良性前列腺增生（BPH）是常见疾病，70岁的男性中患该病的比例将近一半，80岁的男性中患该病的比例将近80%。自从药物治疗出现以来，采用手术方法治疗BPH症状的患者数量呈下降趋势；然而，采用经尿道激光手术方法治疗膀胱出口梗阻（BOO）的患者比例却呈逐年增加趋势。美国的Joseph教授专门介绍了HoLEP的最新观点。
前列腺大小
手术治疗BPH首先需要考虑的因素就是前列腺大小以及前列腺的解剖学结构。最新修订的AUA指南建议将HoLEP技术作为治疗超过100 g大小前列腺的新兴技术。EAU建议HoLEP技术适用于超过80 g大小的前列腺。AUA和EAU的这一结论主要来源于HoLEP、TURP以及开放性手术（OP）的RCTs比较分析。
Cornu等人最近发表了一项比较分析HoLEP和OP以及TURP的RCTs研究（meta分析）。与单极TURP相比，采用HoLEP方法治疗时，患者的住院时间和置管时间显著较短（平均可缩短4天）。采用HoLEP方法治疗的患者，其直接并发症发生率以及输血率低。两组患者在AUA症状评分（AUASS），最大尿流率（Qm）以及长期并发症发生情况方面较为相近。共有来自多项试验的570名接受HoLEP手术的患者与TURP手术进行了比较。HoLEP手术剜除过程中的手术时间较长（平均延长15分钟），然而其住院时间（平均减少1.4天）和置管时间（平均减少22小时）较短。单极TURP治疗组的患者中，短期并发症和输血率较高。在1年的时间里，接受HoLEP治疗的患者，其AUASS，Qm以及残余尿（PVR）方面均得到了显著改善。然而，患者的生活质量评分（QoL）却较为相似。仅有两项涉及长期随访的研究支持HoLEP手术。最新的随机试验证实了这些结果的可重复性，并将这些RCTs参数汇总到了表1中。Fayad以及Jhnaawar等人分别将120例患者和144例患者其随机分为HoLEP治疗以及单极TURP治疗。接受HoLEP治疗的患者中，其住院时间，置管时间以及出血量有所降低。在随访过程中发现，与TURP治疗相比，接受HoLEP治疗的患者其预后情况得到了显著改善。
诸多非随机研究证实HoLEP的预后与前列腺体积关系不大，不同组的患者在AUASS以及排尿参数方面未见显著差异（患者的前列腺体积在36 g～170 g之间）。新近，一项用以比较前列腺汽化术（PVP）和HoLEP手术的研究表明（男性患者的平均前列腺体积为30 g），两种方法在改善症状以及排尿参数方面的疗效较为相近。HoLEP的术后PVR 更佳。此外，作者还报道了一系列大体积前列腺（＞125 g）的手术成功率。
若前列腺体积超大，因为尿道过长和血管分布广泛，手术技术上可能会存在一定的难度。常在膀胱颈下部（图1）出现结节性BPH腺瘤。作者已经采用HoLEP方法成功地治疗了前列腺体积超过400 g的患者。在一些情况下，手术的难点是器械难以到达膀胱颈。在这种情况下，一种选择是术前对实施会阴部尿道造口术，这样标准大小的前列腺切除器（进行HoLEP手术）就可顺利通过了。此外，若患者的前列腺体积较大，粉碎过程也会较为困难，相应耗费的时间也会延长。一些时候甚至需要进行膀胱切开术取出较大的需要被剜除的前列腺组织。正是由于这些较大体积前列腺的存在，我们才考虑将前列腺切除术作为HoLEP手术的替代疗法。在这种情况下，机器人辅助腹腔镜手术（开放性前列腺切除术的替代方法）出现了，两种方法造成的创伤都大于HoLEP方法。
总之，大量证据表明，HoLEP的功能预后情况与TURP和OP手术类似。在不考虑前列腺体积的情况下，HoLEP手术在某些特定参数方面（包括置管时间，出血情况，住院时间，并发症发生率以及因BPH复发需再次进行手术的情况等）具有很大的优势。虽然，一般情况下HoLEP的手术时间长于TURP或OP手术，当分析单位时间去除的组织重量时，HoLEP方法与OP方法效果相近，并且均优于TURP方法。根据我们的临床经验，医生的经验越丰富，其剜除效率就越高，相应的手术时间就越短。不过，前列腺组织粉碎的时间确是固定的，因为这主要取决于粉碎器的工作效率以及组织的大小。
抗凝情况
如何治疗正在使用抗凝药物（AC）治疗的患者是泌尿外科医生治疗BPH时存在的一个问题。医生在手术时需平衡停药后患者发生血栓的风险与继续使用该药物治疗可能出现的出血风险。
一些回顾性研究试图证实在进行HoLEP手术过程中持续使用AC药物是否安全，作者的临床经验情况详见表2。研究人员认为，一般情况下，虽然使用AC药物的患者，其住院时间和置管时间较长，需输血的风险也较高，但是也可采用HoLEP手术方法治疗，安全性也较高。虽然未进行系统性报道，因停止使用AC药物出现血栓的患者比例也较小。
虽然对一些正在服用AC药物的患者可以此采用HoLEP方法进行治疗，然而该研究却存在显著的局限性。首先，有两项大样本的关于AC药物的研究既包括手术中停止用药的患者也包括整个手术过程中均使用AC药物的患者。此外，研究中患者使用的是不同的AT以及AP药物。考虑到不同药物的凝血机制不同，因此不同类别的药物存在的风险也可能不同，或许只有个别几种药物较为相似。最后，4项研究中有3项研究证实，使用AC药物患者的输血率较高（但因为样本量较小，并非所有患者均表现出统计学差异）。
根据作者的临床经验，使用AC药物治疗的患者进行HoLEP手术增加了技术上的难度，特别是当患者前列腺体积较大时，一旦发生出血，其可视化程度就会减弱。一般情况下，出血症状多发于患者前列腺窝空间空出来了，部分组织被剜除且无任何组织压迫出血血管的情形。通过使用激光方法来帮助出血血管凝固有助于降低出血风险以及改善粉碎过程中的视野。对需要不间断使用AT药物的患者而言，术前使用依诺肝素，术后立即恢复用药通常是安全性较高的。作者不建议患者术后加量使用华法林，推荐患者使用常规剂量进行治疗，并使其INR逐渐达到治疗水平。作者根据临床经验，不建议接受两种及以上AP药物治疗的患者采用HoLEP方法进行治疗。在这种情况下，建议推迟手术，直至患者只使用一种AP药物进行治疗，且风险可控时再进行手术。
逼尿肌无力及收缩能力减弱
另外一种较为复杂的情况是有下尿路症状（LUTS）或因BOO症状（逼尿肌功能受损）导致尿潴留症状的患者。有关TURP预后方面的一些研究大多也涉及一些建议或不建议进行出口手术的情况。因此，许多逼尿肌活力低下（DUA）或收缩力减弱且未接受出口手术的男性患者大多接受了置管手术。
共发表了3个用以研究HoLEP术后患者预后情况的回顾性研究。Mitchell等人对14名DUA男性患者（5名患者表现尿潴留症状）以及19名收缩力减弱的患者进行了研究，主要涉及术前和术后AUASS症状评分，尿流率，尿动力学情况（UDS）。DUA症状患者的临床症状得到显著改善，其平均AUASS评分从21.5下降到3，Qm从10 mL/s增加至21 mL/s，PVR从250 mL降低至53 mL。所有5名DUA患者（表现尿潴留症状）经治疗后均实现了自主排尿。19名患者中仅有1名患者术后仍需间歇性导尿，其平均PVR为107 mL。此外，19名患者中，共有15名逼尿肌收缩力减弱的患者经治疗后，其逼尿肌收缩力有所恢复。同样，Lomas和Krambeck也对9名DUA患者以及8名逼尿肌收缩力减弱患者接受HoLEP手术长期随访的预后情况进行了报道。9名DUA症状的男性患者中，共有7名患者术前存在尿潴留症状。平均随访时间达50.9个月的时间里，几乎所有患者（除1名患者外）均不再需要导尿。有意思的是，这名患者在术后四年半时也告别了导尿。逼尿肌收缩力减弱组患者：在随访时间为38.6个月的时间里，8名患者中，共有5名患者不再需要导尿。其他3名患者，主要在PVRs非常高时才使用，这些患者也可进行自主排尿。两组患者的预后情况都可持续，这些患者的AUASS评分或排尿参数均有显著增加。
Cho等人就有DUA症状和无DUA症状患者接受PVP手术和HoLEP手术的预后情况进行了比较分析。共有239名DUA症状患者以及432名无DUA症状患者接受了PVP手术治疗，共有329名DUA症状患者以及423名无DUA症状患者接受了HoLEP手术治疗。无论患者的逼尿肌状态如何，所有接受HoLEP手术和PVP手术的患者，其临床症状均得到了显著改善（无DUA症状的患者，其改善程度更大）。与PVP组患者相比，无DUA症状患者接受HoLEP手术后，其Qm以及症状评分得到了显著改善。表现DUA症状组患者，接受HoLEP手术治疗后，在Qm方面得到了显著改善。所有组别的患者在AUASS评分下降程度，膀胱排尿效率改善情况（尿量/排尿量+PVR）以及生活质量评分方面均较为接近。
作者认为逼尿肌收缩功能受损且有BOO症状的男性患者应采用HoLEP方法进行治疗。临床证据表明，大部分可部分自行排尿的患者，其临床症状得到显著改善，大部分需要使用导尿管的患者均可实现自行排尿。考虑到预测术后预后情况存在一定的局限性，作者使用UDS（尿动力学评估）的频率也较低。作者的经验是：当患者表现尿潴留症状，有潜在尿潴留症状神经系统病因或前列腺体积较小且伴有下尿路症状（LUTS）时，需进行UDS。通常，通过UDS可证明逼尿肌过度活动是引起下尿路症状（LUTS）的原因（非BOO症状）。
尿失禁
与TURP手术相似，早期的RCTs研究表明，患者接受HoLEP手术后也可能会出现尿失禁（UI）症状。Montorsi等人发现术后1月时，患者尿失禁（UI）的发生率为44%，在随后的随访过程中，患者尿失禁症状得以消除。Kuntz等人开展的另外一项前瞻性研究报道称：将近2/3术前急迫性尿失禁（UUI）症状的男性患者在术后的治疗效果均较理想。Gilling等人对接受TURP和HoLEP手术的患者开展了一项长达7年的随访研究，结果证实两组患者的尿失禁评分较为接近。在这些前期RCTs研究中，压力性尿失禁（SUI）患者的比例为1%。在对超过500例HoLEPs手术开展的一项大型回顾性研究报道称临时性尿失禁（tUI）的比例为1%，永久性尿失禁（UI）的比例为0.2%。通常情况下，在研究前列腺术后尿失禁时，由于整个评估过程标准不一，研究结果也往往不同。
近期，Kobayashi等人对HoLEP术后可能会导致患者出现尿失禁的风险因素进行了分析。他们的研究共涉及127名患者，其整体尿失禁（UI）发生率为24%。55%的患者有SUI症状，29%的患者表现UUI症状，16%的患者两种症状均存在。术后平均随访时间为12周时，大部分患者（93.5%）均不再表现临床症状。但随访时间超过2年时，有2名患者（1.6%）表现出了永久性混合UI症状。多变量分析证实手术时间较长（＞100 min）以及失血量增加（＞2.5 g）与术后患者尿失禁的病情发展有关。Nam等人开展的一项相似的研究（共涉及391名表现tUI症状的患者）证实16.6%的患者均表现出tUI症状，其中80%的患者在术后3个月内均可完全康复。仅有1名有UI症状的患者，其恢复时间超过了12个月。手术时间以及年龄增加与尿失禁（UI）症状的发展有关。
Shigemura等人开展了一项非常有意义的研究，旨在探讨经验丰富的医生以及缺乏经验的医生在HoLEP术后尿失禁预测因素方面有何不同。术前对患者进行UDS评估并将逼尿肌过度活动（DO）情况作为一个变量。对所有医生来讲，DO只能预测刚刚停止导尿时是否发生UI。对缺乏经验的医生来讲，在停止导尿后第2天，DO是UI的预测因素。对经验丰富的外科医生来讲，未发现任何显著差异。术后3个月时，对经验丰富的医生来讲，未发现任何变量（包括DO）可预测HoLEP手术后患者的UI症状。然而，对缺乏经验的医生来讲，IPSS评分就是预测HoLEP手术后患者的UI症状的一个因素。
作者的临床经验与这些发表的研究相似，大部分UUI症状患者在手术后，其临床症状均会得到改善。我们认为患者治疗后经常表现出tUI症状，大部分经治疗后可恢复，但也存在较小比例的患者（＜1%）会永久表现UI症状。术前显著LUTS症状患者和/或慢性代偿性膀胱壁增厚患者术后表现尿急和UUI症状的风险较高，HoLEP术后经短期抗胆碱能药物治疗效果较好。
性功能
一项有关HoLEP手术和TURP手术比较的前瞻性研究证实，两组患者在性功能预后方面较为接近（类型及频率）。Kuntz等人报道称74%的HoLEP患者出现了逆行射精。术后11%的患者出现了性功能降低症状，有趣的是3%的患者，其勃起功能得到了一定改善。另外一项RCT研究的结果也类似，Briganti等人发现术后12个月时，76.6%的男性患者出现了逆行射精症状，术后2年时，78.3%的患者出现了逆行射精症状。经TURP和HoLEP治疗后，两组患者的国际勃起功能指数(IIEF)评分均得到了小幅度的改善。
Gilling等人进行的有关患者长期预后方面的研究证实：术后7年时，接受TURP和HoLEP方法治疗的患者，其IIEF评分比较接近。Elshal等人就HoLEP术、钬激光前列腺剜除术以及PVP手术（患者数量分别为n=99，34和58）后，男性患者的性功能指数进行了比较分析。术后12个月时，接受HoLEP治疗的患者，其IIEF评分得到改善的可能性更大（60.6%：29.4%：41.4%），并且不大可能会反弹（17.2%:41.2%:29.3%）。只有HoLEP组在IIEF的勃起功能（IIEF-EF），预后以及性交满意度方面得到了显著改善。性功能下降的预测因素有整体IIEF评分基准较高，前列腺体积较大，另外，激光能量也起到一定影响。
注意到部分接受HoLEP手术后性功能有所改善的情况后，Capogrosso等人对135名患者开展了一项平均随访时间达12年的队列研究，旨在确定潜在可能受益的患者。他们指出患者的平均IIEF-EF类别评分整体有所下降（-3.9）；然而，17%的患者在IIEF评分的某一方面有所改善，37%的患者至少在一个方面所有降低，其余方面大多处于基础水平。多变量分析表明，AUASS评分较高，IIEF-EF评分较低与患者术后勃起功能改善有关。AUASS评分较低以及随访时间较长是IIEF-EF下降的独立预测因素。
近期，Kim等人对HoLEP手术后患者感知射精的情况进行了研究。先前已发表的研究证实，76.9%的男性患者完全表现为逆行射精，18.7%的患者比例有所下降，4.4%的患者未发生变化。52.8%的患者称其性高潮的兴奋程度有所降低。对完全逆行射精的患者而言，他们或者没有受到任何影响或者在射精方面有一定的改善。仅有8%的患者对预后情况不满意，并希望可以改善术前症状。对这些患者来讲，其术前及术后方面（包括射精参数以及IIEF评分）的差异不大。他们更倾向于性高潮的兴奋程度有所降低方面的报道。
总体而言，这些研究的实验设计和实验方法差别很大，但是还是能从中分析出一些总的变化趋势。首先，HoLEP术后3/4的男性会表现出逆行射精症状。我们的临床经验表明，大部分男性患者接受HoLEP手术后，其射精功能都会受到一定影响，但是若将排尿功能改善情况考虑在内，其对射精功能的影响程度还是可以接受的。然而，也有一部分男性患者的确受困于逆行射精，并对其生活质量产生了一定程度的影响。因此，术前有必要与患者进行细致且诚恳的讨论。其次，现有临床数据表明大部分男性患者术后勃起功能变化不大。对术前勃起功能正常的男性患者也很难对其手术预后情况进行预测。有意思的是，一小部分男性患者（可能伴有LUTS症状）术后勃起功能有所改善，而这可能与QoL得到改善有关。虽然，我们不建议患者提前对改善程度有预期，但是我们通常会告知患者手术可能会对其勃起功能产生影响的几个方面。
偶发性前列腺癌
很难将过渡带BPH症状与前列腺癌（CaP）进行区分（患者的前列腺特异性抗原（PSA）水平有所升高，穿刺采样活检也发生了一定的病理学变化）。尽管大部分患者在术前均采用活检的方法评估其前列腺癌（CaP）的风险，5.6%-12.7%的患者在接受HoLEP治疗时也会被诊断为偶发性前列腺癌（ICaP）。Elkoushy等人在一项大型队列研究中对接受HoLEP手术患者的临床经验（同时被诊断为ICaP）情况进行了报道。5.6%的患者被诊断为前列腺癌（CaP）。多变量分析表明，年龄增长，PSA密度（PSAD）增加与ICaP有关。良性肿瘤患者和恶性肿瘤患者在Qm，PVR，AUASS以及PSA方面的改善程度较为相近。然而，确诊为ICaP的患者，其QoL评分显著较低。Kaplan-Meier 分析证实，CaP组患者的整体生存率较高，5年和10年随访时间里，其生存率分别为72.8%和63.5%。平均随访时间为48个月的时间中，11.7%的男性ICaP患者选择进行治疗，大部分患者选择主动监测。
有关HoLEP术后，患者接受CaP治疗预后方面的数据较为有限。目前，还没有专门描述HoLEP术后患者EBRT预后方面的研究。Suardi等人，对HoLEP手术、TURP手术或OP手术（患者年龄相近）后的开放性耻骨后前列腺切除术的预后情况进行了比较分析。不同组患者在术后并发症发生率，肿瘤预后情况以及功能性预后方面较为相似。Gellhaus等人比较分析了单一医疗机构中11名接受机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（HoLEP术后）的预后情况以及先前曾接受过出口手术患者的预后情况（匹配队列分析）。严格来讲，只有27%的HoLEP手术患者达到了预期控制效果，而对照组的比例则达到了64%（p=0.07）。HoLEP治疗组患者的平均SHIM评分较低（为2.6），匹配对照组患者的平均SHIM评分则为13.9（p＜0.001）。两组患者在切缘阳性，BCR率以及其他肿瘤措施方面较为相似。
临床上经常会遇到ICaP患者，即便是积极进行筛查的群体也是如此。年轻的患者考虑HoLEP与PSAD较高以及前列腺穿刺活检负标准模板有关，我们经常推荐患者进行多参数MRI检查，因为这样有利于临床上可能患有前列腺癌的患者接受根治性前列腺切除术治疗。大多数ICaP男性患者在接受HoLEP手术时就被确诊了，若患者寿命预期不会有较大的变化，则应考虑对其进行主动监测。对需要进行治疗的男性患者而言，采用根治性前列腺切除术进行治疗的可行性较好，安全性也较高，但尿失禁和发生勃起功能障碍的风险较高。HoLEP手术前进行放射治疗以及治疗的预后情况尚需进一步的研究。此外，尚未建立HoLEP术后ICaP患者的最佳监测方案。
BPH复发
接受TURP治疗的男性患者中，至少有3%-8.6%的男性患者存在BPH复发或因初步治疗不充分需额外进行膀胱出口手术。PVP治疗后，患者再次手术的比例高，两组 相差17%。一些研究也对HoLEP再手术(rHoLEP)经验作为治疗BPH复发的手段进行了报道。Marien等人对一项回顾性多中心研究进行了报道：共涉及360名接受rHoLEP的男性患者以及1182名接受HoLEP手术的患者。rHoLEP治疗组患者的手术时间和住院时间较短，出血量也较小。两组患者在Qm和PVR方面均得到了显著改善。术后，接受初次HoLEP治疗的患者，其AUASS评分得到了显著改善（5:6.5，p＜0.0001）。两组患者在尿道感染率，UI率，BNC率以及尿路狭窄方面未见显著差异。接受rHoLEP治疗的患者，其术后血块潴留的比例较高（4.7%:1.8%，p=0.01）。此前，两项小样本量的单中心研究证实接受rHoLEP治疗的患者，其剜除时间差不多甚至稍短，预后情况以及并发症发生率也相近。
先前提到的研究涉及多种技术的首次手术，包括大多数TURP手术，激光疗法以及其他手术疗法。现在美国的UroLift比较流行，但是以前还没有研究涉及UroLift后的rHoLEP手术。McAdams等人新近发表的一系列研究就7名UroLift后接受rHoLEP治疗的患者情况进行了报道。患者的预后好，与其他治疗方法也具有一定的可比性。根据制造商的建议，作者在出乎意料的部位发现了全部22个UroLift中的6个。激光很容易就会将UroLift的结扎线灼断。几种本应位于腔外部的镍钛合金环全部或部分位于腺瘤中。所有这些器械均随着腺瘤的剜除被摘除了。UroLift的结合部位以及刚环部位可能会造成粉碎器故障，需人工拆开清理。该操作没有对粉碎器造成永久性损伤。但是作者还是建议使用第二个粉碎器，直到学术界有了更多的临床经验。
BPH复发患者可采用HoLEP方法进行治疗，安全性也较高，作者报道称这一操作对在手术包膜上确定剜除区域的难度影响不大。治疗预后与主要手术方法几乎相同，在并发症发生率方面也比较相近。再治疗组患者较高的AUASS评分可能与术前长期梗阻导致逼尿肌功能受损有关。
研究结论：
作者认为，HoLEP手术在技术上和预后方面均是一种内镜下进行前列腺剜除操作的手术。该技术适用于所有尺寸的前列腺，与TURP手术和OP手术相比具有显著的优势。HoLEP手术具有置留导尿管时间较短，出血量较小，住院时间较短等优点。大部分研究证实：与TURP方法相比，HoLEP方法清除的前列腺组织较多，因此，因BPH复发需再次进行手术的比例也会有所降低。其他一些研究也证实了HoLEP治疗方法对逼尿肌受损且无法停止使用AC药物治疗的患者的疗效。暂时性UI并不常见，几乎所有男性患者在6个月内均能的得到很好的恢复，长期UI发生率为1%，甚至更低。将近3/4的男性患者在HoLEP术后可能会出现逆行射精症状，但是一般其勃起功能不会受到影响。
---Kuebker J M, Miller N L. Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Patient Selection and Outcomes.[J]. Current Urology Reports, 2017, 18(12):96.
