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本文刊于：中华心血管病杂志,2022，50(10) : 959-972 作者: 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 通信作者： 周胜华，江洪，韩雅玲 摘要 经皮机械循环辅助（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）是一种主要应用于心血管急危重症救治的生命支持技术。近年来，随着复杂、高危心血管疾病介入治疗的开展，pMCS在心血管疾病介入治疗中的应用也逐渐受到重视。为指导pMCS技术的应用，中华医学会心血管病学分会组织国内相关专家，汇总国内外循证医学证据，并结合我国实际情况，制定了《经皮机械循环辅助在复杂心血管疾病介入治疗应用中国专家共识》。该共识对pMCS装置，pMCS在复杂、高危冠状动脉疾病、心律失常、瓣膜性心脏病介入治疗中的应用，pMCS的管理，并发症及处理，撤离等进行了全面的介绍，并给出了建议。共识的颁布和实施对规范pMCS的临床应用有重要意义。机械循环辅助（mechanical circulatory support，MCS）是一种广泛应用于临床的生命支持技术。根据美国国际非营利性医疗保健机构联盟-体外生命支持组织的数据，截至2020年，全球已有超过130 000例患者接受了体外生命支持治疗，且仍在快速增长，MCS已成为急危重症患者治疗的重要手段。经皮MCS（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）是重要的MCS技术，主要应用于心血管急危重症患者的救治。近年来，随着复杂、高危心血管疾病介入治疗的广泛开展，pMCS在心血管疾病介入治疗中的应用也逐渐受到重视［1, 2, 3］。为推动pMCS的规范开展，中华医学会心血管病学分会组织了由预防学组牵头，联合心血管急重症学组、介入心脏病学组、结构性心脏病学组以及心律失常学组，在国内外循证医学证据的基础上，结合我国实际情况，制定了《经皮机械循环辅助在复杂心血管疾病介入治疗应用中国专家共识》，以指导pMCS的临床应用。目前在心血管疾病介入治疗中应用的pMCS装置主要有：主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counter-pulsation，IABP）、静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）、Impella以及TandemHeart［4, 5］，由于TandemHeart尚未在国内使用，故本共识仅介绍IABP、ECMO和Impella，3个装置基本概况见表1。1.IABP：（1）工作原理：IABP的基本原理是利用置入降主动脉内的球囊，在心脏的舒张期充气，收缩期回吸排气而达到心脏、循环辅助作用。（2）血流动力学效应：舒张期主动脉内球囊充气，可以提高舒张压，增加冠状动脉血流，改善心肌供血、供氧，同时也可增加大脑、肾脏及外周的血流灌注；在收缩期球囊快速回吸排空，可以产生“空穴效应”，减轻左心室后负荷，降低心肌氧耗。（3）适应证：急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并严重心力衰竭（心衰）或心原性休克（cardiac shock，CS）；心肌梗死机械并发症；难治性心绞痛；暴发性心肌炎；高危经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的围术期支持；心脏移植前过渡等［6］。（4）禁忌证：中、重度主动脉瓣关闭不全；主动脉窦瘤破裂；主动脉疾病如主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉外伤等；严重外周血管疾病；心脏停搏、心室颤动；严重出血倾向和出血性疾病；严重贫血；不可逆的脑损害；脑出血急性期等。（5）应用现状：IABP是目前应用最为广泛的pMCS，根据2009—2013年美国国家心血管数据注册中心（National Cardiovascular Data Registry，NCDR）的数据［7］，在使用pMCS支持的患者中，89.3%使用IABP，其他辅助装置仅占10.7%。虽然近年来IABP使用率有所下降，但2020年更新的NCDR数据显示，仍有70%的患者使用了IABP［8］。早期研究显示，IABP可以降低CS的死亡率，但是2013年发布的IABP-SHOCK Ⅱ研究以及随后6年随访结果发现，IABP没有降低AMI合并CS患者的全因死亡率，也没有改善幸存者的生活质量［9, 10］。因此，欧美主要指南都下调了IABP的推荐等级，其中欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）将IABP在AMI并CS中的常规应用降为Ⅲ级推荐，仅在AMI合并机械并发症出现CS时推荐使用（Ⅱa级推荐）［11］；美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）则将IABP降为Ⅱb级推荐［12］。在心血管疾病介入治疗中，IABP是PCI围术期最常使用的辅助装置，2009—2013年美国NCDR注册数据显示，PCI围术期需要使用pMCS的复杂、高危冠状动脉疾病患者（complex high-risk and indicated patients，CHIP），92%使用的是IABP［7］。临床获益上，一项复杂、高危PCI患者预防性应用IABP的荟萃分析显示，IABP没有降低主要不良心脏事件（major adverse cardiac event，MACE）和住院死亡率，但可降低34%远期全因死亡率。但由于证据有限，目前并不推荐PCI围术期常规置入IABP。2.VA-ECMO：（1）工作原理：VA-ECMO是ECMO的一种模式，其基本原理是将血液从静脉引出，通过膜肺交换转化为动脉血，然后在人工泵的工作下将血液回输到动脉，达到呼吸和循环支持作用。（2）血流动力学效应：VA-ECMO具有2个方面的效应，循环辅助和心脏辅助。循环辅助主要通过提高平均动脉压实现。心脏辅助方面，VA-ECMO人工泵可直接替代部分心脏的泵功能，同时VA-ECMO将血液从静脉引出后，也可以减轻心脏前负荷。但由于其回输到动脉的血液是平流，VA-ECMO会增加左心室的后负荷。（3）适应证：心衰；CS；心脏骤停；心脏术后低心排；暴发性心肌炎；难治性恶性心律失常；围产期心肌病；急性大面积肺栓塞；高危PCI；急性右心功能衰竭等［13］。（4）禁忌证：终末期恶性肿瘤；严重的出血性疾病；存在抗凝禁忌证；严重的神经系统疾病；严重免疫抑制状态；不可逆的多脏器功能衰竭；患者不能接受血制品；终末期心脏疾病但不适合移植；急性主动脉夹层；主动脉瘤；主动脉瓣的中、重度关闭不全等［14］。（5）应用现状：VA-ECMO的临床使用在过去10年中增加迅速，目前应用较多的是AMI、暴发性心肌炎、心脏术后低心排等原因导致CS。回顾性研究显示，VA-ECMO可以降低CS死亡率，联合应用IABP死亡率更低。当前的欧洲指南对难治性休克使用VA-ECMO支持推荐级别是IIb级［11］。VA-ECMO在心血管疾病介入治疗中应用较为广泛，特别是在PCI中。一项在复杂、高危PCI患者术中使用VA-ECMO支持的研究显示，所有患者住院期间均未发生MACE事件，且在6个月的随访中也未发生死亡或心肌梗死［15］。在结构心脏病、心律失常介入治疗中也有应用VA-ECMO的单中心、小样本报道。3. Impella：（1）工作原理：Impella是一种左心室-主动脉轴流式辅助装置。其工作原理是运用轴流泵通过置入左心室的导管将血液从左心室端流入口抽吸出，再通过主动脉端流出口回输至主动脉，而达到心脏辅助作用。（2）血流动力学效应：Impella可以增加心输出量，降低左心室压力和容量，减少心室做功，降低心肌氧耗，也可以改善冠状动脉血流。（3）适应证：常规治疗效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病、顽固性心衰、AMI所致的CS、高危PCI围术期支持等［16, 17］。（4）禁忌证：主动脉瓣或左心室血栓；室间隔缺损；主动脉夹层；主动脉窦瘤破裂；严重外周血管疾病。主动脉瓣狭窄或反流不是绝对禁忌证，但应权衡利弊后谨慎使用。（5）应用现状：目前Impella主要应用于AMI合并CS，复杂、高危PCI围手术期的辅助。研究显示Impella可以改善AMI合并CS的血流动力学，且心脏指数改善较IABP更显著，但MACE事件没有差异。高危PCI围术期使用Impella系统是安全的，也可以提高血运重建成功率，降低MACE事件。但NCDR数据显示，与IABP相比，Impella治疗组的院内死亡率和大出血发生率更高［8］。3种装置的比较见表2。IABP具有操作和管理简单、并发症发生率低、价格低廉等优势，适合急诊使用。VA-ECMO、Impella能够提供更佳的血流动力学支持，但并发症发生风险较高，管理难度较大。VA-ECMO较IABP的生存获益更明显［2，18］；Impella辅助下血流动力学指标如心脏指数、平均动脉压、肺毛细血管楔压的改善优于IABP，但总体死亡率没有差别，且大出血发生率高于IABP；VA-ECMO与Impella的生存获益没有显著差异［19］。主要是VA-ECMO与IABP的联合。2种装置联合使用时，IABP可以增加循环支持的力度（增加约0.5~1.0 L/min）和冠状动脉血流，同时也可以克服VA-ECMO导致的后负荷增加，在血流动力学方面呈现互补［20］。观察性研究显示，VA-ECMO与IABP联合使用时，CS患者28 d死亡率更低［21］。高危冠心病PCI围术期联合应用VA-ECMO和 IABP也可以获益［22, 23］。目前国内在临床应用的MCS装置是IABP和VA-ECMO，因此，本共识仅讨论IABP和VA-ECMO。pMCS的应用涉及多个学科，应建立专门的团队进行管理。团队构成可以涵盖心内科、心外科、重症医学科、血管外科、呼吸科、麻醉科、体外循环、超声影像等相关学科医师，以及护理、技术等人员［1］。团队成员应熟悉pMCS的设备管理、并发症防治、紧急情况处置等。pMCS团队应对成员定期进行培训和考核，主要团队成员应具备pMCS资质（尤其是ECMO）。团队应建立定期病例总结和讨论机制。pMCS团队在介入治疗中主要负责术前评估、置入时机的确定、装置的选择以及pMCS的置入及管理、并发症的防治等，工作中尤其要注重团队协作，包括团队内的协作，以及与手术组的协作。1. 术前评估：pMCS术前评估包括临床、手术、医疗支出效价比、术后撤离困难风险评估等［1，24］，但对于危及生命的急诊情况，可不进行评估。（1）临床评估：主要是介入治疗高风险因素的评估。①心血管高危因素：如急性冠脉综合征、CS、严重心衰［左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%］、心电活动不稳定、心肺复苏后、既往心脏手术史，合并多种心血管疾病等；②其他高危因素：高龄（>75岁）、伴有全身合并症（如糖尿病、外周血管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病）等。（2）手术评估：主要是手术复杂性和风险的评估，通常由手术医生及pMCS团队共同评估。（3）医疗支出效价比评估：由于pMCS相关的费用昂贵，术前应评估效价比，并结合患者的意愿，选择最优的循环支持方案。（4）术后撤离困难风险评估：由于经济或技术原因，国内尚不能常规开展长期心室辅助和心脏移植。因此术前应评估pMCS撤离困难的风险，对于术后撤离困难可能性大、终末期心脏、无植入左心室辅助装置或心脏移植条件的患者，pMCS支持宜慎重。2.术前处置：术前处置主要是对影响手术及pMCS的临床情况的处理。如果术前已存在CS、严重心衰、心电活动不稳定、心肺复苏、呼吸衰竭等严重的临床情况，术前应给予相应治疗，必要时可以先行pMCS，待病情稳定、具备手术条件后行手术。但对于危及生命的急诊情况，可边处置边准备手术。根据pMCS的临床应用目的，可以分为治疗性使用、预防性使用、补救性使用、预备使用4种方式。1.治疗性使用：指的是由于原发疾病治疗的需要，在介入治疗前使用pMCS，待病情稳定后再行手术。介入治疗术中可继续使用原pMCS装置，或根据需要更换其他装置。2.预防性使用：术前评估手术风险大时，手术前预先置入pMCS，提高手术的安全性。3.补救性使用：术中发生病情变化或并发症时，紧急使用pMCS。4.预备使用：虽然术前评估手术风险不高，但存在病情、手术等的特殊情况，pMCS可以作为备用。1.pMCS在冠状动脉介入治疗中的应用：pMCS在PCI中的应用是目前循证医学证据较多的领域。虽然部分研究显示，pMCS没有降低死亡率，多数指南也不推荐常规使用，但其在提高手术安全性方面的作用仍然得到了广泛认可。（1）适应证：①术前合并严重心血管并发症：术前合并CS、严重心衰、恶性心律失常、机械并发症等心血管并发症时，根据治疗需要，可以先使用pMCS，待稳定病情后再进行介入治疗，以提高手术的安全性。但pMCS能否降低PCI远期死亡率存在争议。一项来自底特律的多中心研究发现，AMI合并CS早期置入pMCS可以显著改善预后［25］。另一项荟萃分析也显示VA-ECMO可降低AMI并CS患者PCI术后30 d死亡率［26］。但是，IABP-SHOCK Ⅱ研究却显示，IABP没有改善AMI合并CS早期血运重建的主要终点和1年全因死亡率［9］，随后6年的随访结果也没有显示明显获益［10］。②CHIP：CHIP是指临床高危、冠脉病变复杂、有血运重建指征但无法行外科手术治疗的患者。CHIP患者有两方面的特点：第一，冠状动脉病变复杂：如仅存单支血管病变、无保护左主干、严重钙化病变等。第二，临床情况高危：伴有心血管并发症或者其他全身合并症，如糖尿病、肾功能不全、心功能严重受损等［27］。CHIP患者介入治疗术中及术后的风险均比较大，pMCS作为循环支持手段，可以降低手术风险。BCIS-1研究结果显示，PCI术前置入IABP可减少远期全因死亡［28, 29］。其他研究也显示，VA-ECMO支持下行PCI术可以降低不良事件、改善短期预后［15，26，30, 31, 32］。③术中发生病情变化或并发症：PCI手术中，突然出现难以控制的心衰、电风暴、泵衰竭、休克，或者冠脉穿孔、心包填塞等严重并发症时，紧急补救性使用pMCS可以稳定病情，为下一步治疗争取时间。（2）置入时机：pMCS置入时机可由pMCS团队和手术医生共同决策。对于术前合并严重心血管并发症的患者，在介入治疗前可以治疗性使用pMCS，待病情稳定后再行PCI术［33］；CHIP患者术前评估手术风险较大时，可预防性置入pMCS；如术中发生病情变化或严重并发症时，应立即使用。（3）装置选择：影响装置选择的因素包括血流动力学状况、pMCS装置的特点、操作的难易程度、支持治疗目标以及经济水平等。①合并心血管并发症或合并症：IABP操作简单、快速，可以作为围术期pMCS的最初选择；对于合并严重心功能不全、CS的患者，可直接使用VA-ECMO或者VA-ECMO联合IABP；合并呼吸衰竭时，优先选择VA-ECMO［1，34, 35］。心脏骤停的患者，VA-ECMO支持下的心肺复苏术可降低死亡率、改善神经功能［36, 37］。②CHIP围术期：CHIP患者可以根据PCI术的复杂程度和心功能状态来选择pMCS装置。如左心功能正常或轻度减低，PCI术不复杂，可不置入pMCS；如PCI术复杂，但心功能正常或轻度减低，或PCI术不复杂但合并严重心功能不全（LVEF<35%），可以预防性使用IABP；对PCI术复杂，同时合并严重心功能不全（LVEF<35%），可考虑应用VA-ECMO或VA-ECMO联合IABP［1，34, 35］。③根据装置特点选择：IABP因置入速度快、可有效改善冠脉血流和降低心肌耗氧，可优先考虑。由于IABP的工作依赖于稳定的心律，有使用指征时，宜早期使用。VA-ECMO可床旁置入，且能提供更好的血流动力学支持，更适合危重患者的救治。（4）pMCS决策：冠状动脉介入治疗中pMCS的决策路径见图1。 （点击查看大图） （点击查看大图）2. pMCS在复杂心律失常介入治疗中的应用：pMCS在复杂心律失常介入治疗中的应用研究较少，主要集中在高危室性心动过速（室速）的导管消融。pMCS支持有助于保证术中终末器官血流灌注，为导管消融创造条件。 （1）适应证：①手术风险高危：可采用PAAINESD风险评分系统识别高危患者（表3）［38］。PAAINESD风险评分大于15分，手术风险较高，可考虑术前置入pMCS。②顽固性室速、电风暴：对术前或术中发生顽固性室速、电风暴的患者，pMCS可以稳定循环，提高手术安全性。观察性研究显示对顽固性室速患者预先置入VA-ECMO，可以为标测及射频消融治疗创造条件［39］。 
（2）置入时机：①高危患者：术前预防性置入pMCS可以提高消融治疗的成功率和安全性。一项纳入150例瘢痕相关室速消融的观察性研究显示，预防性置入pMCS组生存率更高、急性心衰发生率更低［40］。而在术中出现病情变化后再补救性使用pMCS的患者30 d死亡率更高［41］。因此，对于高危患者（PAAINESD风险评分大于15分），在评估手术风险后，可在术前预防性使用pMCS。②顽固性室速、电风暴：术前使用pMCS可稳定病情，为消融治疗创造条件。一项纳入64例VA-ECMO支持下行室速射频消融治疗术（平均LVEF 27%，15例CS，40例为电风暴）的研究显示，VA-ECMO可以稳定血流动力学，为射频消融治疗赢得时间［42］。Di Monaco等［43］也发现顽固性室速、电风暴患者在VA-ECMO支持下行射频消融术手术成功率可达84%。（3）装置选择：pMCS装置选择主要基于以下因素：患者血流动力学状态、装置特点。与IABP比较，VA-ECMO在延长室速标测时间、提高室速消融成功率上更有优势［44, 45］。（4）pMCS决策：心律失常导管消融时的pMCS决策路径见图2。 （点击查看大图）
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3. pMCS在瓣膜性心脏病介入治疗中的应用：近年来，随着瓣膜性心脏病介入治疗的广泛开展，pMCS在高危心脏瓣膜疾病，尤其是主动脉瓣疾病介入治疗中的应用逐渐受到重视，但目前尚缺乏大样本的临床研究，应用经验较为有限。 （1）适应证：①术前合并严重心血管并发症：术前合并心衰、休克、严重心律失常等并发症时，pMCS既是挽救生命的手段，也可以提高介入治疗的安全性。 研究显示，重度主动脉瓣狭窄合并严重冠状动脉病变、左心室功能不全患者出现CS时，VA-ECMO支持可以稳定血流动力学，并为经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）创造条件［46, 47］。也有在血流动力学状态不稳定的重度二尖瓣反流患者中应用VA-ECMO或VA-ECMO联合IABP稳定循环后，行经皮二尖瓣钳夹术成功的报道［48-51］。 ②术中出现严重并发症：术中出现心室或瓣环破裂、急性瓣膜反流、急性冠状动脉阻塞、心脏骤停及血流动力学恶化等紧急情况时，可以紧急置入pMCS。Trenkwalder等［52］回顾了1 810例TAVR患者，其中33例术中出现严重并发症（心室破裂、低心排、出血、冠状动脉阻塞、重度主动脉瓣反流、瓣环破裂、主动脉夹层等）后紧急置入VA-ECMO，短期（院内和出院后30 d）死亡率为46%；另一项纳入了5 191例TAVR患者的荟萃分析显示，有203例（3.9%）因术中出现瓣环破裂、快速血流动力学恶化、急性主动脉瓣反流、心脏骤停及左主干闭塞并发症时紧急置入VA-ECMO，短期（院内和出院后30 d）死亡率29.8%，1年死亡率52.4%［53］。目前已有的观察性研究显示，TAVR术中出现严重并发症时紧急使用VA-ECMO 死亡率仍然较高，但VA-ECMO仍是重要而有效的循环支持手段。 ③手术高危患者：TAVR术高危因素包括冠状动脉旁路移植术史、心尖部入路、LVEF<30%、冠状动脉堵塞高危风险、既往曾行外科主动脉瓣置换术、瓣中瓣置入等［54, 55］，高危患者术前置入pMCS可以提高手术安全性。一项回顾性研究结果显示，手术风险高危患者术前预防性使用VA-ECMO的院内生存率为100%［3］。另一项研究观察了7例VA-ECMO支持下行TAVR术的患者，其中6例成功脱离VA-ECMO，且无相关并发症发生［56］。 对于二尖瓣介入治疗高危的患者，有研究表明，在二尖瓣钳夹术前预防性置入pMCS也可以提高手术的安全性［57］。 （2）置入时机：①术前已经出现了血流动力学不稳定等严重心血管并发症时，可以置入pMCS稳定病情后再行手术。②术中出现严重并发症时，可以紧急补救性使用pMCS。③高危患者，术前评估手术风险后，可以预防性置入pMCS。PARTNER研究表明，高危患者术中病情变化后再补救性使用pMCS，1年的死亡率高达49.1%［58］。另一项纳入577例TAVR患者的观察性研究结果显示，54例使用pMCS的患者中，37例为预防性使用，17例为发生紧急事件时使用，发生紧急事件后使用较术前预防性使用pMCS的死亡率高［54］。有关pMCS在二尖瓣、三尖瓣介入治疗中的预防性应用，也有单中心成功的报道［48, 49, 50, 51，57，59］。 （3）装置选择：目前有关研究多选择使用VA-ECMO，因此优先推荐。  （点击查看大图）
pMCS为血管内装置，需长时间维持，管理工作量及难度均较大，应由具有资质的pMCS团队专门管理。团队的管理应贯彻到介入治疗术前、术中、术后全程，同时加强与手术组的协作，及时根据手术需要调整pMCS方案。pMCS管理的重点包括抗凝管理和装置工作中的管理。 pMCS工作期间栓塞和出血的风险均较高，合适的抗凝治疗至关重要［60］。pMCS在介入治疗中的抗凝管理分为手术中和手术后。1. pMCS抗凝药物的选择：（1）手术中：由于介入治疗术中通常需要抗凝治疗，pMCS的抗凝药物应结合介入治疗的需要进行选择，通常首选普通肝素［61］。（2）手术后：对于术后需要继续pMCS支持的患者，临床可根据基础疾病治疗需要来确定抗凝方案［61］。通常首选普通肝素，次选低分子肝素。如有禁忌或出现肝素诱导的血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）时，可以更换为直接凝血酶抑制剂，如比伐芦定或阿加曲班等［62］。（3）不同装置的抗凝：①IABP：是否常规抗凝存在争议，临床多主张抗凝，但如果存在活动性出血或高出血风险可以不抗凝［63, 64］。抗凝药物首选普通肝素，次选低分子肝素，也可考虑直接凝血酶抑制剂、磺达肝癸钠等。也有使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替代抗凝药物的报道［65］。②VA-ECMO：装置运行中需要全身抗凝，首选普通肝素，次选低分子肝素。如肝素有禁忌，可以选择直接凝血酶抑制剂［66］。肝素首剂为7.5~20.0 U/（kg·h），低分子肝素起始剂量15~20 U/（kg·h），阿加曲班剂量为0.2~0.5 μg/（kg·min），比伐芦定维持剂量0.025~0.05 mg/（kg·min）［62］。在撤除ECMO前应给予肝素负荷量，使活化的全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT）值大于400 s。2.抗凝强度：装置以及患者基础情况不同，抗凝强度及其监测均有所不同。（1）IABP：工作期间维持部分活化凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）在正常的1.5~2.0倍，应用初始阶段每2~4 小时监测1次，稳定后可延长监测间隔时间［62, 63］。（2）VA-ECMO：抗凝强度主要通过监测ACT（初始阶段每小时检测1次，稳定后适当延长间隔时间）来调整，通常维持ACT在180~200 s，若有活动性出血，维持在120~140 s，必要时停用肝素［67］。使用低分子肝素时可以监测APTT（即基线值1.5~2.5倍，或40~60 s）和Ⅹa因子水平（0.3~0.7 U/ml）以调整抗凝强度［67, 68］。3.抗凝注意事项：抗凝期间应根据出血情况、凝血功能及血小板计数等情况调整抗凝药物的剂量。在pMCS治疗期间，存在凝血物质消耗、丢失等情况，可根据需要补充新鲜血浆、凝血因子及血小板，并维持血小板>50×109/L［69］。同时加强营养支持等综合治疗。pMCS工作中的管理重点包括设备工作情况、参数设置以及异常情况的处理。1. IABP：（1）工作状态的管理：重点在球囊位置、工作时相和反搏波的管理。①球囊位置：球囊导管的位置应位于左锁骨下动脉开口以下1~2 cm和肾动脉开口以上2~3 cm之间，以避免球囊工作时影响颈动脉、左锁骨下动脉和肾动脉供血。临床可以通过胸部X线检查来确定，此时球囊尖端金属标记应位于左侧第2~3肋间隙之间。②工作时相：IABP的最佳工作时相是应在主动脉瓣关闭后球囊充气，主动脉瓣开放时球囊回吸。不适当的工作时相可影响效果，甚至增加心脏负担。③反搏波：可以通过反搏波的形态评估IABP的工作状态、球囊的工作情况，反搏波也可以直接显示反搏压、动脉压力值。（2）参数设置：IABP主要参数是触发模式和反搏比。触发模式通常选择心电触发，也可以选择压力或起搏触发。反搏比通常采用1∶1，撤离前可短时间改为1∶2、1∶3。（3）介入治疗术中的管理：与术后管理基本一致，但术中IABP触发模式首选心电触发，反搏比通常选择1∶1，以保证术中的循环支持。2. VA-ECMO：（1）流量管理：根据病情、血压目标及器官灌注状况来选择VA-ECMO的辅助流量，通常满足临床需要的最低流量即可。休克患者应选择将平均动脉压维持在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上的流量［70］。对于术前因治疗需要而置入VA-ECMO的患者，为尽早稳定循环、纠正缺氧，在应用初期可采用较高流量的支持（3~4 L/min，约为心输出量的50%~60%），而后结合心率、血压、中心静脉压、乳酸等指标逐渐调整至最佳流量［71］。介入治疗中如无特殊情况可以维持原流量，介入治疗后，如病情稳定，先减少血管活性药物及正性肌力药物的用量，再逐渐降低VA-ECMO流量［72］。（2）VA-ECMO工作状态的管理：主要包括管路、离心泵和氧合器工作情况的管理。管路管理：重点观察管路固定是否牢固、通畅，有无血栓形成。可通过静脉端负压监测了解管路引流情况，如负压大于-30 mmHg则提示引流不畅［72］。离心泵管理：运行正常时离心泵转速与流量处于稳定状态，如转数与流量不匹配，可能与血容量、管道不通畅（打折）、血栓形成等有关［72］。氧合器管理：重点观察氧合器工作情况，同时注意有无血栓形成［72］，当氧合器前后压力显著增高时，应警惕血栓形成的可能［71］。（3）介入治疗术中的管理：重点关注流量和设备运转情况。介入治疗期间预防性使用VA-ECMO的患者，初始流量可设置为基本支持流量，通常2~3 L/min，并根据需要调整［73］。pMCS的并发症发生率较高，术前详细评估、术中细致操作可以减少并发症的发生。各装置主要并发症的比较见表4。
（点击查看大图） （一）血管并发症 常见的血管并发症包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管破裂及血管夹层等，多与血管穿刺或切开、置管操作有关。血管并发症重在早期发现、早期处理。穿刺部位的血肿、假性动脉瘤可局部压迫处理，而腹膜后血肿、动静脉瘘、血管破裂、夹层等，严重时需介入或外科手术治疗［1］。在血管超声或X线等影像的引导下操作，可以减少血管并发症的发生。 （二）出血 出血是pMCS较为常见的并发症，尤其是VA-ECMO，发生率可达30%~56%［74］，其中威胁生命的出血比例约为4%［75］。IABP的出血发生率较低，约为3%［76］。pMCS出血的主要原因包括：穿刺和操作损伤、抗凝药物的使用、凝血因子及血小板的消耗、基础疾病所致凝血功能异常等。根据出血部位可以分为局部出血和全身性出血，局部出血多在置管部位，与穿刺或切开损伤有关；而全身性出血多与抗凝药物使用及原发病所致的凝血异常、凝血因子消耗等有关，常见部位包括消化道、泌尿道、腹膜后、浆膜腔等［71］。处理包括：调整抗凝药物、加压包扎、介入治疗、外科手术、内镜下止血、补充血小板及凝血物质等。预防措施：在血管超声或X线引导下操作，合理使用抗凝药物，密切监测出、凝血指标，根据需要补充血小板、凝血物质等［1］。 （三）感染 pMCS为体内置入装置，存在感染的风险。IABP感染的发生率相对较低，小于1%［77］，VA-ECMO感染发生率较高，达3%~18%［74］。感染的部位主要有置管部位、血源性、肺部和泌尿系统。处理包括局部处理及使用抗生素，如果感染与导管相关且抗生素治疗效果不佳，应考虑拔除导管。预防措施：严格执行无菌操作，定期伤口换药，加强支持治疗，必要时预防性使用抗生素。 （四）肢体缺血 pMCS导致肢体缺血的原因包括动脉斑块脱落、导管阻断血流、血栓形成、动脉损伤、抗凝不充分和原发疾病导致低灌注、缩血管药物的使用等。IABP肢体缺血发生率<2%［77］，VA-ECMO下肢缺血发生率高达40%［74］，严重者可导致肢体坏死，甚至截肢，主要与所需导管直径大、全身低灌注、使用血管活性药物等原因有关。预防及处理包括：①根据血管直径选择合适型号的导管，并在超声引导下操作；②保持适当的抗凝强度；③缺血高危患者，在肢体远端预防性置入灌注导管；④加强肢体血运的观察，定期行下肢血管超声检查；⑤减少缩血管药物的使用。 （五）溶血 pMCS工作时，血液高速流动、球囊充放气等机械因素可对红细胞造成直接破坏导致溶血。IABP导致溶血较少见，VA-ECMO溶血发生率约4%［78］。溶血发生后，应针对溶血的原因给予相应的处理，如适当调低转速、调整导管位置、避免管道打折等，严重溶血不能纠正时，应考虑撤除pMCS。 （六）血小板减少 主要原因包括：循环辅助装置工作时造成血小板的机械性破坏、消耗以及肝素使用导致的HIT等［1］。IABP、ECMO运行中血小板减少的发生率分别为54.5%［79］和38.8%［80］。处理：如血小板计数≥50×109/L且无出血，可密切观察；血小板计数<50×109/L，应适当补充血小板；若考虑HIT，需停肝素，改用其他抗凝剂［14］。 （七）其他并发症 包括神经并发症、设备故障、IABP球囊破裂、南北综合征。 IABP球囊破裂：临床少见，表现为球囊导管腔内出现血液、IABP工作异常，球囊破裂后应立即拔除并更换。IABP设备多自带漏气检测功能，如出现漏气，IABP会自动抽气并停止工作，通常不会造成严重后果。 南北综合征：是VA-ECMO工作时的一种特殊情况，表现为上半身发绀，而下半身红润。其原因是VA-ECMO回流的血液与心脏泵出的前向血液之间形成对冲平面，当平面位于降主动脉且患者合并呼吸衰竭时，会出现由心脏泵出血液供应的上半身氧合低、发绀，而由VA-ECMO供血的下半身氧合正常、颜色红润。处理：①将动脉回流导管的位置上移。②增加静脉输入管，并更改为VAV-ECMO模式。③增加VA-ECMO逆向血流的流量［75］。 pMCS支持下介入治疗术后的处理包括原发病的治疗、介入治疗围术期及pMCS的管理、并发症的防治、全身情况处置等方方面面，任务繁重，因此尤其强调pMCS团队、手术团队、病房/心脏重症监护室医生共同协作，对患者进行综合管理。介入治疗术后处理后，如病情稳定，可根据不同使用方式选择pMCS的撤离策略。1. 治疗性应用：介入治疗术后，如果原发病的治疗仍然需要继续使用pMCS，应在原发病控制后再制订撤离方案。（1）撤离的评估：由pMCS团队共同评估：①心脏功能评估。推荐经胸或经食管超声心动图评估心脏功能以指导撤机，但尚无统一的评估指标。一般以心脏指数>2.4 L/（min·m2）、中心静脉压<18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、LVEF≥30%作为撤机指征［75］。②循环状态评估。在不需要或者仅需低剂量的缩血管药物维持下，血流动力学稳定、血乳酸正常、酸中毒等内环境紊乱得以纠正，混合静脉血氧饱和度>65%，动脉血氧饱和度>90%时，可考虑撤离［71］。VA-ECMO支持时，流量在2.0~2.5 L/min，动脉脉压差>10 mm/Hg，平均动脉压>65 mm/Hg，可以考虑撤离。（2）撤离方案：逐渐调低支持力度至最低，病情稳定即可撤离。VA-ECMO支持时，通常以每3~4 h减少1 L/min的速度，或以更慢的速度（每6~24 h减少0.5 L/min）减少VA-ECMO血流量，至1 L/min或以下［71］，IABP的反搏比例逐步降低至1∶3时，若血流动力学稳定，心功能达到预期水平即可撤机。若为IABP联合ECMO辅助时，可先撤离ECMO，再撤离IABP。2. 预防性应用：如果术中无特殊情况，术后病情稳定，可即刻或数小时后撤除pMCS。如术后仍需要继续使用pMCS，可以根据病情需要制订撤离方案，具体可参照治疗性应用时的策略。3. 补救性使用：术后如病情稳定，可即刻撤除pMCS。如术后需继续使用，可参照治疗性应用时的撤离方案。4. 撤离失败：如撤离失败，可调整治疗方案，待病情稳定后再行尝试。对于不能脱离pMCS的患者，需植入心室辅助装置长期支持或心脏移植。 （点击查看大图）
近年来，pMCS在急危重症患者救治、高危心血管介入治疗领域的应用进展迅速，但其临床获益仍有待高质量的循证医学证据支持。未来值得关注的方向包括：开展大规模临床研究以明确pMCS的适应证、应用时机及获益；研发更微型化、更高组织相容性、更耐久、能微创置入的pMCS装置；开展pMCS关键材料和技术的国产化研究，为临床提供更方便、更可靠、更廉价的国产pMCS装置。 执笔专家：傅向华（河北医科大学附属第二医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），陈茂（四川大学华西医院），吴书林（广东省人民医院），唐建军（中南大学湘雅二医院） 核心专家（按姓氏拼音排序）：韩雅玲（北部战区总医院），何奔（上海交通大学医学院附属仁济医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），江洪（武汉大学人民医院），陶凌（西），吴永健（中国医学科学院阜外医院），王祖禄（北部战区总医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张萍（清华大学长庚医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院） 专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈茂（四川大学华西医院），陈绍良（南京市第一医院），陈明龙（江苏省人民医院），陈静（武汉大学人民医院），陈雅琴（中南大学湘雅二医院），程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），窦克非（中国医学科学院阜外医院），傅向华（河北医科大学附属第二医院），方臻飞（中南大学湘雅二医院），冯沅（四川大学华西医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），高连君（大连医科大学附属第一医院），葛雷（复旦大学附属中山医院），郭宁（西安交通大学第一附属医院），韩雅玲（北部战区总医院），何奔（上海交通大学医学院附属仁济医院），胡信群（中南大学湘雅二医院），洪浪（江西省人民医院），贺勇（四川大学华西医院），江洪（武汉大学人民医院），贾绍斌（宁夏医科大学附属医院），李国庆（新疆维吾尔自治区人民医院），李凯（北部战区总医院），李飞（西），刘启明（中南大学湘雅二医院），刘玲（中南大学湘雅二医院），刘先宝（浙江大学附属第二医院），刘斌（吉林大学第二医院），刘彤（天津医科大学第二医院），罗建方（广东省人民医院），梁延春（北部战区总医院），龙德勇（首都医科大学附属北京安贞医院），马礼坤（中国科学技术大学附属第一医院），聂如琼（中山大学附属第二医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），唐熠达（北京大学第三医院），唐建军（中南大学湘雅二医院），唐亮（中南大学湘雅二医院），陶凌（西），吴书林（广东省人民医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），王祖禄（北部战区总医院），王斌（厦门心血管病医院），魏宇淼（华中科技大学同济医学院附属协和医院），谢良地（福建医科大学附属第一医院），薛玉梅（广东省人民医院），徐凯（北部战区总医院），杨跃进（中国医学科学院阜外医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），曾和松（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张斌（广东省人民医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张宇辉（中国医学科学院阜外医院），张萍（清华大学长庚医院），张松（上海交通大学医学院附属新华医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），朱文青（复旦大学附属中山医院），朱建华（浙江大学附属第一医院） 利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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