专题笔谈｜放疗相关直肠吻合口并发症的外科预防及治疗

通信作者：马腾辉教授

黄斌杰医生

【引用本文】黄斌杰，秦启元，马腾辉. 放疗相关直肠吻合口并发症的外科预防及治疗[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1122-1125.

放疗相关直肠吻合口并发症的

外科预防及治疗

黄斌杰a,b，秦启元a，马腾辉a,b

中国实用外科杂志,2023,43(10):1122-1125

 摘要 

术前放疗是局部进展期直肠癌的重要治疗手段之一，能有效提高病人保肛率并改善其肿瘤学预后。但术前放疗会增加术后吻合口漏、吻合口狭窄等并发症的发生风险，这可能与吻合口两端肠管均存在放射性损伤有关。出现放疗相关吻合口并发症的病人术后长期造口及不良肛门功能事件发生率较高，严重影响病人生活质量。扩大切除吻合口近端肠管，保障至少一侧肠管无放射性损伤能显著降低放疗后吻合口并发症的发生风险；对于已经发生放疗相关吻合口并发症且保守治疗无效的病人，可以在谨慎评估病人手术风险的前提下，使用腹腔镜直肠乙状结肠扩大切除结肠拖出术对病人进行代直肠切除重建。

基金项目：国家临床重点专科项目（No.［2012］649）；广东省消化系统疾病临床医学研究中心项目（No.2020B1111170004）；中山大学临床医学研究5010计划项目（No.2017008）；中山大学附属第六医院“1010”计划项目［No.1010CG（2022）-09］

作者单位：中山大学附属第六医院   a.普通外科（结直肠外科、放射性肠损伤中心）  广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室  广州市黄埔区中六生物医学创新研究院   b.临床营养与微生态科，广东广州 510655

通信作者：马腾辉，E-mail：[e-mail]

结直肠癌是全球第3位最常见恶性肿瘤，世界卫生组织国际癌症研究机构开展的GLOBOCAN项目预测2023年全球新发直肠癌病例将>70万例，其中局部进展期直肠癌病人可能占40%［1-3］。术前放化疗是治疗局部进展期直肠癌的标准策略，有助于肿瘤降期、提高手术R0切除率并改善病人的肿瘤学预后，但术前放化疗对直肠癌术后吻合口的不良影响亦不可忽视［4-5］。相较于单纯术前化疗或直接手术，术前放疗会显著增加直肠癌病人术后吻合口漏、吻合口狭窄的发生率，同时增加永久性肠造口的风险［6-7］。此部分病人即使成功关闭瘘口，术后继发重度低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）的风险也较高［8］。此外，放疗相关直肠吻合口漏往往愈合不良，近50%的吻合口漏可发展为慢性骶前窦道，严重影响病人术后生活质量［9］。放疗相关直肠吻合口并发症的防治已成为临床医生需要面对的棘手问题。鉴于此，本文从放疗相关直肠吻合口并发症的手术预防及治疗角度，介绍近侧扩大切除理念（天河术）与腹腔镜直肠乙状结肠扩大切除结肠拖出术（proximal extended excision Bacon，PE-Bacon）在放疗相关直肠吻合口并发症防治中的应用。

1    放疗相关直肠吻合口并发症的手术预防

1.1    传统直肠癌手术的弊端    对于局部进展期直肠癌，术前常有必要行盆腔放疗，为了保证肿瘤杀灭效果，盆腔放疗靶区通常大于影像学可见的瘤床范围，一般上至髂总动脉分叉、下至肛提肌或坐骨直肠窝水平，两侧至骶髂关节或髂肌内缘，几乎覆盖整个盆腔，所以肿瘤近端乙状结肠全段及远端直肠-肛管均可能处于电离辐射范围内［10］。放疗对肠管的形态学影响非常明显，新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）病人术前MRI或CT检查普遍可观察到远端乙状结肠、直肠肠壁水肿增厚以及骶前间隙增宽，出现上述影像学改变往往提示病人术后发生吻合口漏的风险较高［11］。因此，尽量避免使用放射性损伤的肠段进行吻合显得尤为重要，由于直肠-肛管在盆腔内的位置相对固定，外科医师只能小心选择合适的近端肠管进行吻合。在传统直肠癌根治术中，一般默认近端切缘距肿瘤上缘10~15 cm已足够，使用乙状结肠进行结肠-直肠或结肠-肛管吻合，但对于直肠癌术前放疗病人，乙状结肠具有潜在放射性损伤风险，其常规手术切除标本近端切缘往往存在明显的肠壁水肿或纤维化，以及小动脉内膜炎等特征性放射性损伤，相比单纯术前化疗或直接手术病人的肠道标本，其近端切缘微血管密度显著下降［12］。因此，传统直肠癌手术近端切缘切除范围难以避开盆腔放疗损伤区间，这可能是术前放疗直肠癌病人术后吻合口漏、吻合口狭窄等并发症高发的外科因素。

1.2    近侧扩大切除术的优势    相较传统直肠癌手术，近侧扩大切除手术的切除范围更大，需要切除整个乙状结肠及与肿瘤毗邻的直肠，使用降结肠行结肠-直肠或结肠-肛管吻合，并常规行预防性回肠造口。笔者团队的一项回顾性研究结果显示，相较于传统直肠癌手术，近侧扩大切除手术治疗术前放疗直肠癌安全有效，且术后吻合口并发症发生率有下降趋势（3.4% vs. 17.2%，P=0.194）［13］。术后吻合口并发症发生率的改善可能与近侧扩大切除手术完整切除了潜在放射性损伤风险肠段，保证至少吻合口一侧肠管的健康有关。笔者团队前瞻性收集接受近侧扩大切除及传统直肠癌手术的nCRT直肠癌病人的手术切除标本进行对比，发现两组切除肠管近端均存在放射性损伤，但距离肿瘤越远，放射性损伤程度越轻；在扩大切除组中，距离肿瘤上缘≥20 cm的近端肠管放射性损伤几乎消失不见。因此，扩大切除手术用于吻合的近端肠管放射性损伤风险小，有利于术后吻合口的愈合［14］。

        为了进一步验证近侧扩大切除手术的安全性及有效性，笔者团队设计了近侧扩大切除手术治疗nCRT后直肠癌的前瞻性、多中心 、随机对照临床研究（NCT02649647），该研究中期数据分析发现（暂未发表），相较传统直肠癌手术，近侧扩大切除手术能显著降低nCRT直肠癌病人术后吻合口漏和狭窄发生率（30.2% vs. 10.6%，P<0.017）、 国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）B~C级临床漏（17% vs 4.3%，P<0.042）以及术后12个月重度低位前切除综合征（LARS）的发生率（58.3% vs. 23.1%，P<0.04）。

        综上，近侧扩大切除手术能够完整切除放射性损伤风险肠段，保证吻合口近端肠管健康，进而降低nCRT病人术后吻合口并发症的发生风险，是放疗相关直肠吻合口并发症的有效外科预防措施。

2    放疗相关直肠吻合口并发症的手术治疗

2.1    代直肠切除重建手术    对于术后出现吻合口并发症的nCRT直肠癌病人，可以通过随访观察、内镜下局部保守治疗或临时性肠造口进行处理，上述方法处理无效的病人往往需要长期造口。笔者团队回顾性分析470例nCRT直肠癌病人术后长期随访数据，发现高达12.6%的病人因吻合口漏而被迫长期造口，占吻合口漏病人的45.7%。代直肠切除重建手术为这部分病人带来了恢复肠道连续性的希望。一项纳入9篇回顾性研究、291例病人的系统性分析显示，代直肠切除重建手术总体关瘘成功率达79%［15］；另一项法国单中心200例病人的回顾性分析研究结果显示，代直肠切除重建术后1年关瘘成功率高达80%［16］。笔者团队的临床实践也提示，对直肠癌术后吻合失败病人，代直肠切除重建手术能有效恢复病人肠道连续性。但与初次手术相比，代直肠切除重建手术难度更大，术后并发症风险更高，病人术后肛门功能、生活质量难以得到保证［17］。筛选合适的病人进行代直肠切除重建对最终的手术效果可能至关重要。Calmels等［16］研究结果提示，男性、年龄＞60岁、肥胖以及盆腔放疗病史是代直肠切除手术预后不良的危险因素，上述危险因素每项赋分1分，相加后若总分≥3分，手术成功率只有62%，总分为0分时手术成功率达92%。笔者团队在中国放射性肠损伤研究协作组（CRIIR Group）的支持下，通过机器学习方法构建并验证了直肠癌放疗联合保肛手术后肠功能障碍风险预测模型（PORTLARS预测模型），预测指标包括术后直肠残端长度、是否发生吻合口漏、用于吻合的近端肠管部位及术后病理淋巴结分期。该模型在内部训练数据集及外部验证数据集中均取得了良好的预测效果［受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.835、0.884］，且对主要事件预测能力优于既往西方国家研究者发布的术前LARS评分预测模型［18］。PORTLARS预测模型目前可通过登录网站http://www./或下载手机应用客户端（APP）自由使用。

        综上，对于吻合失败面临永久性肠造口风险的nCRT直肠癌术后病人，代直肠切除重建手术可用于帮助病人恢复肠道连续性。为减少术后并发症及不良预后，术者应慎重筛选低风险病人施行代直肠切除重建手术。

2.2    腹腔镜PE-Bacon    代直肠切除重建手术方式多种多样，外科医师可以根据病人实际情况选择合适的术式，而腹腔镜PE-Bacon可视为代直肠切除重建手术的改良尝试。笔者团队既往使用腹腔镜PE-Bacon治疗宫颈癌放疗后放射性直肠阴道瘘病人取得了良好疗效，提示腹腔镜PE-Bacon在放疗相关吻合口代直肠切除重建手术中也具有特殊优势［19］。

        首先，腹腔镜PE-Bacon的优势之一体现在腹腔镜的应用，其有助于清晰地识别解剖结构，缩短手术时间，减少术后出血和创伤，缩短术后住院时间［20］。临床实践中，由于腹腔粘连主要集中在盆腔，所以上腹部有足够的空间建立气腹。其次，PE-Bacon遵循近侧扩大切除的原则，保证了吻合口近端肠管无放射性损伤。前文所述的笔者团队开展的前瞻性随机对照研究中期分析数据及既往研究结果均表明，避免利用放射性损伤的肠管进行吻合有利于减少吻合口漏及术后并发症发生，改善术后肠管功能［21］。Galland等［22］的研究结果提示，保证吻合口至少一端肠管的健康可以使吻合口漏发生率由51.8%降至7.1%，病死率由37%降至0。此外，腹腔镜PE-Bacon的另一优势体现在结肠拖出、分期吻合。在二期肛门成形前，结肠和肛管黏合固定，保证了拖出肠管的血运，有助于减少肠管回缩及吻合口漏发生。在一期手术1~2周后，切除残端肠管，完成结肠肛管全层手工缝合，有助于避免发生吻合口漏和盆腔脓肿。Ramzi等［23］报道，对比一期结肠肛管吻合，结肠拖出分期吻合明显减少吻合口漏（3% vs. 7%，P=0.048）和盆腔脓肿（0 vs. 5% ，P=0.043）发生。其他类似研究也得出了相近的结果［24-26］。

        尽管腹腔镜PE-Bacon有上述优势，但既往研究报道，代直肠切除重建术后仍有约20%的吻合失败率［15-16］。因此，保护性造口必不可少。为避免术后吻合失败导致严重腹腔感染、感染性休克及再次手术，推荐行预防性横结肠造口，并在术后半年评估关闭瘘口可能。

        综上所述，放疗相关直肠吻合口并发症具有高发性、难愈性的特点，近侧扩大切除手术对于放疗相关直肠吻合口并发症的预防具有重要作用。对于已经发生放疗相关直肠吻合口并发症且保守治疗无效的病人，在综合评估病人手术风险的前提下，谨慎实施代直肠切除重建手术。腹腔镜PE-Bacon遵循近侧扩大切除原则，通过结肠拖出、分期吻合对吻合口进行 “双重保护”，增加病人造口还纳、经肛排便机会，提高代直肠切除重建手术成功率。

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（2023-09-03收稿）