 （4）检测动脉血流方向的改变是评价侧枝循环建立的重要依据。 （5）比较双侧半球同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性。 （6）正确利用颈总动脉压迫试验，进行检测动脉鉴别与侧枝循环的建立的评估。 （7） 注意不同生理因素对脑血流速度的影响。 （8） 注意眼窗检测功率的限制与安全性。
根据脑卒中发病的原因主要分为缺血性与出血性卒中两大类，其中缺血性脑卒中的发生率占70-80%，还有少一部分（5%左右）患者是混合性卒中(缺血与出血共存)。颅内动脉狭窄闭塞性病变是导致缺血性卒中的主要原因，TCD或TCCD主要针对缺血性卒中的血管源性病变进行初步筛查，对于出血性卒中的检查主要针对蛛网膜下腔出血后血管痉挛的动态监测，预防血管痉挛导致迟发性缺血性神经功能障碍。 1.颅内动脉狭窄
（1）血流充盈成像异常 T C C D检测显示狭窄动脉血流呈阶段性充盈不全，出现典型“束腰征”。狭窄以远段管腔内出现“五彩镶嵌”的紊乱血流显像。 （2）血流速度异常 狭窄动脉内径减小≥50%但＜70%时，血流速度将出现节段性升高，但狭窄近段流速可正常或相对减低，狭窄远段流速减低不明显。狭窄段/狭窄远段流速比值＜3.0。当血管内径减小≥70%时，狭窄段流速明显升高，狭窄远段血流速度明显减低，狭窄段/狭窄远段流速比值≥3.0。相邻供血动脉的血流速度出现代偿性升高。 （3）血流频谱异常 血流频谱形态的变化随血管内径的减小程度而改变。当狭窄程度≥50%但＜70%时，可出现涡流血流信号。当狭窄程度≥70%时，可检测到湍流血流信号，频谱内部分布索条状对称性高频信号。 （4）血流音频异常 随狭窄程度增加，血流音频出现高频粗糙的杂音、“乐性”或“机械样”血流音频。血流音频的变化与血管内径减小程度相关。 （5）血管搏动指数异常 正常颅内动脉的P I值为0.65～1.10。非重度血管狭窄者，血管搏动指数（P I）无明显异常。当狭窄程度达到重度狭窄时，狭窄近段、狭窄段及狭窄远段的P I值出现不对称性改变，狭窄以远段PI值明显减低。 2.颅内动脉重度狭窄
大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）重度狭窄是缺血性卒中常见的原因，TCD或TCCD检测可以早期发现病变的部位与程度，减少缺血性脑卒中的发病率。 （1）大脑中动脉（M C A）狭窄 M C A狭窄的诊断包括MCA主干（M1段）及M1-M2分支水平，通过血流速度将狭窄程度分类为轻度、中度和重度。表6推荐的是2010年首都医科大学宣武医院以DSA为金标准研究的MCA狭窄诊断标准（表6）。 表6 大脑中动脉狭窄诊断标准（宣武医院，2010） 狭窄分类PSV(Vs) MV(Vm) PSV1/PSV2 轻度（＜50%） ≥140，＜180 ≥90， ＜120 —— 中度(50-69%） ≥180，＜220 ≥120，＜140 ≥2.0，＜3.0 重度(70-99%） ≥220 ≥140 ≥3.0 注：PSV1/PSV2为狭窄段峰值流速与狭窄远段峰值流速比值当M C A重度狭窄时，除狭窄段高流速度，狭窄远端流速减低，相邻A C A与P C A血流速度也升高（与健侧比较），这是ACA、PCA血流代偿征。TCCD通过CDFI模式可以观察到狭窄段血管腔血流充盈不全，出现典型“束腰征”。 （2）椎动脉（VA）狭窄 椎动脉狭窄的诊断目前国际上尚无统一标准。针对重度V A狭窄的诊断规范是综合评估原则。 ①血流速度阶段性升高，狭窄段高流速，狭窄以远段流速明显减低，二者比值＞4.0。 ②狭窄以远段血流频谱异常，收缩期达峰时间延迟。 ③狭窄以近动脉P I值升高，狭窄以远动脉P I值明显低于对侧V A。 ④狭窄段音频异常。 ⑤双侧V A重度狭窄者，其汇合以远处基底动脉及大脑后动脉（后循环供血者）流速、PI值明显降低。 （3）基底动脉（BA）狭窄 基底动脉狭窄的诊断目前国际上尚无统一标准。针对重度B A狭窄的诊断规范仍然是综合评估原则。 ①血流速度阶段性升高，狭窄段高流速，狭窄以远段流速明显减低，二者比值＞4.0。 ②狭窄以远段血流频谱异常，收缩期达峰时间延迟。③狭窄以近椎动脉P I值升高，狭窄以远段大脑后动脉的P I值明显减低。 ④狭窄段音频异常。 3.颅内动脉闭塞
（1）大脑中动脉（MCA）闭塞 MCA闭塞可以分类为急性闭塞与慢性闭塞。 ①MCA急性闭塞：TCD检查沿MCA主干至远段M2段分支水平无血流信号，TCCD显示无血流影像，相邻动脉ACA与PCA显像正常。 ②MCA慢性闭塞：TCD沿MCA主干检测到不连续性、不同方向的低流速、低搏动性血流频谱。TCCD检查无MCA主干血流显像，于M C A供血区域出现多支低速动脉血流信号。病变同侧ACA和/或PCA血流充盈良好，并前血流速度代偿性增快（与健侧比较）。 （2）椎动脉（VA）闭塞 一侧V A血流信号消失，另一侧V A血流速度明显升高（代偿），BA流速与健侧VA流速一致。但是，对于椎动脉闭塞病变的诊断应结合颈动脉超声及TCCD检查综合判断，避免误诊或漏诊。 （3）基底动脉（BA）闭塞 T C C D或T C D通常不作为B A急性闭塞患者常规评估手段。对于B A慢性闭塞性病变的检查主要是初步检测确定闭塞的位置及VA及PCA血流动力学变化的评估。 ①闭塞以远段BA的血流方向异常。 ②后交通动脉开放，经PCA向BA供血。 ③VA的血流速度相对减低，P I相对升高（与前循环动脉比较）。 ④T C C D检测 无双侧V A与B A形成的典型“Y”字型结构，或小脑前下动脉与小脑上动脉之间侧枝循环形成。 4.颅内-外动脉侧支循环检测
选择T C D或T C C D检测颅内外动脉侧支循环的建立，是针对颅外段颈内动脉、颈总动脉重度狭窄（70%-99%）和闭塞病变评估的重要内容，规范化评估颅内外侧枝循环开放的标准包括： （1）前交支开放 患侧半球MCA、ACA流速与PI减低，健侧ACA流速相对升高；双侧A C A血流方向不一致，患侧A C A血流方向逆转；压迫健侧CCA时患侧MCA、ACA流速均减低。 （2）后交通支开放 患侧P C A流速升高，P I值高于同侧M C A、A C A但低于对侧P C A。若在前交通支开放的条件下，压迫健侧C C A时，患侧PCA相对升高。若无前交通支开放，上述压迫试验无效。 （3）颈内-外动脉侧支开放 患侧眼动脉血流速度减低、正常或升高均可能，但血流方向逆转（负向），PI值低于对侧。 5.锁骨下动脉窃血 TCD与TCCD对锁骨下动脉窃血评估，是针对锁骨下动脉狭窄或闭塞病变导致的椎动脉血流异常的检测，其主要的血流动力 学异常包括： （1）双侧椎动脉血流速度不对称，患侧流速低于健侧。 （2）健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健侧椎动脉流速一致。 （3）患侧上肢动脉血流速度及血管搏动性减低，无典型周围动脉血流频谱特征。 （4） 锁骨下动脉窃血分类 ①隐匿型：患侧椎动脉血流频谱显示收缩期“切迹”。 ②部分型：患侧V A血流方向部分逆转，收缩期与舒张期血流方向相反，呈现双向“振荡性”血流频谱。 ③完全型：患侧VA血流方向完全逆转，呈现单向性血流频谱。 T C D报告的基本内容包括前后循环同名动脉的血流速度、血流频谱、血管搏动指数、血流声频的对比分析，对于血管狭窄性病变的诊断应进行狭窄程度的分级，对于颅外段颈内动脉、颈总动脉重度狭窄或闭塞性病变应提示侧支循环建立的类型。T C C D报告的内容包括大脑半球Wi l l i s环结构的完整性、血流充盈与血管分布走向，血流方向性。后循环V A-B A典型“Y”字结构特征、血管狭窄闭塞病变的血流成像特征描述等。 1.正常颅内动脉TCD检测报告 检测结果描述： 双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及颈内动脉终末段血流速度正常对称，频谱无异常，血管搏动指数正常。基底动脉及双侧椎动脉血流速度正常对称，频谱无异常，血管搏动指数正常。 超声诊断提示： 脑血管超声未见明显异常。 2.颈内动脉颅外段病变TCD检测报告 双侧大脑中动脉峰值流速不对称，左侧流速相对减低（左侧73cm/s, 右侧 90 cm/s），血流频谱形态改变，峰钝、峰时延迟，血管搏动指数减低（左侧PI=0.63，右侧PI=0.96）。 双侧大脑前动脉峰值流速不对称，左侧流速相对减低（102c m/s），右侧代偿性升高（139c m/s），血管搏动指数减低（左侧0.68，右侧0.75）。双侧血流方向不一致，左侧逆转，压迫右侧颈总动脉时，左侧大脑前动脉流速进一步减低（前交通支开放征）。 双侧大脑后动脉峰值流速不对称，左侧峰值流速明显升高（左侧177c m/s，右侧72c m/s），血管搏动指数明显减低，压迫右侧颈总动脉时，左侧大脑后动脉流速进一步升高（后交通支开放征）。 双侧眼动脉峰值流速不对称，左侧流速明显升高（左侧80c m/s，右侧39c m/s），血管搏动指数减低（1.0），血流方向逆转（左侧颈内外动脉侧枝开放征）。右侧眼动脉流速、频谱及血管搏动指数正常（1.6）。 超声诊断提示： 左侧颈内动脉颅外段病变 前交通支开放 左侧后交通支开放 左侧颈内-外动脉侧支开放  |
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