咳嗽咳痰是呼吸系统疾病常见症状，患者往往需要使用祛痰药物对症处理。临床祛痰药物种类众多，给药途径各异，不同药物有何特点，使用上有什么注意事项？一起来学习一下。表 1 常用祛痰药物的分类及作用机制 [1][2]1）鉴于同一祛痰药物可有多种作用 [3]，例如氨溴索，作为黏液调节剂，除了能降低痰液粘度，还可以促进表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动。因此不同的文献对祛痰药物的药理学分类不尽相同，本文选取其中一种分类方法 [1]，仅供参考。
2）以下药物药理学分类未归入祛痰药物（表 2），但是有祛痰功效 [1][3][4]：
有文献表明，患者使用祛痰药物，不仅可以取得祛痰效果，而且可以获得其他方面的改善，如表 4 所示 [13]。
表 4 常见慢性呼吸系统疾病从祛痰药物治疗中的获益哮喘患者的雾化祛痰治疗应该充分权衡获益和风险，持谨慎态度：
1) 对于痰液较多或黏稠难咳出者，可加用雾化吸入祛痰药物；2) 对于哮喘急性发作期，推荐使用 SABA 和 ICS，慎用其他祛痰药，因为雾化形成的气溶胶有诱发气道高反应的风险；
3) 乙酰半胱氨酸由于分子中含有巯基，因此具有特殊类似「硫磺」样刺激性气味，有诱发支气管痉挛的风险 [14]，因此不推荐使用。
除祛痰药物外，临床常用的祛痰手段还有去除危险因素、物理祛痰 [1]、气道湿化、液体补充等。
2）戒烟或避免被动吸烟：吸烟是气道黏液高分泌的常见因素；尤其是 COPD 患者，减少痰液产生的最重要干预措施是戒烟 [1]。注意事项：序贯进行雾化祛痰和物理祛痰有协同祛痰效果。即依次雾化吸入支气管舒张剂（β2 受体激动剂）、祛痰药物等，随后再进行物理祛痰，可提高疗效 [1]。
高渗盐水（3%~7%）可降低痰液粘度，重建痰液表面液体层，促进纤毛运动，刺激咳嗽，促进排痰 [4]。对于支气管扩张、肺囊性纤维化患者，有助于缓解症状，减少细菌定植 [15][16]，改善肺功能 [3]。值得注意的是对于 COPD 患者，有诱发支气管收缩，甚至降低肺功能的风险 [17]。
临床有补液祛痰的做法，但仅适用于脱水患者；对于容量正常的患者，没有证据表明过度补充水分对促进痰液生成、排出有任何益处 [17]。
1. 祛痰仅依靠药物：祛痰药物可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率 [12]。但痰液的排出需要患者有正常的咳嗽反射 [18]，部分咳嗽反射较弱的患者，除了药物外，往往需要借助物理手段。此外，祛痰治疗期间应注意监护，必要时需配合体位引流或吸痰，以避免分泌物增多引起气道阻塞 [4]。
2. 同时使用止咳药和祛痰药：尽管习惯上有「止咳化痰」的说法，但实际上祛痰药、止咳药联合使用应当慎重，尤其是中枢性镇咳药物，不推荐与部分祛痰药同时使用。乙酰半胱氨酸和羧甲司坦药品说明书明确指出不宜与中枢性镇咳药物合用 [6][9]。
3. 呼吸系统感染过度强调抗生素：对于呼吸系统感染性疾病，在病因治疗的基础上（抗感染），重视痰液管理，有利于减轻症状，缩短病程，改善预后 [1]。祛痰治疗有助于细菌去定植 [4]，防止继发感染 [19]，因此一定程度上可以减少抗菌药物的使用。
4. 注射剂用于雾化祛痰：含有防腐剂（酚、亚硝酸盐）的静脉注射制剂雾化吸入有诱发加重气道痉挛的风险，故不推荐用于雾化 [1]。本文审核：南方医科大学第三附属医院 副主任药师 邓艳辉[1] 中华医学会呼吸病学会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4),340-348.[2] 蒋丽萍, 余建强, 闵清作. 药理学 [M]. 武汉：华中科技大学出版社, 2021.05.[3] 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识编写组. 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识 ［J］. 中华结核和呼吸杂志，2015，38（10）：723-729.[4] 陈星, 罗征秀, 沈照波等. 儿童祛痰止咳治疗专家共识 [J]. 中国实用儿科杂志, 2022, 37(08): 567-574. [10] 标准桃金娘油肠溶胶囊（成人装）药品说明书[12] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2021)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(1)，13-45.[13] 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识编. 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2015,38(10):723-729. [14] 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 咳嗽基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2020,19(7):582-592.[15] Herrero‐Cortina B, Alcaraz V, Vilaró J, et al. Impact of hypertonic saline solutions on sputum expectoration and their safety profile in patients with bronchiectasis: a randomized crossover trial[J]. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2018, 31(5): 281‐289.[16] Xie B, Liu P, Wu Q, et al. The efficacy of inhaled hypertonic saline for bronchiectasis: a meta‐analysis of randomized controlled studies[J]. Am J Emerg Med, 2020, 38(12):2713‐2717.[17] Uptodate: 促黏液活性药物和分泌物清除技术在 COPD 中的作用[18] 张旭, 杨春雨, 田力. 药学综合知识与技能 [M]. 北京：中国中医药出版社, 2018.12.[19] 张喆，朱宁，陈爱芳主编. 临床药理学 [M]. 长春：吉林科学技术出版社, 2020.06.
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