2023年6月21日上午10时45分许，位于汝州经济技术开发区的天瑞集团铸造有限公司三厂造型二车间发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。直接经济损失110万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，汝州市政府于2023年6月30日组织成立了由市应急管理局牵头，市公安局、总工会、工信局、经济技术开发区和汝南街道办事处等单位参加组成“天瑞集团铸造有限公司'6·21’一般高处坠落事故调查组”，并邀请市纪委参加开展事故调查工作，同时聘请1名专家参加了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、技术分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，并针对事故暴露出来的问题，提出了相应的事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）事故发生单位基本情况：天瑞集团铸造有限公司隶属于天瑞集团，是天瑞集团的骨干企业，公司统一社会信用代码为：91410000719165455C，法定代表人李玄煜，注册资本为人民币五亿元，企业类型为其他有限责任公司，经营范围为铸造件设计制造、机械制造、冶金铸造工业设备设计制造、计算机应用服务、技术推广和科技服务（以上范围中凡涉及专项许可的项目凭许可证和有关批准文件经营）；从事货物和技术进出口业务（国家法律法规规定应经审批方可经营或禁止进出口的货物和技术除外）。公司下设五个分厂，其中一厂、二厂位于汝州市临汝镇，三厂、四厂、五厂位于汝州市汝南工业区。主要生产产品为国内铁路车辆大型铸钢配件、车轮、转K2、K3摇枕、侧架、车钩、钩尾框、牵引梁、牵引锤等，国内市场占有率达到25% 左右，部分产品远销美国铁路配件市场。同时公司还有生产破碎机械、动颚、工程机械、装载机桥壳等能力。
（二）事故发生地点基本情况：天瑞集团铸造有限公司三厂位于经济技术开发区天瑞集团铸造有限公司院内。三厂铸造生产线设有造型、冶炼、清砂、热处理、打磨等车间，拥有砂处理设备两套、制芯设备两套、EBT-20电弧炉两套、LF-30钢包精炼炉一套、造型设备两套、简易V法生产线两套和清理机两套。年生产车架、摇枕、侧架等火车配件约10万吨。事故发生地点为位于三厂造型二车间西侧西门口南大约2米、距离车间地面12米高的行车西轨道外检修通道上。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2023年6月21日7时30分许，三厂厂长助理兼造型二车间主任李少杰在三厂造型二车间召开班前会，布置当班停产检修工作，机修班主要是例行巡检检修各自负责的设备，要求干活时注意安全，穿戴好防护用品。然后李少杰安排当班机修班长赵少阳检修一下他自己负责的50吨行车及行车周边，并签批了高处作业票。
赵少阳先是在二车间里对他本人负责的设备进行了检修，清理了设备周边的废旧配件等。大约10时许，赵少阳通过爬梯上到了他负责的50吨行车上，同班机修工晋帅杰见班长上了行车，也从自己清理设备周边废旧配件处来到行车爬梯处上了爬梯，当晋帅杰上到楼梯一层时，已经上到50吨行车上的机修班长赵少阳对晋帅杰说：“你在下面，有事打电话叫你。”然后晋帅杰就又下到了地面。晋帅杰下到地面后看到赵少阳把行车向南开了大约6、7米后停下来开始检修，当时赵少阳在行车上面系着安全带，然后出行车往行车西轨道外沿着检修通道正北走时没有系安全带。大约10时45分许，晋帅杰看到机修班长赵少阳掉下来了，掉下的地方在西门口南边约2米、距离车间地面12米高的行车西轨道外检修通道上。晋帅杰立即用手机向李少杰报告。李少杰很快到了现场，向三厂厂长金保坡汇报了事故情况，很快金保坡也到了事故现场。当班员工武建设给120打了电话，掉下来的机修班长赵少阳在西门口南边约2米处地上趴着，嘴、鼻子流血，当时赵少阳在地上躺着喊疼，在场的人做安抚并协助赵少阳翻了个身面部朝上，等待救护车辆的到来。
（二）事故救援情况
事故发生后，车间主任李少杰电话通知在车间的备料工武建设立即拨打120急救电话。紧接着，三厂厂长金保坡、生产部部长鲁亚涛、副总经理马选涛、安环科科长陈家伟及总经理杨永前等先后到达事故地点，安抚伤者情绪，组织协调救援、医护对接等事宜。大约20分钟左右，救护车来到事故地点把赵少阳接到汝州市第一人民医院，车间主任李少杰和员工武建设随救护车到医院。路上车间主任李少杰和赵少阳家属联系上，向家属说了其受伤情况。当天下午16时20分许，赵少阳在汝州市第一人民医院抢救无效死亡。
赵少阳，男，1987年生，身份证号：410482198708061052，户籍为汝州市临汝镇郝寨村6号院393号，系天瑞集团铸造有限公司三厂造型二车间当班机修班长。2023年6月21日10时45分在造型二车间距地面12米高的行车检修通道上坠落到水泥地面上受伤，2023年6月21日16时20分许在汝州市第一人民医院抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
机修班长赵少阳在行车检修通道上检修设备高空作业时无系安全带，通道上面堆放杂物较多，通道狭窄积尘较厚易滑，其在行车通道上检修查看设备时不慎脚滑从高空坠落。
（二）事故间接原因
1、车间主任李少杰安排无高处作业资格人员从事高空作业。
2、违规不按照程序审批高空作业票，公司安检部门、分厂安环科均无参加作业票审批。
3、高空危险作业无制定有针对性的现场作业安全措施。
4、高空危险作业指定现场作业的普通员工做现场监护人，不懂高空危险作业安全规定，也无法监管自己的直接领导违章作业。
5、现场监管缺失，车间主任、三厂安全科、公司安检部门均无按照规定到作业现场履行现场监督监管职责。
6、企业双重预防体系建设落实不到位，风险研判及管控措施未落实，企业岗位安全责任制不落实。
7、车间设备管理不到位，日常乱丢弃小工具、从设备上换下的废旧配件、螺丝等使高空坠物安全隐患长期存在；长期不清扫擦抹设备极易使人滑倒受伤或坠落。
8、企业安全培训和安全教育考核制度无落实。
四、事故性质认定
经天瑞集团铸造有限公司“6·21”调查组调查认定：天瑞集团铸造有限公司“6·21”亡人事故是一起因高空作业人员不系安全带，违规进行高空作业，从而导致高处坠落死亡的一般生产安全责任事故。
五、对责任单位及责任人的处理建议
（一）对责任单位的处理意见
天瑞集团铸造有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，安排无取得高处作业资格证人员从事高处特种作业，现场高空作业人员未系安全带；未按规定审批作业票，高空危险作业无制定有针对性的现场安全防护措施，对作业人员的现场安全教育培训不到位；企业双重预防体系建设落实不到位。该公司对事故发生负有全面责任。建议由汝州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的有关规定对天瑞集团铸造有限公司依法进行行政处罚。
（二）对相关责任人的处理意见
1、赵少阳，机修班长，未取得高空作业资格证从事高处作业，作业期间不系安全带、违规违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2、李少杰，天瑞集团铸造有限公司三厂厂长助理兼造型二车间主任。安排无高处作业资格证人员从事高处特种作业；未按规定审批作业票，高空危险作业无制定有针对性的现场安全防护措施，对作业人员的违规作业行为失察失管，对作业人员的现场安全教育培训不到位,对事故发生负有主要领导责任。建议天瑞集团铸造有限公司对其进行撤职处理。
3、陈家伟，天瑞集团铸造有限公司三厂安环科科长，负责三厂的安全生产工作，对高处作业审批流程不清楚，不知道事发当天审批的特殊作业，对造型二车间存在的跨梯缺失护栏、无踢脚线、行车及检修平台上杂物乱放等安全隐患未能及时发现、督促整改，对此次事故负有直接管理责任。建议天瑞集团铸造有限公司对其进行撤职处理。
4、金保坡，天瑞集团铸造有限公司三厂厂长，主要负责三厂的全面工作。作为三厂负责人，对事故当班车间主任安排的高处作业不知情，对高处作业审批流程不清楚，三厂现场安全管理和设备管理不到位，未能及时发现安全隐患并督促整改，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议天瑞集团铸造有限公司对其进行撤职处理。
5、鲁亚涛，天瑞集团铸造有限公司生产部部长，负责生产部全面工作及公司的安全管理工作，对公司各车间安全负责人安全管理工作要求不严，抓制度抓落实不到位，对员工安全教育培训不到位，日常安全监管工作不到位，对事故的发生负有监管责任。建议天瑞集团铸造有限公司对其进行撤职处理。
6、马选涛，天瑞集团铸造有限公司副总经理，分管公司生产部所管的各生产厂的生产、安全、环保和设备管理等工作，未认真履行安全监管职责，管理制度落实不到位，现场作业没有严格按照相关要求执行，安全管理人员没有按照相关法律法规规程和公司规定指挥作业，对此次安全事故发生负有重要领导责任，建议天瑞集团汝州水泥有限公司依照企业有关奖惩制度对其进行经济处罚，责成其在公司班子会上作深刻检查。
7、杨永前，天瑞集团铸造有限公司党委书记、总经理，负责公司全面工作。作为公司的主要负责人，公司日常安全管理制度执行落实层层打折扣、考核不到位、安全教育培训不到位，对此次安全事故发生负有重要领导责任，建议由汝州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的有关规定依法对其进行行政处罚。
8、李钢，党共中员，汝南街道办事处应急管理办公室负责人，负责汝南街道办事处辖区内安全生产工作。对天瑞集团铸造有限公司履行安全生产主体责任情况监督检查不到位，不能认真履行政府属地监管职责，对此次安全事故发生负有一定监管责任，建议依据《中国共产党党内监督条例》对其进行诫勉谈话。
9、李家诚，汝州市工业和信息化局企业安全指导科科长，负责工业行业领域安全生产、产业安全等相关工作。对天瑞集团铸造有限公司安全生产管理工作督促指导不力，“管行业必须管安全”落实不到位，建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》给予谈话提醒处理。
10、许向东，党共中员，汝州市应急管理局汝南执法中队负责人，负责冶金有色机械等行业的安全生产综合监管工作，对天瑞集团铸造有限公司履行安全生产主体责任情况监督检查不到位，对此次安全事故发生负有一定监管责任，建议依据《中国共产党党内监督条例》对其进行诫勉谈话。
11、吴世超，党共中员，汝州市经济技术开发区管理委员会经济发展部安全科技发展岗负责人，对天瑞集团铸造有限公司落实主体责任情况检查指导不力，对此次安全事故发生负有一定监管责任，建议依据《中国共产党党内监督条例》对其进行诫勉谈话。
（三）对相关单位的处理意见
1、汝南街道办事处：未按照《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《平顶山市人民政府办公室关于推进乡镇(街道)和行政村(社区)安全生产管理规范化建设的指导意见》等文件要求认真履行属地管理责任，监督企业落实主体责任不到位。建议责令汝南街道办事处向汝州市人民政府作出深刻检查。
2、汝州市工业和信息化局：未按照《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《中共汝州市委办公室汝州市人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全工作职责>的通知》要求认真履行行业安全管理职责，“三管三必须”落实执行不力。建议责令汝州市工业和信息化局向汝州市人民政府作出深刻检查。
3、汝州市应急管理局：负责全市安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。该局对天瑞集团铸造有限公司落实安全生产主体责任、贯彻执行安全生产法律法规情况监督检查不到位。建议责令汝州市应急管理局向汝州市人民政府作出深刻检查。
4、汝州市经济技术开发区管理委员会：未按照《平顶山市人民政府印发关于加强全市产业集聚区安全生产监督管理工作意见的通知》（平政〔2016〕2号）要求认真履行监管责任，监督企业落实主体责任不到位。建议责令汝州市经济技术开发区管理委员会向汝州市人民政府作出深刻检查。
六、事故防范措施及整改建议
（一）天瑞集团铸造有限公司
天瑞集团铸造有限公司要认真按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定落实安全生产主体责任，加强安全意识培训和技能培训，提高全员安全技术水平；切实加强设备安全管理，严格设备完好标准，消除设备及周边安全隐患；加强特殊作业管理，严格作业人员资质管理，高空作业人员要经安全培训取得高处作业证；严格危险作业措施和危险作业票审批，严格落实危险作业现场监督监管责任；要认真履行双预防分级管控职责，特别注重岗位级、班组级、车间级履行职责的考核；要深刻吸取事故教训，举一反三开展隐患排查，及时化解各类风险隐患，坚决杜绝各类事故的发生。
（二）汝南街道办事处
要按照《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《平顶山市人民政府办公室关于推进乡镇(街道)和行政村(社区)安全生产管理规范化建设的指导意见》等要求，深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实属地政府监管责任，进一步加大对辖区企业安全生产法律法规宣传力度，强化辖区企业的法律意识和安全意识，加大日常检查巡查力度，督促企业落实主体责任。
（三)汝州市工业和信息化局
认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《中共汝州市委办公室汝州市人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全生产工作职责>的通知》等要求，认真落实“管行业必须管安全”的要求，督促全市相关行业企业严格落实、执行安全生产规章制度、标准规范，指导督促相关行业加强安全生产管理，提高企业本质安全水平。
(四)汝州市应急管理局
认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《中共汝州市委办公室汝州市人民政府办公室关于印发<党委政府及有关部门安全生产工作职责>的通知》等文件要求，深刻吸取事故教训，举一反三，认真履行监督管理和执法检查职责，依法严厉打击各类安全生产违法违规行为，督促企业严格落实安全生产主体责任。
(五)汝州市经济技术开发区管理委员会
认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《河南省安全生产条例》等法律法规和《平顶山市人民政府印发关于加强全市产业集聚区安全生产监督管理工作意见的通知》（平政〔2016〕2号）要求，认真履行监管责任，深刻吸取事故教训，举一反三，加强日常巡查检查，督促企业落实主体责任。
