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肝硬化的病例分析报告
一般资料
：文武 性别：男
年龄：38 岁 职业：自由职业者
籍贯：咸丰 民族：土家族
入院日期：2014 年 4 月 3 日 记录日期：2014 年 4 月 3 日
婚姻：已婚 病史述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩 10 余年，进展性加重。
现病史：患者自诉 10 余年前发现腹壁静脉扩，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐
下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大
便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩，迂曲较前加重，向胸壁进展，
局部迂曲成团。无红肿疼痛不适。7 月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门
静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲、腹壁静脉曲。拟手术治疗，因患者胆
红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现
来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，
体力体重未见明显变化。
既往史：平素安康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。
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婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温 37℃， 脉搏 76 次/分 〔规则〕 呼吸 20 次/分
， 〔规则〕 血压 128/70mmHg 。 ，
肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩静脉，向上延展至胸壁，
局部迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未
及，脾肋缘下 3 横指，边界清楚，无压痛，外表光滑，肠鸣音可及，移动性浊音
〔—〕 ，双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板 230?10ù9/L，肝功能示：AST134u/l，
DBIL24.8u/l TBIL53.6umol/l r-GT188u/l
， ， 。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未
见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩，腹壁静脉曲
诊断依据：
1.男性患者，38 岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩 10 余年，进展性加重。
4. 腹壁静脉扩，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉
扩、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板 230?10ù9/L ，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，
TBIL53.6umol/l r-GT188u/l
， 。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护
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肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲程度有加重，迂曲静脉扩到胸壁，迂曲
的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞 4.02 10ù12/L，白细胞 5.08 10ù12/L，血红蛋白 124g/L，
? ?
中性粒细胞百分比 73.0%，淋巴细胞百分比 16.5%，血小板 210?10ù9/L，单核
细胞百分比 8.7%。
尿常规示：胆红素 2+,潜血 1+ ，蛋白质 2+ ，上皮细胞 57.0ul ，管型 11.80ul 。大便
常规未见明显异常。
凝示血功能 ：凝血酶原时间 19.3秒，血浆凝血酶原比值 1.56 PT 国际标准化比 ，
值 1.64 ，纤维蛋白原含量 4.78g/L 。
生 化 示 ： AST135u/l ， ALT115u/l ， TP53.0g/l ， ALB25.4g/l ，
A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l， IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，
GGT32.2u/l ， BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136, 尿 酸
716umol/l,K3.3mmol/l,Na132.2mmol/l,CL101.6 心肌酶谱未见明显异常。
+ + - 。
乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA 复制水平无。
血清肿瘤标志物：CEA 、CA199 、AFP 及 CA153 均在正常围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。
腹部 CT ：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐线：检查见食道中下段静脉曲。
B 超：探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm ，肋下 80mm
?50mm ，门静脉宽 18mm 、距体表 5mm 深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一
的血管，盘曲重叠成团，径 7——18mm ，肝前见夜行暗带 9mm 。
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进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲，腹壁静脉曲。
诊断依据：
1.男性患者，38 岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩 10 余年，进展性加重。
4. 腹壁静脉扩，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉
扩、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板 210?10ù9/L。尿常规示：胆红素 2+,潜血 1+ ，蛋白质 2+ ，
上皮细胞 57.0ul ，管型 11.80ul 。凝血功能示：凝血酶原时间 19.3秒；血生化示：
AST135u/l，ALT115u/l，K + 3.3mmol/l,Na132.2mmol/l
+ 。
6.腹部 CT 见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐线检查见食道中下段
静脉曲。B 超探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm ，肋
下 80mm ?50mm ，门静脉宽 18mm 、距体表 5mm 深处腹壁可探及多条弯弯曲曲
宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，径 7——18mm ，肝前见夜行暗带 9mm 。
入院后诊疗经过:
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米
夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水病症，给予普萘洛尔以控
制曲静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者
腹胀病症的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38 岁。2.腹壁静脉迂曲、扩 10 余年，进展性加
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重。3. 腹壁静脉扩，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁
静脉扩、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科
住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板 210?10ù9/L。尿常规
示：胆红素 2+,潜血 1+ ，蛋白质 2+ ，上皮细胞 57.0ul 管型 11.80ul 凝血功能示：
， 。
凝 血 酶 原 时 间 19.3 秒 ； 血 生 化 示 ： AST135u/l ， ALT115u/l ，
K +3.3mmol/l,Na132.2mmol/l 6.腹部 CT 见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
+ 。
食道钡餐线检查见食道中下段静脉曲。B 超探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突
下未探及肝脏，脾厚 85mm ，肋下 80mm ?50mm ，门静脉宽 18mm 、距体表 5mm
深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，径 7——18mm ，
肝前见夜行暗带 9mm 。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程开展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病顶峰年龄为 35
——50 岁，以男性多见。该患者为 38 岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代性疾病、工业毒物或药物、自
身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性
肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒〔HBV 〕 丙型肝炎病毒〔HCV 〕、丁型肝
、 〕
炎病毒〔HDV 〕感染为主，约占 60% ——80% 。甲型肝炎病毒〔HAV 〕和戊
型肝炎病毒〔HEV 〕性肝炎不开展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月
前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体的消化、代、排泄，解毒以及免疫等多种功
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能；肝脏也是最大的代器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝
合成、分解、转化、贮存。肝硬化开展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退
使其消化、代、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和
酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代功能的减退导致机体免疫力低
下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应病症的产生。
门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细
胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等病症和体
征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢
进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有： 1〕代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹 〔
胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或
有轻度酶学异常。 2〕代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症， 〔
主要有门-体侧枝循环开放〔食管和胃底静脉曲，腹壁静脉曲，痔静脉扩以及
腹膜后静脉扩〕 脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂 ，
曲、扩 10 余年，进展性加重；腹壁静脉扩，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐
下未见；进一月发现腹壁静脉扩、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝
病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下 3 横指，双下肢可
见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲，
脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板 210?10ù9/L。尿常规示：胆红素 2+,潜
血 1+ ，蛋白质 2+ ，上皮细胞 57.0ul 管型 11.80ul 凝血功能示：凝血酶原时
， 。
间 19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K + 3.3mmol/l,Na132.2mmol/l
+ 。
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腹部 CT 见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐线检查见食道中下
段静脉曲。B 超探查肝上界第 5 肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚 85mm ，
肋下 80mm ?50mm ，门静脉宽 18mm 、距体表 5mm 深处腹壁可探及多条弯弯
曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，径 7——18mm ，肝前见夜行暗带 9mm 。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门
静脉高压，食管胃底静脉曲，腹壁静脉曲，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别 :
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及 HBV-DNA 复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫
学检查甲胎蛋白〔AFP 〕以及肝脏 CT 的检查以鉴别；些累及肝脏的代性疾
病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液
疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进展骨髓检查以便与肝硬化所
致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗
后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为〔1〕门静脉压升高使脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙
形成腹水； 2〕由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白 〔
血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管液体进入组织间隙，形成腹水。 3〕 〔
肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于脏血管，使有效循环血容量下降，
从而激活肾素-血管紧素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收
增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜
炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是
渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排
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除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致
的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲破裂导致的上消化道出血应
与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，
出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒
物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖
尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由
于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害， 称为功能性肾衰竭，
应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者
的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、防止劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的时机；
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管
胃底静脉曲，应防止进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制
水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白
等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续开展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；
阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已
治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以
不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分慎重。
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4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应防止使用利尿剂不慎而导致电解质
的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的
同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲，要积极防止曲静脉的破裂。保守治疗可采取服用普
萘洛尔以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg 。保守治疗预防出血无效时可采
用镜下食管曲静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手
术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该
患者有食管胃底静脉曲，腹壁静脉曲，但曲血管未破裂出血，可进展出血预
防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体
负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料说明这类病人重点应行
科护肝治疗，假设为重度食管胃底静脉曲，特别是镜下见曲静脉外表有"红
色征〞，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流
手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术
后应密切注意相关并发症如腹腔大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染
等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲，
腹壁静脉曲，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血
流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的开展肝移植仍受到肝源短缺，手术
有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
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预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、
胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿
期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。
死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲破裂出血等并发症。肝移
植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年
已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使
产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲，腹壁静脉曲等肝功能失代偿的表
现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性
较差，需要慎重考虑移植治疗。
反思及心得：
1. 对于医学知识的学习我们应该时刻保持一颗勤奋好学的心。书本的知识是最
根本的，最需要结实掌握的，如果没有这些根底的知识点作为支撑我们在临
床中便无法找到病人病情的切入点，不知道该从哪一方面入手开场分析。对
于书本根底知识的结实掌握，烂熟于心才能够在临床病例进展分析时做到融
会贯穿、面面俱到，这样才不会漏诊和误诊。对于该病例的分析从流行病学
到病因再到发病机制的分析都要用到病理，诊断，科各个科目的容，只有对
他们融会贯穿了才可以做到分析的尽可能全面。
2. 单纯的书本知识也是不够的，医学的进步以及各个病例的差异都需要医生自
己可以举一反三，从一样中找出不同，找出最适合自己患者的处方。这就要
求我们要注意在开场从事临床工作的时候在认真学习上级医师的经历的时候
认真总结自己的经历，以形成自己的诊疗系统，总结出自己的特色处方。对
于肝硬化的治疗是选用保守治疗还是预防性手术治疗或者是肝移植治疗，我
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们都应该针对病人情况，医院情况而作出全面的评估与方案。
3. 对于病例的分析要尽可能考虑全面，面对每一个病例都可以从各个系统依次
考虑，这样就不会漏掉任何一个对诊断有用的阳性体征甚至对于病情的发生
开展有影响的阴性体征。如果该病人只考虑肝胆方面的问题而忽略了解病人
是否有神经科方面的问题，就有可能漏掉考虑肝性脑病的并发可能。
4. 有自己的思想和见解固然重要，但对于世界医学的开展要积极并及时了解，
这样不仅能增长见识，了解其他医院的先进医疗知识，提高自己的知识储藏，
更加有利于临床医疗工作中为病人提供更多的医疗知识，为病人推荐跟多的
先进方法，最重要的是可以为患者提供跟先进的医疗效劳，甚至可以救跟多
的患者。
通过对于该病例的分析讨论我了解到，我们需要在牢牢掌握根底医学知识的同
时，于临床中用于实践，根据具体病例具体分析，结合前辈们的经历总结实施诊
疗，切忌心浮气躁，谨记认真踏实得对待病人。这样才能够做到不漏，不错；才
能够无愧于身披的白大褂。
【参考文献】
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