|
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，它的概念被重新定义为：是以神经损害为特征的综合征，由髓核组织刺激引起产生各种炎症因子和其它炎症介质及自身免疫成分[1][2][3][4]，导致继发性神经对压力的高度敏感性[5][6]。从而产生腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4/5,腰5/骶1发病率最高，约占95%[7]。 腓骨长短肌疼痛综合症系慢性肌筋膜疼痛综合症的一种。慢性肌筋膜疼痛综合症[8]是以肌肉、筋膜、韧带、肌腱、关节囊等为病变引起疼痛和相关功能障碍的症候群。目前临床上关于软组织疾病所致疼痛没有一个规范的命名和诊断。 以腰4/5椎间盘突出症引起的下肢疼痛与腓骨长短肌疼痛综合症引起的疼痛存在着诸多相似处。若同时存在腓浅神经、腓深神经卡压并产生相应区域的感觉及运动异常，临床上难以鉴别；若腓骨长短肌疼痛综合征合并腰4/5椎间盘突出症，实施腰4/5椎间盘融合术后将产生临床不良事件。现将从相应致病机理、神经支配、疼痛区域及性质、特殊查体、辅助检查、以及诊断和治疗给予阐述。 腰4/5椎间盘突出症系椎间盘逐渐退变、髓核突出，压迫腰5神经根所产生的神经放射痛。目前比较公认的致痛机制[9]如下。①机械压迫学说：机械压迫腰5神经根是引起腰痛及坐骨神经痛的主要原因。受压迫的神经根处于牵张状态易致损伤继而发生神经根炎症与水肿，导致神经内张力增高并产生神经功能障碍。②化学性神经根炎学说：髓核内含有大量无菌性炎症因子，若纤维环破裂后化学因子随椎间盘及神经根扩散，加之神经根又无束膜化学屏障，化学因子刺激神经产生无菌性化学神经根炎。③椎间盘自身免疫学说：椎间盘髓核组织是体内的、无血管的封闭组织且与外周循环无接触，因此人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘退变、髓核突出，在修复过程中新生的血管组织长入并与机体产生免疫应答。 腓骨长短肌疼痛综合症系长期慢性劳损、软组织无菌性炎症及外伤所致局部范围的牵涉痛[10]。慢性肌肉、筋膜、肌腱在劳损过程中，若出现腓骨长短肌与腓浅神经、腓深神经在筋膜或肌腱处卡压，会产生相应神经支配区域的感觉及运动异常。 腰4/5椎间盘突出通常累及腰5神经根，极外侧椎间盘突出除外。腰5神经根支配感觉和肌肉分别为[11]：感觉（骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧）；肌肉（胫前肌，踇长伸肌，腓骨长肌，腓骨短肌）。腰5神经根受压产生麻木或感觉异常系纵向性（带状）。而腓浅神经、腓深神经、腓总神经卡压所致麻木或感觉异常自卡压以下横向（水平）感觉异常。
A:腓总神经，腓深神经和腓浅神经走形与腓骨长短肌的关系。B:若肌肉痉挛及慢性劳损卡压神经会产生相应区域的神经症状。 腓骨长肌及腓骨短肌神经由腰4-骶1发出的腓浅神经支配。若腓总神经在腓骨头处有卡压，可出现踝关节背伸及外翻无力，第1.2足趾外侧一个三角形区域感觉减退；此区域为腓深神经的绝对支配区域。若腓浅神经或腓深神经在相应部位卡压，可引起踝关节前方及足背的疼痛、感觉异常，导致踝关节无力[12]。
右侧腓骨长肌的解剖附着关系，深层的腓骨肌肉红色。A:侧面观。B:右足足底视图 C:腓骨长肌，腓骨短肌及第三腓骨肌的解剖关系。 腓骨长短肌疼痛综合征（肌筋膜疼痛所致牵涉痛）所致疼痛系膝关节以下，在外踝上方、下发及后方，同时沿着足外侧延伸一段距离。腓骨长肌疼痛触发点可覆盖小腿外侧中1/3附近，局部压痛点为腓骨长短肌疼痛综合症特有体征[13]。 直腿抬高试验[14][15]：正常人一般可达80°左右，且无放射痛。若抬高不足45°且伴有下肢后外侧的放射痛则为阳性，说明神经根有压迫。实验原理：当下肢抬高坐骨神经受到牵拉加重了突出腰椎间盘对神经根的刺激；在下肢抬高超过30°以后，即可引起神经根牵拉或向下移动。其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰4神经根。当抬高角度超过60°时，腰5神经根所受拉力达到最大程度，并足以使之在椎管内向下移动。直腿抬高实验阳性支持椎间盘突出诊断，若阴性也不能完全排除没有椎间盘突出。 触发点[16]（Trigger sport Trps）:即应激性亢进的组织病症，对其进行压迫会引起局部压痛，如果具有足够高的敏感性会引起牵涉痛，有时会出现牵涉性自主神经现象和扭曲本体感觉。其类型包括肌筋膜、皮肤、筋膜和骨膜触发点，类似中医经络(特征性体征)。对抗踝关节外翻时出现小腿外侧及踝关节周围的疼痛为腓骨长短肌肌筋膜的特有体征。
常见的腓骨肌触发点：牵涉痛及压痛区域为红色，红点显示为不正常的疼痛蔓延区域。所有这些触发点都可产生远处放射痛。 A:腓骨长肌及腓骨短肌疼痛区域。B:第三腓骨短肌疼痛区域。 腰4/5椎间盘突出症需要完善腰椎正侧位过屈过伸位片、腰椎间盘CT、腰椎核磁检查，依据核磁检查结合患者体征、症状、基本可以明确诊断。必要时可行神经根阻滞术加以鉴别诊断。 腓骨长短肌疼痛综合症目前没有统一的诊断标准和特有的检查方法协助诊断和鉴别诊断，比较常用的为肌电图检查。 对于腰4/5椎间盘突出症与腓骨长短肌疼痛综合症难以鉴别时，若小腿外侧有局部压痛扳机点，简单有效的方法先给予局部疼痛触发点行局部封闭术进一步观察病情。必要时结合影像学实施椎间盘造影术联合神经阻滞术。
A：右侧腓骨长肌触发点的注射部位。腓骨长肌注射点远端靠近了腓骨头下穿过的腓总神经，针尖向下层的骨骼。 B：腓骨短肌的注射点在后外侧，在小腿的中下1/3交界处，注射深度达腓骨长肌肌腱。 腰椎间盘突出症变化多样，症状不一定完全典型；系统性完善腰椎影像学检查，有时患者疼痛性质及体征无法从影像学上得到解释。例如：左侧腰椎间盘突出时出现右侧下肢放射痛，那么我们需要行腰椎间盘造影术。依据我们的临床观察左侧神经根受压产生右侧症状，疼痛机制为左侧神经根长时间慢性机械受压未见明显产生疼痛，但右侧神经根出现新发急性化学物质及免疫应答所致疼痛。在行椎间盘造影时会发现椎间盘右侧有破损，并可诱发与造影前一致的疼痛。 但此时，我们也不能直接做出椎间盘突出的诊断，而是应用排除诊断，排除肌筋膜软组织相关疾病及周围神经病变性疾病，必要时行诊断性治疗确保手术安全。作为脊柱专科医生，对于肌筋膜软组织相关疾病相对较缺乏，但骨骼肌系统作为一个独立系统存在，结合现在生活方式，肌肉软组织相关疾病越来越多需要引起我们足够的重视。 腰4/5椎间盘突出症采用卧床休息、药物、理疗、必要时可行椎间孔镜微创手术，或者各种融合内固定术等阶梯治疗。腓骨长短肌疼痛综合症则需要止痛药物、局部封闭、康复拉伸、局部冷喷等治疗。 对于绝大数腰4/5椎间盘突出症患者，我们依据病史、查体及完善的影像学资料可以做出明确诊断，且术后有良好的效果。如果患者术前合并有所谓慢性肌筋膜疼痛综合症但没有明确诊断，手术后可能效果欠佳甚至有加重的现象。对于这部分手术效果欠佳并未能精准诊断的患者，有文献支持诊断为“腰椎手术失败综合症”[17][18][19]。笔者认为需要排除慢性肌筋膜疼痛综合症系列疾病，术后仍有腰部、下肢疼痛的患者或证实手术确实存在问题的方可诊断为“腰椎手术失败综合症”，对于这部分患者术前需要慎重。 此外，有腰4/5椎间盘突出症患者术后仍有反复的下肢疼痛，术前要详细询问病史，严重神经受压或长时间神经受压的患者，术后会出现神经变性：即神经病理性疼痛[20]。对于该类患者，我们应做好相应治疗及随访，也不应诊断为“腰椎手术失败综合症”，对此我们需要有足够的耐心询问病史、细致查体、认真读片、去伪存真辨别神经病理性疼痛、腰椎手术失败综合征、还是腓骨长短肌疼痛综合征。神经病理性疼痛有专门诊断、病理生理机制及相应药物治疗[21][22]，也不应作为“腰椎手术失败综合征”的范畴。 作为专业脊柱外科医生，不仅要有专业的过硬的手术技术水平更要有广泛的基础知识水平以及诊断思维水平和仔细反复的查体，解除病痛并造福于广大患者。 参考文献 1] Brisby H, Olmarker K, Larsson K, et al. Proinflammatory cytokines in cerebrospinal fluid and serum in patients with disc herniation and sciatica[J]. European spine journal, 2002, 11(1): 62-66. 2] Nishimura K, Mochida J. Percutaneous reinsertion of the nucleus pulposus: an experimental study[J]. Spine, 1998, 23(14): 1531-1538. 3] Olmarker K, Nordborg C, Larsson K, et al. Ultrastructural changes in spinal nerve roots induced by autologous nucleus pulposus[J]. Spine, 1996, 21(4): 411-414. 4] Olmarker K, Brisby H, Yabuki S, et al. The effects of normal, frozen, and hyaluronidase-digested nucleus pulposus on nerve root structure and function[J]. Spine, 1997, 22(5): 471-475. 5] Ozawa K, Atsuta Y, Kato T. Chronic effects of the nucleus pulposus applied to nerve roots on ectopic firing and conduction velocity[J]. Spine, 2001, 26(24): 2661-2665. 6] Takebayashi T, Cavanaugh J M, Özaktay A C, et al. Effect of nucleus pulposus on the neural activity of dorsal root ganglion[J]. Spine, 2001, 26(8): 940-944. 7] Carragee E J. Prevalence and clinical features of internal disk disruption in patients with chronic low back pain[J]. Spine, 1996, 21(6): 776. 8] Perry F, Heller P H, Kamiya J, et al. Altered autonomic function in patients with arthritis or with chronic myofascial pain[J]. Pain, 1989, 39(1): 77-84. 9[] 陈孝平.外科学（下册）.第2版.北京：出版社人民卫生.2010.8 1043 10] Buskila D. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain syndrome[J]. Current Opinion in Rheumatology, 2001, 13(2): 117-127. 11] 郭世绂.骨科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2000.6；333-334。 12] 高士廉.实用解剖图谱.第二版.下肢解剖分册.上海：上海科学技术出版社，2004.228-230 13] Travell J, Rinzler S H. The myofascial genesis of pain[J]. Postgraduate medicine, 1952, 11(5): 425-434. 14] Thelander U, Fagerlund M, Friberg S, et al. Straight leg raising test versus radiologic size, shape, and position of lumbar disc hernias[J]. Spine, 1992, 17(4): 395-399. 15] Jönsson B, Strömqvist B. The straight leg raising test and the severity of symptoms in lumbar disc herniation. A preoperative evaluation[J]. Spine, 1995, 20(1): 27-30. 16] Heppenstall R B. Compartment syndrome: Pathophysiology, diagnosis, and treatment[J]. Techniques in Orthopaedics, 1997, 12(2): 92-108. 17] Hussain A, Erdek M. Interventional pain management for failed back surgery syndrome[J]. Pain Practice, 2014, 14(1): 64-78. 18] 李家顺, 叶晓健, 贾连顺, 等. 腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略[J] . 中国矫形外科杂志, 2001, 8(8): 763-764. 19] 胡鸢. 腰椎手术失败综合征[J] . 中国骨与关节杂志, 2012, 1 (4): 420-425. 20] 《神经病理性疼痛诊疗指南专辑》[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(06):446. 21] 郑晓波,吴晶,王向东,李晴,刘曾旭.神经病理性疼痛机制及药物治疗研究进展[J].江西医药,2017,52(06):579-581. 22] 罗妮,郑卫红,李余星.神经病理性疼痛机制的研究进展[J].广东学,2015,36(01):147-150.  杜随勇 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
