平安健康〔2023 〕医疗保险 057 号
阅 读 指 引
请扫描以查询验证条款
本阅读 指引 有助 于您 理解 条款 ， 对 “ 平安 e 生保住 院（ 2 0 2 3 版）医疗保险” 内容的 解释 以条 款为 准 。
． ． ． ． ．． ．． ．． ． ．． ．．． ．． ．． ． ．． ． ． ． ． ．．．．．． ． ．． ．． ．． ．． ．．
您拥有的重要权益
?
? 签收本 主险 合同 后15 日内 您可以 要求 全额 退还 保险 费…………………………………………………1.6
? 被保险 人可 以享 受本 主险 合同提 供的 保障……………………………………………………………………2.2
? 您有退 保的 权利………………………………………………………………………………………………………………7.1
您应当特别注意的事 项
?
? 我们对 免除 保险 人责 任的 条款作 了特 别提 示， 详见 条款正 文中 背景 突出 显示 的内容
…………………………………………………………………………………………..2.2 、3.1 、3.2 、8.1 、8.2 、 脚注
? 退保会 给您 造成 一定 的损 失，请 您慎 重决 策 ………………………………………………………………7.1
? 费用补偿 型 医疗 险是 适用 补偿原 则的………………………………………………………………………2.2.11
? 您有及 时向 我们 通知 保险 事故的 责任 ………………………………………………………………………….6.2
? 我们对 一些 重要 术语 进行 了解释 ，并 作了 显著 标识 ，请您 注意 …………………………….脚注
? 本主险 合同 的 保 险期 间 为1 年…………………………………………………………………………………………1.7
条款是保险合同的重 要内容，为充分保障 您的 权益，请您仔细阅读 本条 款 。条款目录如下：
?
1. 您与我们的合同
6. 如何领取保险金
1.1 合 同构 成 6.1 受 益人
1.2 合同 成 立与 生效
6.2 保 险事 故通 知
1.3 保 险对 象
6.3 保 险金 申请
1.4 投 保年 龄 6.4 保 险金 的赔付
1.5 保 障区 域
6.5 诉讼 时效
1.6 犹 豫期
7. 如何解除保险合同
1.7 保 险期 间 与 不保 证续 保 7.1 您 解除 合同 的手 续及 风险
2. 我们提供的保障
8. 其他需要关注的事项
2.1 保 险计 划
8.1 明 确说 明与 如实 告知
2.2 保 险责 任 8.2 年 龄错 误
3. 责任免除
8.3 合 同内 容变 更
3.1 责 任免 除
8.4 联 系方 式变 更
3.2 其 他免 责条 款 8.5 效 力终 止
4. 我们 提供的服务
4.1 健康 管 理服 务
附表 1：平安 e 生保住院 （2023 版）
5. 如何支付保险费
医疗保险 计划表
5.1 保 险费 的支 付
附表 2：平安 e 生保住院 （2023 版）
医疗保险 特定疾病清 单
平安 e 生保 住院（2023 版）医疗 保险 条款
在本条 款中 ， “ 您” 指投 保人 ， “我们 ” 、“ 本公 司 ”均指 平 安健 康 保 险股 份有限 公司 。
您 与我 们的合 同
? ?
1.1 合同构成 本保险条 款、保 险合同 、 保险单或 其他保 险凭证 、 投保书、 与保险 合同有 关
的投保文 件、合 法有效 的 声明、批 注、批 单、附 加 险合同、 其他书 面或电 子
协议都 是您 与我 们之 间订 立的保 险合 同的 构成 部分 。
“平安 e 生 保住 院（2023 版）医 疗保 险合同 ” 以下 简称为 “本 主险 合同 ” 。
1.2 合同成立与生效 您提出投 保申请 ，我们 审 核您的投 保申请 和被保 险 人健康状 况后同 意承保 ，
本主险 合同 成立 。
本主险合 同自我 们同意 承 保，并签 发保险 合同时 开 始生效， 我们承 担保险 责
任的时 间以 保险 合同 记载 的保险 期间 为准 。
1.3 保险对象 本主险 合同 的保 险对 象（ 即被保 险人 ）须 满足 以下 全部条 件：
1. 被保险 人 于 本主 险合 同生 效 日前365 天内 在中 华人 民 共和国 （ 香 港、 澳门
及 台 湾地 区除外 ） 境内 累计 居住 至少183天。 若 被保险 人 投保 时不 满1 周
岁 ， 则被 保险 人在 中华 人民 共 和国 （ 香 港、 澳门 及台 湾 地区 除外 ）境内
累计居 住时 间不 少于 自出 生之日 起至 投保 之日 止累 计日数 的 二 分之 一 ；
2. 被保险 人在 保险 期间 开始 之日符 合1.4 条 投保 年龄 要 求；
3. 被保险 人的 身体 健康 状况 能够通 过我 们的 核保 审核 。
1
您及您 的家 庭成 员若 均 满 足上述 条件 ， 可 以 同时参保 本保险 ， 形 成家 庭保 单 。
家庭成 员 仅 指 您 的父 母、 子女以 及投 保时 具有 合法 婚姻关 系的 配偶 。
2
1.4 投保年龄 指保险 期间 开始 时被 保险 人的年 龄， 投保 年龄 以 周岁 计算 。
本主险 合同 接受 的首次 投保 年龄 为 0 周岁 至 65 周岁 ，投 保时 被保 险人 为 0
周岁的 ，应 当为 出生 满 28 日且已 健康 出院 的婴 儿 。 被保险 人年 满 99 周岁 前
（含 99 周 岁） ， 保险 期间 届满， 可以 重新 向我 们申 请投保 本产 品， 并经 过我
们同意 ，交 纳保 险费 ，获 得新的 保险 合同 。
1.5 保障区域 本主险 合同 的保 障区 域 为 中国大 陆 （不 包括 港澳 台） 。 除 本主 险合 同另行 约定
外，被 保险 人在 保险 合同 载明的 保障 区域 外就 医的 ，不属 于保 险责 任范 围。
1.6 犹豫期 自您签 收本 主险 合同 或 收 到本主 险合 同电 子保 险单 次日起 ， 有15 日 的犹 豫期。
在此期间 请您认 真审视 本 主险合同 ，如果 您认为 本 主险合同 与您的 需求不 相
符，您可 以在此 期间提 出 解除本主 险合同 ，我们 将 无息退还 您所支 付的全 部
保险费 。
解除本主 险合同 时，您 需 要填写申 请书， 并提供 您 的保险合 同及 有 效身份 证
件。自我 们收齐 上述资 料 时起，本 主险合 同即被 解 除。 犹豫 期内解 除保险 合
1
同时参保 指 您在 一 次 投保 行 为中 为两名及以 上 符 合本 主 险 合同 约 定 条 件的 被 保 险人 申 请 投保 且 所 有 被保 险 人 均被 我 们 同 意承
保的情况。
2
周岁 指按有效身份证件中记载 的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
3
同的， 合同 解除 前发 生的 保险事故 我们不 承担 保险 责任 ， 已经 承担 保险 责任
的情况下 ，被保 险人应 当 向我们退 还已经 支付的 保 险金，您 对被保 险人退 还
保险金 应承 担连 带责 任 。
1.7 保险期间与不保 本主险 合同 的保 险期 间 为 1 年，不保证续保。保 险 期间届 满， 您需 要重 新向
证续保 我们申请 投保本 产品， 并 经我们同 意，交 纳保险 费 ，获得新 的保险 合同。 若
保险期间 届满时 ，本 主 险 产品 已停 止销售 ，我们 不 再接受投 保申请 ， 但会 向
您提供 投保 其他 保险 产品 的合理 建议 。
我 们提 供的保 障
? ?
2.1 保险计划 本主险合 同的保 险计划 由 您在投保 时选择 并在保 险 合同中载 明。 各 保险计 划
的赔付 比例 、 免 赔额 和各 项 保险金 赔付 限额 等条 款未 尽内容 详见 保险 计划 表。
2.2 保险责任 在本主 险合 同保 险期 间内 ，我们 承担 如下 保险 责任 ：
2 . 2 . 1 除另有 约定外， 自本主险 合同保险期 间开始日 起 30 天内 （含第 30 天 ） 为等
等待期
待期。 在 等待 期 内被 保险 人确诊疾 病， 因该 疾 病所 产生的医 疗费 用 ，无 论此
等费用 是否 发生 在等 待期 内，我 们都 不承 担保险 责 任。
被保险人 在投保后至 等待 期 结束前 确诊本主险 合同 所附特定疾病清单 （详见
附表 2）定义的特定疾病 的， 我们不承担保险 责任 ，本主 险合 同将 终止 ，我
们会向 您无 息退 还 您 所支 付的全 部 保 险费 。
以下两 种情 形， 无等 待期 ：
4
（1）因 意外伤害 发生 的保 险事故 ；
（2） 根 据本 条 款1.7 条的 约定获 得新 的保 险合 同并 经我们 审核 免除 被保 险人
的等待 期的 。
2 . 2 . 2 免赔额
除另有约定外，本主险 合同 中 的 免 赔 额 是 指 单一 被保 险 人 在 一 个 保 险 期间
内发生的、虽然属于 一 般医 疗 保 险 金 和 特 定 疾 病 医疗 保 险 金 保 险 责 任 范围
内的医疗费用，但依照本主险合同约定仍旧由被保险人个人自 行 承 担 ，我
们不予赔付的金额。只有当免赔额因 以 下 两 种 情 况抵 扣 完 毕 时 ， 我 们 才开
始按照 约定 承担 保险 金赔 付责任 ：
1. 被保险人个人自行承担的属于一般医疗保险金和特定疾病医疗保险金保
5
险责任 范围 内的 医疗 费用 ， 包括其 基本医疗保险 个人 账户支 出的 医疗 费用 ；
2. 从基本医疗保险和公费医疗之外的其他途径获得的属于一般医疗保险金
和特定 疾病 医疗 保险 金保 险责任 范围 内的 医疗 费用 补偿。
举例来 说， 假设 免赔 额 为 10000 元， 如被 保险 人 在 保险期 间内 第一 次就 诊
累计的 保险 责任 范围 内医 疗费用 为8000 元， 针 对本 次就诊 理赔 后免 赔额 余
额为2000 元， 本次 赔付 为 0 元；如 第二 次就 诊累 计的保 险责 任范 围内 医疗
费用 为6000 元 ， 则 针对 本 次就诊 理赔 后 的 免赔 额余 额为 0 元， 本次 赔付 为
4000 元 乘以 赔付 比例 。由 于免赔 额已 抵扣 完毕 ，在 该被保 险人 剩余 的保 险
期间内 ，不 再需 要抵 扣免 赔额。
3
保 险事故 指发生本主险合同保 险责任范围内的事件。
4
意 外伤害 指遭受外来的、突发 的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
5
基 本医疗保 险 指 《中华人民共 和国社会保险法》 所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险
或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
请注意 ： 通 过基 本医 疗保 险和公 费医 疗获 得的 补偿 ， 不可 用于 抵扣 免赔 额。
2 . 2 . 3 一般医疗 保险金
在本主险 合同保 险期间 内 ，被保险 人因遭 受意外 伤 害事故或 在等待 期后罹 患
6
疾病 ， 在 本主 险合 同约 定 的 医院 接受治 疗产 生如 下 医疗费 用的 ， 我们 依照 下
列约定在 一般医 疗保险 金 赔付限额 内赔付 保险金 。 一般医疗 保险金 保险责 任
包含住院 医疗保 险金、 指 定门诊急 诊医疗 保险金 和 住院前后 门诊急 诊医疗 保
险金三 个责 任项 目。 如无 特 别约定, 被 保险 人在 本主 险 合同约 定的 医院 范围 外
接受诊 疗， 尤其是在私立 医院，公立医院特需 部、vip 部、国际部或国际医
疗中心接受诊疗的， 对于 因此产生的医疗费用 我们 将不承担保险责任。
具体如 下：
1. 住院医疗保险金
被保险人 因疾病 或意 外 伤 害经医院 诊断必 须住院 治 疗的， 对 于被保 险人在 住
7
院期间 发生 的 必 须由 被保 险人个 人自 行承 担的 合理 且必要 的 床位费 、 陪床费
8 9 10 11 12 13
、重 症 监 护 室床 位 费 、膳食费 、护理费 、治疗费 、 检查检验 费 、 药品
14 15 16 17 18
费 、 医 疗 器 械使 用 费 、医生诊疗费 、手术费 和转 院救护车使 用费 （上
6
医院 指中华人民共和国境内 （ 香港、澳门及台湾地区 除外） 合法经营的二级以上 （含二级） 属事业单位编制的 公立医院的普通
部 （不包含公立医院的 特 需部 、vip 部、国际部或国际医疗中心 ）以及本主险合同约定的其他医院 ，不包括疗养院、护理院、
以康复治疗为主要职能的医疗机构 （如康复医院） 、戒酒或 戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或
三级医院的联合医院或联合病房。
特 需 部 指 设立于属事业单位编制的公立 医院中，医疗费收 费主体为属 事业单位编制的公 立医院，且 产生的医疗费用满 足以下
条件之一的诊疗部门：
（1 ）在 医疗费 票据 或清单 中明确 属特 需医疗 ，如 包含 “特需” 、“ 特需部 ”、 “特 需医疗” 、“ 特需门 诊” 、“ 特需病房 ”、
“特需床位”等表述；
（2 ）虽 然未明 确属 特需 医疗，但 相关 医疗 费用与 当地 发改委、 物价 局等 医疗服 务价 格管理部 门发 布的 公立医 院医 疗服务价 格
相比有明显升高且部分或全部应当可以经基本医疗保险结算的医疗费项目因医院的原因无法经基本医疗保险结算。
7
床 位费 指住院期间 不超过普通 单人间病房 （不包括套房）标准的费用。
普通 单人间病房指：病房为单间设计，除独立卫生间外无其他隔间。 病房设一张病床加独立卫生间的单人病房。
若某一医院的病房有两种或以上符合定义的病房，则应按其中 相对床位费较低的病房 计算。
8
陪床 费 指未满 18 周岁的被保险 人在住院治疗期间，我们根据合同约定赔付其合法监护人 （ 限一人 ） 在医院留宿发生的加床费；
或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定赔付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
9
重 症监护室 床位费 指出于医学必 要 被保险人需在重症监护室 进行合理且必要的医疗而产生的床位费。 重症监护室指配有中心 监
护台、 心电监护仪及其他监护抢救设施， 相对封闭管理， 符合重症监护病房 （ICU ） 、 冠心病重症监护病房 （CCU ） 标准的单人
或多人监护病房。
医学必要 指被保险 人接 受治疗或 服务 、使用 医疗 器械 或 服用药 品符 合以下 全部 条件： （1 ）医 师处 方要求 且对 治疗被 保险人疾
病 或伤 害合 适且必 需； （2 ）在范 围、 持续 期、强 度、 护理上不 超过 为被 保险人 提供 安全、恰 当、 合适 的诊断 或治 疗所需的 水
平； （3 ） 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致； （4 ） 非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或
其他医疗提供方的方便； （5 ）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关； （6 ）非试验性或研究性。
10
膳食费 指住院 期间， 由作 为医院 内部 专门部 门的 、为住 院病人 配餐 的机构 配送 的膳食 所产生 的费 用。 本 项费 用仅包 括条款约
定的医院收取的费用（以收费票据为准）。
膳食费应包含在医疗账单内 ，根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
11
护 理费 指住院期间由该医院执 业护士 根据医嘱所示的护理等级 提供医疗护理所发生的护理费用。
12
治疗费 指以治 疗疾病 为目 的，提 供必 要的医 学手 段而发 生的合 理的 治疗者 的技 术劳务 费以及 相关 消耗品 的费 用，具 体以就诊
医院的费用项目划分为准。
本项责任不包含如下费用： 物理 治疗、中 医理疗 及其他 特殊疗 法 费用。
物 理治疗、 中医理 疗及其 他特殊 疗法 ： 物理治疗是指应用人 工物理因子 （如光、电、磁、声等） 来治疗疾病，具体疗法包括电
疗 、 光 疗 、 磁 疗 、 热 疗 等 ； 中 医 理 疗 是 指 以 治 疗 疾 病 为 目 的 ， 被 保 险 人 接 受 由 具 有 相 应 资 格 的 医 生 实 施 的 针 灸 治 疗 、 推 拿 治
疗、拔罐治疗或刮痧治疗 等；其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗 等。
13
检 查检验费 指实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括 X 光费、
心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和 血、尿、便常规检验费等。
14
药品费 指实际 发生的 合理 且必要 的由 医生开 具的 具有国 家药品 监督 管理部 门核 发的药 品批准 文号 或者进 口药 品注册 证书、医
药 产 品 注 册 证 书 的 国 产 或 进 口 药 品 的 费 用 。 药 品 费 中 不 包 含 根 据 中 医 药 方 组 合 一 种 或 多 种 中 医 药 材 进 行 内 服 或 外 用 的 中 草 药
药品费 （中草药饮片、中草药颗粒和中草药膏方等） 。本项费用仅包括条款约定的医院收取的费用（以收费票据为准）。
15
医 疗 器 械使 用 费 指以治疗 疾病为 目的 ， 为提 供必要 的医 学手段 而购 买、租 用和使 用 医 疗器械 所 发 生的费 用。 本 项费 用仅包 括
条款约定的医院收取的费用（以收费票据为准）。
16
医生 诊疗费 指包括外科医生、麻醉师、内科医生、 专科医生的 诊疗费用。
述费用 统称 为 “住 院医 疗 费用” ） ， 我 们依 据2.2.9 条的保 险金 计算 方法 结合
补偿原 则在 一般 医疗 保险 金赔付 限额 内赔 付住 院医 疗保险 金。
如果保险 期间到 期时， 被 保险人尚 处于住 院状态 中 ，则在被 保险人 办理出 院
手续前 ， 我 们将 继续 按前 一 保险期 间的 赔付 限额 与免 赔额约 定承 担保 险责 任，
直至被 保险 人办 理出 院手 续。
2. 指定门诊急诊医疗保 险金
被保险人 因疾病 或意外 伤 害 经医院 诊断必 须在医 院 门诊部门 或急诊 部门进 行
如下治 疗发生 的 必 须由被 保险人 个人自 行承 担的 合 理且必 要的 门诊急诊医疗
19
费用 ：
（1） 门诊 肾透 析；
20 21 22
（2） 门诊 肿瘤 治疗 ， 包 括 肿瘤化学疗法 、 肿瘤放射疗法 、 肿瘤靶 向 疗 法 、
23 24
肿瘤内分泌疗法 、 肿瘤免疫疗法 的治 疗费 用；
（3） 器官 移植 后的 门诊 抗 排异治 疗；
25
（4） 门诊手术 。
我们依 据 2.2.9 条的 保险 金计算 方法 结合 补偿 原则 在一般 医疗 保险 金赔 付限
额内赔 付指 定门 诊急 诊医 疗保险 金。
3.住院前后门诊急诊医疗 保险金
被保险人 在住院 前30日 和 出院后30 日（含 住院和 出 院当日， 以住院 病历或 出
院小结 为准 ） 内在 医院 门 诊部门 或急 诊部 门 ， 与 本 次住院 相同 原因 而发 生的 ，
必须由 被保 险人 个人 自行 承担的 门诊 急诊 医疗 费用 。
我 们 依 据2.2.9 条 的 保 险 金 计 算 方 法 结 合 补 偿 原 则 在 一 般 医 疗 保 险 金 赔 付 限
额内赔 付住 院前 后门 诊急 诊医疗 保险 金。
住院前 后门 诊急 诊医 疗不 包括上 述 第2 项 所列 明的 指定门 诊急 诊医 疗。
特定疾病医疗保
2 . 2 . 4 在本主险 合同保 险期间 内 ， 被保险 人因遭 受意外 伤 害事故或 在等待 期后， 自
26
其出生以来经本 主 险 合 同约 定 的 医院的 专科医生 确诊初次罹患符合本主险
17
手术费 指住院 期间发 生的 合理且 必要 的治疗 性 手 术医疗 费用 ， 包括 外科医 生费 、手术 室费、 恢复 室费、 麻醉 费、手 术监 测 费 、
手 术 辅 助 费 、 材 料 费 、 一 次 性 用 品 费 、 术 中 用 药 费 、 手 术 设 备 费 ； 若 因 器 官 移 植 而 发 生 手 术 费 用 ， 则 不 包 括 器 官 本 身 的 费 用
和获取器官过程中的费用。 本项费用仅包括条款约定的医院收取的费用（以收费票据为准）。
18
转院 救 护车 使 用费 指住院 期间以 抢救生 命或 治疗疾 病为目 的， 根据医 生建 议，被 保险人 在不 同医院 转诊 过程中 的医院 用车 费
用。
19
门 诊急诊医 疗费用 指发生在医 院门诊部门或急诊部门的医生诊疗费、治疗费、检查检验费、药品费。
20
肿瘤 化 学疗 法 指针对 于 肿瘤 的化 学治 疗。化 疗是使 用医 学界公 认的 化疗药 物以杀 死癌 细胞、 抑制 癌细胞 生长繁 殖为 目的而 进
行的治疗。本主险合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
21
肿瘤放射疗法 指被保 险人根 据医 嘱， 在医院 的专门 科室 进行的 光子 束放射 疗法 和 电子 束 放射 疗法 ，除本 主险合 同约 定的指 定
医疗机构外 不 包括质 子束放疗、 重离子束 放疗 （ 如碳离 子放疗 ） 和中子 束放疗 。
22
肿 瘤 靶 向疗 法 指在细 胞分子 水平 上， 针对已 经明确 的致 癌点来 设计 相应的 靶向治 疗药 物，利 用具 有一定 特异性 的载 体，将 药
物 或 其 他 杀 伤 肿 瘤 细 胞 的 活 性 物 质 选 择 性 地 运 送 到 肿 瘤 部 位 攻 击 癌 细 胞 的 疗 法 。 本 主 险 合 同 所 指 的 靶 向 治 疗 的 药 物 需 具 有 国
家 药 品 监 督 管 理 部 门 核 发 的 药 品 批 准 文 号 或 者 进 口 药 品 注 册 证 书 、 医 药 产 品 注 册 证 书 。 本 项 费 用 仅 包 括 条 款 约 定 的 医 院 收 取
的费用（以收费票据为准）。
23
肿 瘤 内 分泌 疗 法 指针对于 肿瘤的 内分 泌疗法 ，用药 物抑 制激素 生成 和激素 反应， 杀死 癌细胞 或抑 制癌细 胞的生 长。 本主险 合
同 所 指 的 内 分 泌 治 疗 药 物 需 符 合 法 律 、 法 规 要 求 并 经 过 国 家 药 品 监 督 管 理 总 局 批 准 用 于 临 床 治 疗 。 本 项 费 用 仅 包 括 条 款 约 定
的医院收取的费用（以收费票据为准）。
24
肿 瘤 免 疫疗 法 指应用 免疫学 原理 和方 法，使 用肿瘤 免疫 治疗药 物提 高肿瘤 细胞的 免疫 原性和 对效 应细胞 杀伤的 敏感 性，激 发
和 增 强 机 体 抗 肿 瘤 免 疫 应 答 ， 促 进 机 体 免 疫 系 统 杀 伤 肿 瘤 、 抑 制 肿 瘤 生 长 。 本 主 险 合 同 所 指 的 肿 瘤 免 疫 治 疗 药 物 需 符 合 法 律、
法规要求并经过国家药品监督管理总局批准用于临床治疗。 本项费用仅包括条款约定的医院收取的费用 （以收费票据为准） 。
25
门诊手术 指 发生在 医院 门诊 部门 或急 诊部门 的合 理且必 要的手 术医 疗，门 诊手 术费包 括外科 医生 费、手 术室 费、恢 复室费、
麻 醉 费 、 手 术 监 测 费 、 手 术 辅 助 费 、 材 料 费 、 一 次 性 用 品 费 、 术 中 用 药 费 、 手 术 设 备 费 。 本 项 费 用 仅 包 括 条 款 约 定 的 医 院 收
取的费用（以收费票据为准）。
26
专 科医生 指 应当同时满足以下 四项资格条件 ：
（1 ）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
险金 合同所 附 特定疾病清单 （ 详见附表2） 定 义 的特 定疾 病， 并在 医院 接受 治疗 产
生如下医 疗费用 的，我 们 首先在上 述一般 医疗保 险 金的赔付 范围内 赔付一 般
医疗保险 金，当 我们累 计 赔付金额 达到一 般医疗 保 险金的赔 付限额 后，我 们
依照下列 约定赔 付特定 疾 病医疗保 险金。 特定疾 病 医疗保险 金包含 特定疾 病
住院医疗 保险金 、特定 疾 病指定门 诊急诊 医疗保 险 金和特定 疾病住 院前后 门
诊急诊 医疗 保险 金三 个责 任项目 。
如无特 别约 定, 被保 险人 在 本主险 合同 约定 的医 院范 围外接 受诊 疗 ， 尤其是在
私立医院，公立医院特 需部、vip 部、国际部或国际医疗中心接受诊疗的，
对于因此产生的医疗 费用 我们将不承担保险责 任。
具体如 下：
1.特定疾病住院医疗保险 金
被保险人 因在等 待期后初次 罹患本 主险合 同约定 的 特定疾病 ， 经医 院诊断 必
须住院治 疗的， 对于被 保 险人 在住 院期间 发生的 必 须由被保 险人个人 自行 承
担的合理 且必要 的床位 费 、陪床费 、重症 监护室 床 位费、膳 食费、 护理费 、
治疗费、 检查检 验费、 药 品费、 医 疗器械 使用费 、 医生诊疗 费、手 术费和 转
院救护 车使 用费 ， 我 们依 据 2.2.9 条 的保 险金 计算 方法 结 合补 偿原 则在 特定
疾病医 疗保 险金 赔付 限额 内赔付 特定 疾病 住院 医疗 保险金 。
如果保险 期间到 期时， 被 保险人尚 处于住 院状态 中 ，则在被 保险人 办理出 院
手续前 ， 我 们将 继续 按前 一 保险期 间的 赔付 限额 与免 赔额约 定承 担保 险责 任，
直至被 保险 人办 理出 院手 续。
2.特定疾病指定门诊急诊 医疗保险金
被保险人 因在等 待期后初次 罹患本 主险合 同约定 的 特定疾病 ， 经医 院诊断 必
须在医院 门诊部 门或急 诊 部门进行 如下治 疗发生 的 必须由被 保险人 个人自 行
承担的 合理 且必 要的 门诊 急诊 医 疗费 用：
（1） 门诊 肾透 析；
（2） 门 诊 肿 瘤治 疗， 包括 肿瘤化 学疗 法、 肿瘤 放射 疗法、 肿瘤 靶向 疗法、 肿
瘤内分 泌疗 法、 肿瘤 免疫 疗法的 治疗 费用 ；
（3） 器官 移植 后的 门诊 抗 排异治 疗；
（4） 门诊 手术 。
我们依 据 2.2.9 条的 保险 金计算 方法 结合 补偿 原 则 在特定 疾病 医疗 保险 金赔
付限额 内赔 付特 定疾 病指 定门诊 急诊 医疗 保险 金。
3.特定疾病住院前后门诊 急诊医疗保险金
被保险人 因在等 待期后初次 罹患的 本主险 合同约 定 的特定疾 病， 在 住院前30
日和出院 后30日 （含住院和 出院当 日，以 住院病 历 或出院小 结为准 ）内在 医
院门诊部 门或急 诊部门 ， 与本次住 院相同 原因而 发 生的 ，必 须由被 保险人 个
人自行 承担 的门 诊急 诊医 疗费用 。
我 们 依 据2.2.9 条 的 保 险 金 计 算 方 法 结合补偿原则在特定疾 病医疗保险金 赔
付限额 内赔 付特 定疾 病住 院前后 门诊 急诊 医疗 保险 金。
特定疾 病 住 院前 后门 诊急 诊医疗 不包 括上 述第 2 项 所列明 的 特 定疾 病 指 定门
诊急诊 医疗 。
2 . 2 . 5 质子重离子医疗 被保险人 在等待 期满后 经 本主险合 同约定 的医院 的 专科医生 确诊初次 罹患 恶
（2 ）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3 ）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4 ）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
27
保险金 性肿瘤 —重度 的， 对于 其在 本主险 合同 指定 的医 疗机 构接受 质子 重离 子放 射
治疗期间 发生的 必须由 被 保险人个人 自行 承担的 合 理且必要 的床位 费、陪 床
费、重症 监护室 床位费 、 膳食费、 护理费 、治疗 费 、检查检 验费、 药品费 、
医疗器 械使 用费 、 医 生诊 疗 费、 手 术 费和 转院 救护 车使用 费， 我们 按100% 的
赔付比 例在 保险 金 总 赔付 限额内 赔付 质子 重离 子医 疗 保险 金 。
请注意 质子 重离 子医 疗 保 险金保 险责 任不 适 用2.2.9 条的 保险 金 计 算方 法。
2 . 2 . 6 院外恶性肿瘤特
被保险人 在等待 期满后 经 本主险合 同约定 的医院 的 专科医生 确诊初次 罹患 恶
28
定用药基因检测 性肿瘤 ， 为治 疗该 恶性 肿 瘤 而发 生的 合理 且必 要的 、 且 满足 下列 条件 的 基因
29
费用保险 金 检测 费用 ， 我 们按 本主 险合 同约定 的赔 付比 例在 保险 金总赔 付限 额内 赔付 院
外恶性 肿瘤 特定 用药 基因 检测 费 用保 险金 ：
1.基因检 测必须 是为了 确 定被保险 人 初次 确诊的 恶 性肿瘤的 用药方 案所发 生
的；
30
2.基因 检测 必须 在本 主险 合同指 定的 基因检测机构 内发生 ， 若未 在本 主险 合
同指定 的基 因检 测机 构内 发生， 我们 只承 担60%的 保险金 赔付 责任 。
因下列 情形 之一 导致 的基 因检测 费用 ，我 们不 承担 赔付保 险金 的责 任：
1.未经 医生 建议 自行 进行 的基因 检测 ；
2.所需 进行 的基 因检 测与 确定恶 性肿 瘤的 用药 方案 无关。
若被保险 人在本 主险合 同 指定的基 因检测 机构内 进 行基因检 测，属 于本主 险
合同保险 责任范 围内的 检 测费用将 由我们 与本主 险 合同指定 的基因 检测机 构
直接结 算， 被保 险人 无需 支付且 不应 向我 们申 请相 关保险 金的 赔付 。
请注意 院外 恶性 肿瘤 特定 用药基 因检 测 费 用保 险金 保险责 任不 适用 2.2.9 条
的保险 金计 算方 法。
2 . 2 . 7 院外恶性肿瘤特 被保险人 在等待 期满后 经 本主险合 同约定 的 医院 的 专科医生 确诊初次 罹患 恶
定药品费用医疗 性肿瘤的， 对于 其用于 治 疗该恶性 肿瘤而 产生的 合 理且必要 的 ，必须 由被 保
保险金 险人个人 自行承 担的 ， 满 足以下条 件的特 定药品 与 医疗器械 费用， 我们根 据
本主险合 同约定 的赔付 比 例在保险 金 总赔 付限额 内 赔付院外 恶性肿 瘤特定 药
27
恶 性肿瘤-- 重度 的定义详见附 表 2 特定疾病清单。
28
恶 性肿瘤 应当 包含恶性肿瘤--重度 和恶性肿瘤--轻度。
恶 性 肿 瘤-- 轻度 指恶性细胞不受控制的进 行性增长和扩散，浸润和破坏 周围正常组织，可以经血管、 淋巴管和体腔扩散转移
到 身 体 其 他 部 位 ， 病 灶 经 组 织 病 理 学 检 查 （ 涵 盖 骨 髓 病 理 学 检 查 ） 结 果 明 确 诊 断 ， 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 （WHO，World
Health Organization ） 《疾 病和 有 关健 康问 题的 国际 统计 分类 》 第十 次修 订版 （ICD-10 ） 的 恶 性肿 瘤类 别及 《国 际疾 病分类
肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3 ）的肿瘤形态学编码属于 3 、6 、9 （恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤- 重度”保障范围的 疾
病。且特指下列六项之一：
（1 ）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；
（2 ）TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；
（3 ）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（4 ）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（5 ）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（6 ）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为G1 级别（核分裂像＜10/50HPF 和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。
下列疾病不属于“恶性肿瘤--轻度”，不在保障范围内：
ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 （良性肿瘤）、1 （动态未定性肿瘤）、2 （原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。
29
基因检测 指将外周 血、 手术或活 检术 留取的 恶性 肿瘤病 理切片 组织 或恶性 肿瘤 转移所 致的胸 腹水 等样本 ，进 行恶性 肿瘤相关
的特定基因的结构（DNA 水平）或功能（RNA 水平）检测。医院 的专科医生可根据其基因检测结果，给出针对其分子异常特征
的药物的 用药 方案。
30
基 因 检 测机 构 指在中 华人民 共和 国境 内（ 香 港、澳 门及 台湾地 区 除外 ）取 得合法 有效 资质且 合法 提供基 因临床 检验 服务的 机
构。
品费用 医疗 保险 金：
1.特定 药品 的处 方必 须是 由医院 专科 医生 开具 的且 处方药 量不 超过30天；
2.药品处 方开具 的特定 药 品与 医疗 器械 必 须是 被 保 险人当前 治疗所 必备的 ，
且 必 须 与 国 家 药 品 监 督 管 理 机 构 批 准 的 该 药 品 说 明 书 与 医 疗 器 械 说 明 书 中
所列明的适应症相符 合 ；
3.购买药 品前， 使用药 品 的处方必 须经我 们的药 品 处方审核 并按本 主险合 同
约定的 流程 购药 （ 见6.3）；
4.药品处 方开具 的特定 药 品与 医疗 器械 属 于本主 险 合同 约定 的药品 与医疗 器
械清单 ；
5.药品处 方开具 的特定 药 品与 医疗 器械 必 须自我 们 指定或认 可的药 店购买 ，
且购买 票据 必须 出自 我们 指定或 认可 的药 店 。
本主险合 同所称 的处方 ， 是指由专 科医生 在诊疗 活 动中为患 者开具 的、由 取
得药学专 业技术 职务任 职 资格的药 学专业 技术人 员 审核、调 配、核 对，并 作
为患者 用药 凭证 的医 疗文 书，包 括医 疗机 构病 区用 药医嘱 单。
属于本主 险合同 保险责 任 范围内的 院外恶 性肿瘤 特 定药品费 用将由 我们与 指
定药店直 接结算 ，被保 险 人无需支 付且不 应向我 们 申请相关 保险金 的赔付 。
但若被保 险人在 投保时 选 择以有基 本医疗 保险或 公 费医疗身 份投保 ，但在 用
药时未按 基本医 疗保险 或 公 费医疗 有关规 定取得 医 疗费用补 偿 ，则 赔付比 例
为60% 。
请注意 院外 恶性 肿瘤 特定 药品费 用医 疗保 险金 保险 责任不 适用 2.2.9 条 的保
险金计 算方 法。
院外特定疾病急
2 . 2 . 8 被保险人 在等待 期满后 经 本主险合 同约定 的医院 的 专科医生 确诊初次 罹患 恶
需药品费用保险 性肿瘤 或 符 合本 主险 合同 所附 特定疾病清单（详见 附表 2）定义 的特 定疾 病
金 的，对于 其用于 治疗而 产 生的合理 且必要 的， 必 须 由被保险 人个人 自行承 担
的，满足 以下条 件 的院 外 特定疾病 急需药 品 费用 ， 我们根据 本主险 合同约 定
的 赔 付 比 例 在 本 项 保 险 金 赔 付 限 额 内 赔 付 院 外 特 定 疾 病 急 需 药 品 费 用 保 险
金：
1.药品 处方 必须 是由 我们 认可的 医院 专科 医生 开具 的；
2.药品 处方 开具 的药品 必 须属于 本主 险合 同约 定的 药品清 单 ；
3.药品处 方开具 的药品 必 须符合本 主险合 同约定 的 药品清单 中该药 品对应 的
适用疾 病种 类。
请注意 院外 特定 疾病 急需 药品费 用保 险金 保险 责任 不适用 2.2.9 条 的保 险金
计算方 法。
2 . 2 . 9 保险金计 算方法
我们赔 付的 保险 金数 额= （ 被保险 人个 人自 行承 担的 保险责 任范 围内 的医 疗费
用-未 抵扣 完毕 的免 赔额 ） × 赔付比例
一般情 况下 ， 赔付 比例 为 100% ， 但 若被 保险 人在 投保 时选择 以有 基本 医疗 保
险或公费 医疗身 份投保 ， 但在就诊 时未按 基本医 疗 保险或公 费医疗 有关规 定
取得医 疗费 用补 偿 ， 则赔 付比例 为 60% 。
2 . 2 . 1 0 对于上述 各项保 险责任 ， 被保险人 不论一 次或多 次 进行治疗 ，我们 均按上 述
赔付限额
约定赔付 保险金 。但各 项 保险金 保 险责任 的累计 赔 付金额以 不超过 各对应 项
的保险金 赔付限 额为限 ， 各项保险 金保险 责任 的 累 计赔付金 额达到 其对应 项
的限额 时， 我们 对被 保险 人的该 项保 险 金 赔付 责任 终止。
各项保 险金 赔付 金额 之和 达到约 定的 保险 金总 赔付 限额时 ， 本 主险 合同 终止。
2 . 2 . 11 若被保险 人已从 其他途 径 （包括基 本医疗 保险、 公 费医疗、 城乡居 民大病 保
补偿原则
险、工作 单位、 第三方 侵 权责任人 （包含 法人） 或 本公司在 内的任 何商业 保
险机构等 ）取得 补偿的 ， 我们 将按 上述约 定计算 并 赔付保险 金，且 最高赔付
金额不 超过 被保 险人 实际 发生的 医疗 费用 扣除 其所 获补偿 后的 余额 。
责 任免 除
? ?
3.1 责任免除 1. 因 下列 情形 之一 导致 被 保险人 发生 保险 事故 或造 成医疗 费用 支出 的， 我们
不承担 赔付 保险 金的 责任 ：
（1） 您 对被 保险 人的 故意 杀害 、故意 伤害 ；
（2） 被保险 人故 意 自 杀或 自伤 、 故意犯 罪或 者抗 拒依 法 采取的 刑事 强制 措
施；
31 32
（3） 被保险 人殴 斗、 醉酒 、主 动吸食 或注 射 毒品 ；
33 34
（4） 被保险 人 酒后驾驶 、 无合法 有效驾驶证驾驶 或 驾驶无有效行驶 证 的
35
交通工具 ；
（5） 核爆炸、 核辐 射与 核污 染 、 战争、 军 事冲突 、 恐 怖 袭击 、 暴 乱或 武装
叛乱；
（6） 精神和 行为 障碍 治疗 以及 各种医 疗咨 询和 健康 预测 ： 如 健康 咨询 、 睡
眠咨询、性 咨询、 心理咨 询（依照世 界卫生 组织 《疾病和有关健康问题的国
36
际统计分类》 （ICD-10） 确定的精 神和行 为障碍 以外 的一般 心理问 题，如 职
场问题 、家 庭问 题、 婚恋 问题、 个人 发展 、情 绪管 理等） ；
（7） 各类医 疗鉴 定， 包 括但 不 限于医 疗事 故鉴 定 、 精 神 病鉴定 、 孕妇 胎儿
性别鉴 定、 验伤 鉴定 、亲 子鉴定 、遗 传基 因鉴 定费 用 ；
37
（8） 除特定 疾病 外的 遗传 性疾 病 和 先天性畸形、变形或 染色体异常 ；
38
（9） 既往症 及保 险合 同特 别约 定的除 外疾 病 ；
（10） 被保险 人感 染艾 滋病 病毒 或患艾 滋病 期间 所患 疾病 ， 但特定 疾病 清单
中特定 原因 引起 的艾 滋病 除外 ；
31
醉酒 指每百毫升血液的酒精含 量大于或等于 100 毫克。
32
毒品 指《 中华人 民共 和国刑 法》 规定 的鸦片 、海 洛因、 甲基苯 丙胺 （冰毒 ）、 吗啡、 大麻、 可卡 因以及 国家 规定管 制的其 他
能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
33
酒后驾驶 指经检测 或鉴 定，发生 事故 时车辆 驾驶 人员每 百毫升 血液 中的酒 精含 量达到 或超过 一定 的标准 ，公 安机关 交通管理
部门依据《 中华人民共和国 道路交通安全法》的规定认定为 饮酒后驾驶或 醉酒后驾驶。
34
无 合法有效 驾驶证 驾驶 指下列 情形之一：
（1 ）没 有取得 驾驶 资格 的情况下 驾驶 任何 按中华 人民 共和国法 律法 规规 定应当 持有 驾驶资格 才能 够驾 驶的交 通工 具或在驾 驶
此等交通工具时驾驶资格证件处于暂扣、吊销或注销状态 ；
（2 ）驾 驶与驾 驶资 格不 符合的交 通工 具或 进行与 驾驶 资格不符 合的 交通 运输行 为， 如驾驶与 所持 机动 车驾驶 证准 驾车型不 相
符合的机动车；
（3 ）持审验不合格的驾驶证或持应审验未审验的驾驶证驾驶；
（4 ）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
35
驾驶 无有效 行驶证 的交通 工具 指以下情形之一：
（1 ）被保险人所驾驶的交通工具未按中国法律规定取得行驶证等公共道路、公共水域或空域行驶资格证明；
（2 ）被保险人所驾驶的交通工具被依法注销登记的；
（3 ）被保险人所驾驶的交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验等法律规定的定期或不定期安全检验。
36
《 疾病和 有关健 康问题的 国际统 计分类 》 （ICD-10 ） 指世界 卫生组织 （WHO ） 制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病 的
病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第 10 次修
订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，（ICD-10 ）是该分类第 10 次修订本的简称。
37
先 天 性 畸形 、变 形 或染 色 体异常 指被 保险人 出生时 就具有 的畸 形、变 形或染 色体异 常。先天 性畸形 、变形 和染色 体异常依照
世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 ）确定。
38
既 往症 指在 本主险合同生效之 前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
（11） 被保险 人感 染 苍 白（ 梅毒 ）螺旋 体 、 淋病 奈瑟 菌 ；
（12） 体检、 疗 养、 胃 减容 术 （ 包括但 不限 于： 可 调节 式 束带手 术 、 袖 状胃
切除手 术、 胃旁 路手 术、 胃内水 囊手 术、 胃肠 转流 术） 、 视 力矫 正手 术、 斜视
矫正手术、非意外 事故所 致的整容手术、各 种美容 整形项目，包括但 不限于
皮肤色素沉着、痤 疮治疗 、红斑痤疮治疗 、 良性皮 肤损害（雀斑、老 年斑、
痣、疣等）的治疗 和去除 。对上肢肘关节远 端及面 部静脉曲张、蜘蛛 脉、除
瘢痕疙瘩型外的其 它瘢痕 治疗和 去除。纹身 去除、 皮肤变色的治 疗或 手术。
激光美 容 、 除 皱、 除眼 袋 、 开 双眼 皮、 治疗 斑秃 、 白发 、 秃 发、 脱发 、 植 毛、
脱毛、隆鼻、隆胸 以及 各 种矫形及生理缺陷 的手术 和检查治疗项目， 包括但
不限于 平足 及各 种非 功能 性整容 、 整 形和 矫形 手术 费用 。 各种 健美 治疗 项目，
如营养 、减 肥、 增胖 、增 高；
（13） 不孕 不育治疗 、人工受 精、怀 孕、分娩 （含难产 ） 、流产 、堕胎、 节
育（含 绝育 ） 、 产前 产后 检 查以及 由以 上原 因引 起的 并发症 ；
（14） 包皮环 切术 、包 皮气 囊扩 张术、 性功 能障 碍治 疗；
（15） 除口腔 肿瘤 治疗 外的 口腔 科 （牙科 ） 保 健与 口腔 科 （ 牙科 ） 疾病 的治
疗；
（16） 被保险人在进行符合以下一项或多项标准的高风险活动过程中发生
意外伤害 事 故导 致的 就医 治疗：
? 从事本 主险 合同 所附 《特 殊职业 类别 表》 中的 职业 ；
? 活动过 程中 必然 涉及 2 米 以上水 深的 自然 水域 水面 或水下 运动 ，包 括但
39
不限于 各类 、 各 级别 的 潜水 、 自 然水 域游 泳 （ 包括人 工湖或 人工 水库 ） 、
跳水运 动；
? 活动过程 中必然 涉及距 离 地面超 过 10 米 的 高空 运 动，包括 但不限 于跳
伞、蹦极 、非商 业性的 驾 驶飞机等 飞行器 飞行、 滑 翔机或滑 翔伞、 翼装
40
飞行、 攀岩 等；
? 故意进入 一般认 知中存 在 生命危险 的环境 中或进 入 未经人工 开发的 自然
41
区 域 活 动 ， 包 括 但 不 限 于 各 类 探险 和 除 商 业 航 线 飞 行 外 的 航 空 航 天活
动；
42
? 各类搏 击或 类军 事活 动， 如 摔跤、 武术比赛 、 彩弹 射击 等仿真 枪战 运动 ；
43
? 各类 特技表演 ；
? 除竞走 、跑 步以 外的 竞速 运动如 赛马 、赛 车、 竞速 冰雪运 动等 ；
（17） 冒名住 院、 被 保险 人未 到 达医院 就诊 即代 诊 、 不 符 合入院 标准 、 挂床
住院或住院病人应 当出院 而拒不出院（从医 院确定 出院之日起发生的 一切医
疗费用 ） ；
（18） 被保险 人接 受实 验性 治疗 （未经 科学 或医 学认 可的 医疗）。
2. 符 合以 下任 意一 项情 形 的相关 医疗 费用 ，我 们不 承担保 险责 任：
（1） 未经医 生建 议自 行进 行的 任何治 疗或 未经 医生 处方 自行购 买的 药品 ；
（2） 虽 然 有 医 生 建议 ， 但 相关治 疗 和 检 查 检验 不 是 在医院 进 行 的 或 相关 费
用不是 由医 院收 取的 （以 相关医 疗费 票据 为准 ） ；
（3） 未 被 治 疗 所 在地 权 威 部门批 准 的 治 疗 ，未 获 得 治疗所 在 地 政 府 许可 或
39
潜水 指使用辅助呼吸器材在江 、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
40
攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、 人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
41
探险 指明 知在某 种特 定的 人 工或 自然 条件下 有失 去生命 或使身 体受 到伤害 的危 险，而 故意使 自己 置身于 其中 的行为 ，如： 攀
爬建筑物、在离地超过 10 米的建筑物的顶部或建筑物外无护栏部位逗留、 江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始
森林等活动。
42
武 术比赛 指两人或两人以上对 抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用 器械 的对抗性比赛。
43
特 技表演 指进行马术、杂技、 飞车、驯兽等表演。
批准的 药品 或药 物 ；
（4） 未按照 本主 险合 同约 定的 流程 （详见 6.3 ） 购 买本 主 险合同 指定 药品 清
单中的 药品 或医 疗器 械而 产生的 费用 ；
（5） 医院康 复科 、 康复 中心 等 以康复 治疗 为主 要功 能的 科室所 产生 的 费 用；
（6） 中草药 及其 泡制 的各 类酒 制剂涉 及的 药品 费用 ；
（7） 虽然有 医生 处方 ，但 剂量 超过 30 天 部分 的药 品费 用 ；
44
（8） 所有基 因 疗 法 和 本 主 险 合 同 未 明 确 约 定 包 含 在 保 险 责 任 内 的 细 胞 免
45
疫疗法 造成 的医 疗费 用；
46
（9） 除心脏 瓣膜 、 人 工晶 体、 人工关 节之 外的 其他 人工 器官 的购 买、 安 装
和置换 等费 用；
（10） 各种矫治 和防护 医疗器械 、各种康 复治疗 医疗器械 、假体、 义肢、
轮椅、自 用的按 摩保健 和 治疗用品 等所有 非一次 性 使用医疗 器械和 非处方 医
疗器械 的购 买、 租赁 和置 换费用 。
3.2 其他免责条款 除“3.1 责任免 除 ”外 ， 本主险合 同中还 有一些 免 除保险人 责任的 条款， 详
见 “2.2 保险责 任” 、 “6.2 保险事 故通 知” 、 “8.1 明 确 说明与 如实 告知 ” 、 “8.2
年龄错 误” 、脚 注和 附表 中 背景突 出显 示的 内容 。
我 们提 供的服 务
? ?
4.1 健康管理服务 在本主 险合 同 保 险期 间 内 ，我们 为被 保险 人提 供 如 下健康 管理 服务 ，包 括：
（1） 就医 服务 ；
（2） 健康 咨询 ；
（3） 康复 护理 。
健康管理服务的详细 内容 及次数限制详见服务 手册 ， 您可以在投保时 获取并
查看服务手册。
如 何支 付保险 费
?
5.1 保险费的支付 本主险合 同的保 险费按 照 被保险人 的年龄 、是否 参 加基本医 疗保险 或公费 医
疗和您投 保时选 择的保 险 计划 确定 。 您可 以选择 一 次性全额 支付保 险费， 也
可以根 据合 同约 定分 期支 付保险 费 。
如 何领 取保险 金
? ?
6.1 受益人 除另有 约定 外， 本主 险合 同的受 益人 为被 保险 人本 人。
6.2 保险事故通知 请您、 被保 险人 或受 益人 在知道 保险 事故 发生 后 10 日内通 知我 们 。
如果您、 被保险 人或受 益 人故意或 者因重 大过失 未 及时通知 ，致使 保险事 故
44
基 因疗法 指通过各种手段修复 缺陷基因，以减缓或治愈疾病 的 技术。
45
细 胞 免 疫疗 法 指通过 采集人 体免 疫细 胞，在 体外进 行扩 增和功 能鉴 定，然 后向患 者转 输，达 到杀 灭血液 及组织 中的 病原体 、
癌细胞、突变的细胞，从而打破机体免疫耐受，激活和增强机体免疫力的 治疗方法。
46
人工器官 指长期 的 、植 入人体的 用人 工材料 和电 子技术 制成部 分或 全部替 代人 体自然 器官 、 骨骼 、血管 、神 经等 功 能的 替代
物、 机械装置 或电子装置， 包括但不限于 ： 人工食道、 人工 血管、 人工椎体、 人工尿道、 人工肾、 人工颅骨、 人工颌骨 、 人工
心脏、人工肌腱、人工耳蜗、人工肛门封 闭器、人工喉、人工皮肤和人工角膜等。
的性质、 原因、 损失程 度 等难以确 定的， 我们对 无 法确定的 部分， 不承担 赔
付保险金 的责任 ， 但我 们 通过其他 途径已 经及时 知 道或者应 当及时 知道保 险
事故发生 或者虽 未及时 通 知但不影 响我们 确定保 险 事故的性 质、原 因、损 失
程度的 除外 。
被保险人 应在本 主 险合 同 中约定的 医院就 诊，若 因 急诊未在 约定的 医院就 诊
的，应 在 3 日内 通知 我们 ，并在 病情 好转 后及 时转 入约定 的医 院。 被保 险人
未在约 定的 医院 就诊 产生 的医疗 费用 ，我 们不 承担 保险责 任。
6.3 保险金申请 在申请 保险 金时 ，请 按照 下列方 式办 理：
6 . 3 . 1 由受益 人填 写保 险金 赔付 申请书 ，并 提供 下列 证明 和资料 ：
一 般 医 疗 保 险
（1） 保险合 同；
金、 特定疾病医
（2） 受益人 的有 效身 份证 件 ；
疗保 险金 、质子
（3） 医院出 具的 医疗诊 断书 、 医疗病 历或 出院小 结、 检 查检验 报告 及费 用
重离 子医疗保险
清单；
金及 院外特定疾
（4） 医院出 具的 医疗费 用原 始 凭证和 医疗 费用结 算清 单 （被保 险人 享有 基
病急 需药品费用
本医疗 保险 或公费 医疗 保 障的， 需包 含按基 本医 疗 保险或 公费 医疗 有
保险金的 申请
关规定 取得 医疗 费用 补偿 的证明 ） ；
（5） 在本主险合同 指定的医 疗 机构接受指定 治疗项目 的 ，还需要提供 接受
指定项 目治 疗的 证明 ；
（6） 申请院外特定 疾病急需 药 品费用保险金 的，还需 要 另外提供医院 开具
的处方 笺复 印件 及 院 外药 房的收 费票 据；
（7） 所能提 供的 与确 认保 险事 故的性 质、 原因 等有 关的 其他证 明和 资料 。
以上证 明和 资料 不完 整的 ， 我们 将及 时一 次性 通知 受益人 补充 提供 有关 证明
和资料 。
6 . 3 . 2 院外恶 性肿 瘤特 定用 药基 因检测 费用 保险 金 必 须按 照以下 流程 申请 ：
院外 恶性肿瘤特
1.提交基因检测申请和保 险金赔付申请
定用 药基因检测
被保险 人 应 向我 们提 交如 下材料 ：
费用 保险金 的申
（1） 个人 医疗 保险 理赔 申 请书原 件；
请和赔付
（2） 被保 险人 的有 效身 份 证件正 反面 复印 件；
（3） 医院出 具的病 历资料、 医学诊 断书、 病理 检查报 告、化 验检查 报告 、
血液检 验报 告等 原件 或复 印件；
（4） 专科 医生 出具 的所 需 基因检 测项 目 的 证明 及其 他所需 要的 医学 材料 ；
（5） 被保险 人不在 指定的基 因检测 机构进 行基 因检测 的，还 需提供 实际 检
测机构 出具 的发 票及 检测 报告；
（6） 被保险 人 所能 提供的其 他与确 认保险 事故 的性质 、原因 等有关 的证 明
和资料 原件 。
我们将 对上 述材 料进 行审 核， 如 被保 险人 提交 的相 关医学 材料 不足 以支 持材
料审核 或不 支持 进行 基因 检测的 ， 我 们有 权要 求 被 保险 人 补充 其他 必要 的 医
学材料 。
首次申 请 院 外恶 性肿 瘤特 定用药 基因 检测 的， 我们 将在收 到上 述所 有证 明和
资料之 日起 最长 30 日 内 作出核 定。 非首 次 申 请检 测 和保 险金 赔付 的， 我们
将在收 到上 述所 有证 明和 资料之 日起 最 长5 日内 作出 核定 。
2.基因检测
上述材 料经 我们 审核 通过 后， 我 们将 安排 被保 险人 前往本 主险 合同 指定 的基
因检测 机构 进行 基因 检测 。
若被保 险人 未在 本主 险合 同指定 的基 因检 测机 构进 行基因 检测 ， 则 我们 按照
60%的 赔付 比例 承担 保险 责 任。
若被保 险人 在本 主险 合同 指定的 基因 检测 机构 内进 行基因 检测 ， 属 于本 主险
合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 检 测 费 用 将 由 我 们 与 本 主 险 合 同 指 定 的 基 因 检 测 机
构直接 结算 ，被 保险 人无 需支付 且不 应向 我们 申请 相关保 险金 的赔 付。
6 . 3 . 3
院外恶性肿瘤特定药 品费 用医疗保险金必须按 以下 流程申请保险金：
院外 恶性肿瘤特
1．提交用药和保险金赔 付 申请
定药 品费用医疗
被保险 人取 得了 符合 本主 险合同 约定 标准 的药品 处 方， 最晚 应 在处 方有 效期
保险 金的申请 和
到期 前1 个 工作 日内 通过 我们指 定的 渠道 提交 如下 材料：
赔付
（1） 个人 医疗 保险 理赔 申 请书原 件；
（2） 被保 险人 的有 效身 份 证件正 反面 复印 件；
（3） 支持处 方审核 的全部证 明、信 息和证 据， 包括但 不限于 医院出 具的 病
历 资料、 医学诊 断书 、基因 检测 结 果报告 、 处 方原件 （ 收取 不返还 ） 、 病理
检查报 告、 化验 检查报 告 、 费用 明细 单据 等原件 或 复印件 。 被 保险人 因特 殊
原因不 能提 供上 述材 料的 ，应提 供其 它合 法有 效的 材料原 件；
（4） 被保险 人 所能 提供的其 他与确 认保险 事故 的性质 、原因 等有关 的证 明
和资料 原件 。
如果药 品处 方审 核出 现以 下情况 ， 我 们有 权要 求 被 保险人 提供 其他 与药 品处
方审核 相关 的医 学材 料：
（1） 被保 险人 申请 时提 交 的医学 材料 不足 以支 持药 品处方 的开 具或 审核 ；
（2） 医学 材料 中相 关的 科 学检验 方法 报告 结果 不支 持药品 处方 的开 具。
首次申 请用 药和 保险 金赔 付的， 我们 将在 收到 上述 所有证 明和 资料 之日 起最
长 30 日内 作出 核定 。非 首次申 请用 药和 保险 金赔 付的， 我们 将在 收到 上述
所有证 明和 资料 之日 起最 长 5 日 内作 出核 定。
如果被 保险 人 的 药品 处方 审核未 通过 ，我 们不 承担 赔付 保 险金 的责 任。
2. 药品购买和保险金 赔付
用药和 保险 金赔 付申 请核 定通过 后 ， 我 们将 会提 供 购药凭 证 。 被 保险 人前往
指 定 药 店 购买 药 品 。 如果被保险人 因 赔 付 比 例 原 因 需 要 自 行 承 担 部 分 药 品
费，则需要在领取药 品时 支付自负部分的药品 费。
保险金 将由 我们 与指 定药 店 直接 结算 。 属 于本 主险 合同保 险责 任范 围内 的费
用，被 保险 人 无 需支 付该 部分费 用且 不应 向我 们申 请该部 分保 险金 的支 付。
6.4 保险金的赔付 我们在 收到 保险 金的 赔付 申请书 及上 述有 关证 明和 资料后 ，将 在 5 日内 作出
核定； 情形 复杂 的， 在 30 日内作 出核 定。
对属于 保险 责任 的 ， 我 们 在与 受 益人 达成 赔付 保险 金的协 议 后 10 日内 ， 履行
赔付保险 金 义务 ；若我 们 在收到保 险金赔付 申请 书 及上述有 关证明 和资料 后
第 30 日 仍未 作出 核定 ，除 支付保 险金 外， 我们 将从 第 31 日 起按 超过 天数 赔
偿受益人 因此受 到的利 息 损失。利 息按照 我们公 示 的利率按 单利计 算，且 保
证 该 利 率 不 低 于 中 国 人 民 银 行 公 布 的 同 期 金 融 机 构 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利
率。
如我们 要求 您 、 被 保险 人 或者受 益人 补充 提供 有关 证明和 资料 的 ， 那 么自 您 、
被保险人 或者受 益人收到 补充提供 有关证 明和资 料 的通知之 日起直 至我们 收
到补充 提供 的有 关证 明和 资料 的 期间 将不 计入 上 述30 日 。
对不属 于保 险责 任的 ， 我 们自作 出核 定之 日起 3 日内 向受 益人 发出 拒绝 赔付
保险金 通知 书 并 说明 理由 。
我们在 收到 受益 人的 保险 金 赔付 申请 书及 有关 证明 和资料 之日 起 60 日 内， 对
赔付保险金的数额不能确 定的，根据已有证明和资 料可以确定的数额先予支
付；我 们最 终确 定赔付 保 险金的 数额 后， 将支 付相 应的差 额。
6.5 诉讼时效 受益人向 我们请 求赔付 保 险金的诉 讼时效 适用现 行 有效法律 规定， 自其知 道
或者应 当知 道保 险事 故发 生之日 起计 算。
如何 解 除保险 合同
? ?
7.1 您解除合同的手 您可以 申请 解除 本主 险合 同， 请 填写 解除 合同 申请 书 并向我 们提 供下 列资 料：
续及风险 （ 1） 保险 合同 ；
（2） 您的 有效 身份 证件 。
自我们收 到解除 合同申 请 书时起， 本主险 合同终 止 。 我们自 收到解 除合同 申
47
请书之 日 起30 日内 向您 退 还本主 险合 同的 现金价值 。
您解除 合同 会遭 受一 定损 失。
其 他需 要关注 的事 项
? ?
8.1 明确说明与如实 订立本主险 合同 时，我 们 会向您说 明本主险 合同 的 内容。对 本 主险 合同中 免
告知 除我们责 任的条 款，我 们 在订立合 同时会 在投保 书 、保险单 或其他 保险凭 证
上作出足 以引起 您注意 的 提示，并 对该条 款的内 容 以书面或 口头形 式向您 作
出明确 说明 ， 未 作提 示或 者明确 说明 的， 该条 款不 产生效 力。
我们就 您和被 保险 人的有 关情况 提出询 问， 您应当 如实告 知。 我们的询问和
您的告知将记载于本 主险 合同中作为保险合同 的重 要组成部分。
如果您故 意或者 因重大 过 失未履行 前款规 定的如 实 告知义务 ，足以 影响我 们
决定是 否同 意承 保或 者提 高保险 费率 的， 我们 有权 解除本 主险 合同 。
如果您故 意不履 行如实 告 知义务， 对于本 主险合 同 解除前发 生的保 险事故 ，
我们不 承担 赔付 保险 金的 责任， 并不 退还 保险 费。
如果您因 重大过 失未履 行 如实告知 义务， 对保险 事 故的发生 有严重 影响的 ，
对于本主 险合同 解除前 发 生的保险 事故， 我们不 承 担 赔付保 险金的 责任， 但
会退还 保险 费。
我们在合 同订立 时已经 知 道您未如 实告知 的情况 的 ，我们不 得解除 合同； 发
47
现 金价值 的计算分两种情况：
（1 ）本主险合同包含等待期的情况：
如果保险经过天数≤30 天，现金价值= 已交保险费×（1-35%）；
如果保险经过天数＞30 天， 现 金价值= 已交保险费× （1-35%）×[1 －( 保险经过天数-30)/ （本合同生效日至保险费交至日的天
数-30 ）] ，经过天数不足 1 天的按 1 天计算。
（2 ）本主险合同免除等待期的情况：
现金价值= 已交保险费×（1-35% ）×（1 －保险经过天数/ 本合同生效日至保险费交至日的天数 ） ，经过天数不足 1 天的按 1 天
计算。
生保险 事故 的， 我们 承担 赔付保 险金 的责 任。
8.2 年龄错误 您在申请 投保 时，应 将与 有效身份 证件 相符的 被保 险人的出 生日 期在投 保书
上填明 ，如 果发 生错 误按 照下列 方式 办理 ：
（1 ） 您 申报 的被 保险 人年 龄不真 实 ， 并 且其 真实 年 龄不符 合本 主险 合同 约定
投保年 龄限 制的 ，我 们有 权解除 合同 ，并 向您 退还 本主险 合同 的现 金价 值；
（2） 您申 报的 被保 险人 年 龄不真 实， 致使 您实 付保 险费少 于应 付保 险费 的，
我们有权 更正并 要求您 补 交保险费 。 若已 经发生 保 险事故， 在 赔付 保险金 时
按实付 保险 费和 应付 保险 费的比 例 赔 付；
（3） 您申 报的 被保 险人 年 龄不真 实， 致使 您实 付保 险费多 于应 付保 险费 的，
我们会 将多 收的 保险 费退 还给您 。
8.3 合同内容变更 在本主险 合同有 效期 内 ， 经您与我 们协商 一致， 可 以变更本 主险合 同的有 关
内容。变 更本主 险合同 的 ，应当由 我们在 保险单 或 者其他保 险凭证 上批注 或
者附贴 批单 ，或 者由 您与 我们订 立书 面的 变更 协议 。
您通过我 们同意 或认可 的 网站等 互 联网渠 道提出 对 本主险合 同进行 变更， 视
为您的书 面申请 ，您向 我 们在线提 交的电 子信息 与 您向我们 提交的 书面文 件
具有相 同的 法律 效力 。
8.4 联系方式变更 为了保障 您的合 法权益 ， 您的住所 、通讯 地址 、 电 话或电子 邮箱 等 联系方 式
变更时， 请及时 以书面 形 式或双方 认可的 其他形 式 通知我们 。若您 未以书 面
形式或双 方认可 的其他 形 式通知我 们，我 们按本 主 险合同载 明的最 后住所 或
通讯地 址所 发送 的有 关通 知，均 视为 已送 达给 您。
8.5 效力终止 当发生 下列 情形 之一 时， 本主险 合同 效力 终止 ：
（1） 被保 险人 身故 ；
（2） 本主 险合 同中 列明 的 其他合 同解 除 或 终止 的情 形。
附表1 ：
平安e 生保住 院（2023 版）医疗保险 计划表
单位 ：人 民币 元
计划三
保险计划 计划 一 计划二
保险金 总赔付限额 400 万
一般医 疗保 险金 200 万
特定疾 病 医 疗保 险金 200 万
质子重 离子 医疗 保险 同保险 金总 赔付 限额
金 床位费 限1500 元/日
各项保险
院外恶性肿瘤特定用
金赔付限
药基因检测费用保险 同保险 金总 赔付 限额
额 金
院外恶性肿瘤特定药
同保险 金总 赔付 限额
品费用 医疗 保险 金
院外特定疾病急需药
2 万
品费用 保险 金
一般医 疗保 险金
1 万 5000 元 2 万
特定疾 病医 疗保 险金
质子重离子医疗保险
金
院外恶性肿瘤特定用
各项保险
药基因检测费用保险
金免赔额
金 0 元
院外恶性肿瘤特定药
品费用 医疗 保险 金
院外特定疾病急需药
品费用 保险 金
100%
一般医 疗保 险金
但若被 保险 人在 投保 时选 择以有 基本 医疗 保险 或公 费医疗 身份 投保 ， 但
在就诊 时未 按基 本医 疗保 险或公 费医 疗有 关规 定取 得医疗 费用 补偿，则
特定疾 病医 疗保 险金
赔付比 例 为60% 。
质子重离子医疗保险
100%
金
各项保险
金赔付比 院外恶性肿瘤特定用
在本主 险合 同指 定 的 基因 检测机 构 为 100%
例 药基因检测费用保险
未在本 主险 合同 指定 的基 因检测 机构 为 60%
金
100%
院外恶性肿瘤特定药 但若被 保险 人在 投保 时选 择以有 基本 医疗 保险 或公 费医疗 身份 投保 ， 但
品费用 医疗 保险 金 在用药 时未 按基 本医 疗保 险或公 费医 疗有 关规 定取 得医疗 费用 补偿，则
赔付比 例 为60%
院外特定疾病急需药
100%
品费用 保险 金
附表2 ：
平安e 生保住院（2023 版）医疗保险 特定疾 病清单
指被保 险人 初次 发生 符合 下列定 义的 疾病 ， 或初 次 接受符 合下 列定 义的 手术 。 该 疾病 或手 术应 当由 专 科
医生明 确诊 断 。 本 主险 合 同所定 义的 特定 疾病 共 有120 种 ， 其 中 第1 至 28 种 特定 疾 病为 中国 保险 行业 协会 、
中国医 师协 会联 合 颁 布的 《重 大疾 病保 险的疾 病定 义使用 规范 （2020 年修 订 版） 》 （ 以下 简称 “规 范 ” ） 规
定的疾 病， 且疾 病名 称和 疾病定 义与 “规 范” 一致 ， 第 29 至 120 种 特定 疾 病为“ 规范 ”规 定范 围之 外的 疾
病，来 自我 们的 运营 经验 。
指恶性细胞不受控制的进 行性增长和扩散，浸润和 破坏周围正常组织，可 以
1- 恶性肿瘤- 重度
48
经血管、 淋巴 管和 体腔 扩散 转移到 身体 其它 部位,病灶经 组织病理学检查 ( 涵
盖骨髓 病理 学检 查) 结果 明 确诊断 ， 临 床诊 断属 于世 界卫生 组织 《疾 病和 有关
健康问题的国际统计分类 》 第十次修订版（ICD-10 ）的恶性肿瘤类别及《国
49
际疾病 分类 肿瘤 学专 辑 》 第三版 （ICD-O-3 ） 的肿 瘤 形态学 编码 属于3、6 、9
（恶性 肿瘤 ）范 畴的 疾病 。 下列 疾病 不在 保障 范围 内：
（1 ）ICD-O-3 肿瘤 形态 学 编码属 于0 （ 良性 肿瘤） 、1 （动态 未定 性肿 瘤） 、2
（原位 癌和 非侵 袭性 癌） 范畴的 疾病 ，如 ：
a.原位癌，癌前病变，非 浸润性癌，非侵袭性癌， 肿瘤细胞未侵犯基底层 ，
上皮内 瘤变 ，细 胞不 典型 性增生 等；
b.交界 性肿 瘤， 交界 恶性 肿瘤， 肿瘤 低度 恶性 潜能 ，潜在 低度 恶性 肿瘤 等；
50
（2 ）TNM 分期 为Ⅰ 期或 更 轻分期 的甲 状腺 癌；
（3 ）TNM 分 期为T N M 期或 更轻分 期的 前列 腺癌 ；
1 0 0
（4 ） 黑色 素瘤 以外 的未 发 生淋巴 结和 远处 转移 的皮 肤恶性 肿瘤 ；
（5 ） 相当 于Binet 分 期方 案A期 程度 的慢 性淋 巴细 胞 白血病 ；
（6 ） 相当 于Ann Arbor 分 期方案 Ⅰ期 程度 的何 杰金 氏病；
（7 ） 未 发 生 淋 巴 结 和 远 处 转 移 且WHO 分 级 为G1 级 别 （ 核 分 裂 像<10/50HPF 和
ki-67≤2% ）或 更轻 分级 的 神经内 分泌 肿瘤 。
急性心肌梗死指由于冠状 动脉闭塞或梗阻引起部分 心肌严重的持久性缺血 造
2- 较重急性心 肌
成急性 心肌 坏死 。 急性 心 肌梗死 的诊 断必 须依 据国 际国内 诊断 标准 ， 符合 （1 ）
梗死
检测到 肌酸 激酶 同工 酶 （CK-MB） 或肌 钙蛋 白 （cTn ） 升高和/或 降低 的动 态变
化， 至 少一 次达 到或 超过 心肌梗 死的 临床 诊断 标准 ； （2） 同时 存在 下列 之一
的证据，包括：缺血性胸 痛症状、新发生的缺血性 心电图改变、新生成的 病
理性Q 波、 影 像学 证据 显示 有新出 现的 心肌 活性 丧失 或新出 现局 部室 壁运 动异
常、冠 脉造 影证 实存 在冠 状动脉 血栓 。
48
组 织 病 理学 检 查 指组织病 理学检 查是 通过局 部切除 、钳 取、穿 刺等 手术方 法，从 患者 机体采 取病 变组织 块，经 过包 埋、切 片
后 ， 进 行 病 理 检 查 的 方 法 。 通 过 采 集 病 变 部 位 脱 落 细 胞 、 细 针 吸 取 病 变 部 位 细 胞 、 体 腔 积 液 分 离 病 变 细 胞 等 方 式 获 取 病 变 细
胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
49
ICD-O-3 指《国际疾病分类肿 瘤学专辑》第三版（ICD-O-3 ），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动 态 、
分化程度的补充编码。 其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿
瘤 （原发性 ） ；6 代表恶性肿瘤 （转移性 ） ；9 代表恶性肿瘤 （原发性或转移性未肯定 ） 。 如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致
的情况，以 ICD-O-3 为准。
50
TNM分期 指采用AJCC 癌 症分期 手册 标准 。该标 准由 美国癌 症联合 委员 会与国 际抗 癌联合 会TNM 委 员会 联合制 定， 是目前 肿瘤 医
学分期的国际通用 标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。
甲 状 腺 癌的TNM分期采用目前 现行 的AJCC 第八版 定义 标准， 我国 国家 卫生健 康委 员会2018 年发 布的 《甲状 腺癌 诊疗规 范（2018
年版）》也采用此定义标准 。
较重急性心肌梗死指依照 上述标准被明确诊断为急 性心肌梗死， 并且必须同
时满足 下列 至少 一项 条件 ：
（1 ）心肌损伤标志物肌钙 蛋白（cTn）升高，至少 一 次检测结果达到该检 验
正常参 考值 上限 的15 倍（ 含）以 上；
（2 ）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测 结果达到该检验正常参
考值上 限的2 倍 （含 ）以 上 ；
（3 ） 出现 左心 室收 缩功 能 下降， 在确 诊6 周以 后， 检 测左室 射血 分数 （LVEF ）
低于50% （ 不含 ）；
（4 ） 影 像学 检查 证实 存在 新发的 乳头 肌功 能失 调或 断裂引 起的 中度 （含） 以
上的二 尖瓣 反流 ；
（5 ） 影像 学检 查证 实存 在 新出现 的室 壁瘤 ；
（6 ） 出现 室性 心动 过速 、 心室颤 动或 心源 性休 克。
其他 非 冠状 动脉 阻塞 性疾 病所引 起的 肌钙 蛋白 （cTn ）升高 不在 保障 范围 内。
指 因 脑 血 管 的 突 发 病 变 引 起 脑 血 管 出 血 、 栓 塞 或 梗 塞 ， 须 由 头 颅 断 层 扫 描
3- 严重脑中风 后
（CT ） 、 核 磁共 振检 查 （MRI ） 等影 像学 检查 证实 ， 并导致 神经 系统 永久 性的
遗症
功能障 碍。 神经 系统永 久 性的功 能障 碍， 指疾病 确 诊180 天后， 仍遗 留下 列至
少一种 障碍 ：
51 52
（1 ） 一肢 （含 ）以 上 肢体 肌力 2级 （含 ）以 下；
53
（2 ） 语言能力完全丧失 ， 或严重咀嚼吞咽功能 障碍 ；
54
（3 ）自主 生活能力 完全丧 失，无法 独立完成 六项基本日常生活活动 中的 三
项或三 项以 上。
重大器官移植术，指因相 应器官功能衰竭，已经实 施了肾脏、肝脏、心脏 、
4- 重大器官移 植
肺脏或 小肠 的异 体移 植手 术。
术或造血 干细胞
造血干细胞移植术，指因 造血功能损害或造血系统 恶性肿瘤，已经实施了 造
移植术
血干细胞（包括骨髓造血 干细胞、外周血造血干细 胞和脐血造血干细胞） 的
移植手 术。
指为治疗严重的冠心病， 已经实施了切开心包进行 的冠状动脉血管旁路移 植
5- 冠状动脉搭 桥
的手术 。
术（或称 冠状动
所有未 切开 心包 的冠 状动 脉介入 治疗 不在 保障 范围 内。
脉旁路移 植术）
指双肾功能慢性不可逆性 衰竭，依据肾脏病预后质 量倡议（K/DOQI ）制定的
6- 严重慢性肾 衰
指南， 分期 达到 慢性 肾脏 病5期 ， 且 经诊 断后 已经 进 行了至 少90 天的 规律 性透
竭
析治疗 。规 律性 透析 是指 每周进 行血 液透 析或 每天 进行腹 膜透 析。
51
肢体 指包括肩关节的整个上肢 或包括髋关节的整个下肢。
52
肌力 指肌肉收缩时的力量。 肌 力划分为0-5 级， 具体为：0 级： 肌肉完全瘫痪， 毫无收缩。1 级： 可看到或者触及肌肉轻微收 缩 ，
但不能产生动作。2 级： 肌肉在不受重力影响下， 可进行运动， 即肢体能在床面上移动， 但不能抬高。3 级： 在和地心引力相反
的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5 级：正常肌力。
53
语 言 能 力完 全 丧失 指无法 发出四 种语音 （包 括口唇 音、齿 舌音 、口盖 音和 喉头音 ）中的 任何 三种、 或声 带全部 切除， 或因 大
脑语言中枢受伤害而患失语症。
严 重咀嚼吞 咽功能 障碍 指因牙 齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍， 以致不能作咀嚼吞咽运动， 除流质食物外不能摄取或吞
咽的状态。
54
六 项基本日 常生活 活动 指 （1 ） 穿衣： 自己能够穿衣及脱衣 ； （2 ） 移动 ： 自己从一个房间到另一个房间； （3 ） 行动： 自 己 上
下 床或 上下轮 椅； （4 ）如 厕：自 己控 制进行 大小 便； （5 ）进食 ：自 己从已 准备 好的 碗或碟中 取食 物放入 口中 ；（6 ） 洗澡：
自己进行淋浴或盆浴。 六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
指因疾病或意外伤害导致 两个或两个以上肢体自腕 关节或踝关节近端（靠 近
7- 多个肢体缺 失
躯干端 ）以 上完 全性 断离 。
指因肝炎病毒感染引起肝 脏组织弥漫性坏死，导致 急性肝功能衰竭，且经 血
8- 急性重症肝 炎
清学或 病毒 学检 查证 实， 并须满 足下 列全 部条 件：
或亚急性 重症肝
（1 ） 重度 黄疸 或黄 疸迅 速 加重；
炎
（2 ） 肝性 脑病 ；
（3 ）B 超或 其他 影像 学检 查显示 肝脏 体积 急速 萎缩 ；
（4 ） 肝功 能指 标进 行性 恶 化。
指起源于脑、脑神经、脑 被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0
9- 严重非恶性 颅
（良性 肿瘤 ） 、1 （ 动态 未 定性肿 瘤 ） 范 畴 ， 并 已经 引起颅 内压 升高 或神 经系
内肿瘤
统功能损害，出现视乳头 水肿或视觉受损、听觉受 损、面部或肢体瘫痪、 癫
痫等 ， 须 由头 颅断 层扫 描 （CT ） 、 核 磁共 振检 查 （MRI ） 或正 电子 发射 断层 扫
描（PET ） 等影 像学 检查 证 实，且 须满 足下 列至 少一 项条件 ：
（1 ） 已经 实施 了开 颅进 行 的颅内 肿瘤 完全 或部 分切 除手术 ；
（2 ） 已经 实施 了针 对颅 内 肿瘤的 放射 治疗 ，如γ 刀、 质子重 离子 治疗 等。
下列疾 病不 在保 障范 围内 ：
（1 ） 脑垂 体瘤 ；
（2 ） 脑囊 肿；
（3 ） 颅 内血 管性 疾病 （如 脑动脉 瘤 、 脑 动静 脉畸 形 、 海 绵状 血管 瘤 、 毛 细血
管扩张 症等 ）。
指因慢 性肝 脏疾 病导 致的 肝衰竭 ，且 须满 足下 列全 部条件 ：
10- 严重慢性肝
（1 ） 持续 性黄 疸；
衰竭
（2 ） 腹水 ；
（3 ） 肝性 脑病 ；
（4 ） 充血 性脾 肿大 伴脾 功 能亢进 或食 管胃 底静 脉曲 张。
因酗酒 或药 物滥 用导 致的 肝衰竭 不在 保障 范围 内。
指因患脑炎或脑膜炎导致 的神经系统永久性的功能 障碍。神经系统永久性 的
11- 严重脑炎后遗
功能障 碍， 指经 相关 专科 医生确 诊疾 病180 天 后， 仍遗留 下列 至少 一种 障碍 ：
症或严重 脑膜炎
（1 ） 一肢 （含 ）以 上肢 体 肌力2 级（ 含） 以下 ；
后遗症
（2 ） 语言 能力 完全 丧失 ， 或严重 咀嚼 吞咽 功能 障碍 ；
（3 ） 由 具 有 评 估 资 格 的 专 科 医 生 根 据 临 床 痴 呆 评 定 量 表 （CDR ，Clinical
Dementia Rating ） 评估 结 果为3 分；
（4 ） 自主 生活 能力 完全 丧 失， 无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 三项
或三项 以上 。
指因疾病或意外伤害导致 意识丧失，对外界刺激和 体内需求均无反应，昏 迷
12- 深度昏迷
程度按 照格 拉斯 哥昏 迷分 级（GCS ，Glasgow Coma Scale ） 结果 为5分或5 分以
下，且 已经 持续 使用 呼吸 机及其 他生 命维 持系 统96 小时以 上。
因酗酒 或药 物滥 用导 致的 深度昏 迷不 在保 障范 围内 。
55
指因疾病或意 外伤害导 致 双耳听力 永久不可 逆 性丧 失，在500赫 兹、1000 赫
13- 双耳失聪
兹和2000赫兹语音频率 下 ，平均听阈大于等于91分 贝，且经纯音听力测试 、
声导抗 检测 或听 觉诱 发电 位检测 等证 实。
指因疾病或意外伤害导致 双眼视力永久不可逆性丧 失，双眼中较好眼须满 足
14- 双目失明
下列至 少一 项条 件：
（1 ） 眼球 缺失 或摘 除；
（2 ） 矫 正视 力低 于0.02 （ 采用国 际标 准视 力表， 如 果使用 其他 视力 表应 进行
换算） ；
（3 ） 视野 半径 小于5 度。
指因疾病或意外伤害导致 两肢或两肢以上肢体随意 运动功能永久完全丧失 。
15- 瘫痪
肢体随意运动功能永久完 全丧失，指疾病确诊180 天 后或意外伤害发生180 天
后， 每 肢三 大关 节中 的两 大关节 仍然 完全 僵硬 ， 或 肢体肌 力在2级 （含） 以下 。
指为治疗心脏瓣膜疾病， 已经实施了切开心脏进行 的心脏瓣膜置换或修复 的
16- 心脏瓣膜手
手术。
术
所有未 切开 心脏 的心 脏瓣 膜介入 手术 不在 保障 范围 内。
指因大脑进行性、不可逆 性改变导致智能严重衰退 或丧失，临床表现为严 重
17- 严重阿尔茨
的认知功能障碍、精神行 为异常和社交能力减退等 ，其日常生活必须持续 受
海默病
到他人 监护 。 须由 头颅 断 层扫描 （CT） 、 核磁 共振 检查 （MRI ） 或正 电子 发射
断层扫 描 （PET ） 等 影像 学 检查证 实， 并经 相关 专科 医生确 诊， 且须 满足 下列
至少一 项条 件：
（1 ） 由 具 有 评 估 资 格 的 专 科 医 生 根 据 临 床 痴 呆 评 定 量 表 （CDR ，Clinical
Dementia Rating ） 评估 结 果为3 分；
（2 ） 自主 生活 能力 完全 丧 失， 无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 三项
或三项 以上 。
阿尔茨 海默 病之 外的 其他 类型痴 呆不 在保 障范 围内 。
指因头部遭受机械性外力 ，引起脑重要部位损伤， 导致神经系统永久性的 功
18- 严重脑损伤
能障碍 。 须由 头颅 断层 扫 描 （CT ） 、 核磁 共振 检查 （MRI ） 或正 电子 发射 断层
扫描（PET）等影像学检查 证实。神经系统永久性的 功能障碍，指脑损伤180
天后， 仍遗 留下 列至 少一 种障碍 ：
（1 ） 一肢 （含 ）以 上肢 体 肌力2 级（ 含） 以下 ；
（2 ） 语言 能力 完全 丧失 ， 或严重 咀嚼 吞咽 功能 障碍 ；
（3 ） 自主 生活 能力 完全 丧 失， 无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 三项
或三项 以上 。
是一种中枢神经系统的退 行性疾病，临床表现为运 动迟缓、静止性震颤或 肌
19- 严重原发性
强直等，经相关专科医生 确诊，且须满足自主生活 能力完全丧失，无法独 立
帕金森病
完成六 项基 本日 常生 活活 动中的 三项 或三 项以 上。
继发性 帕金 森综 合征 、帕 金森叠 加综 合征 不在 保障 范围内 。
55
永 久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
指烧伤 程度 为 Ⅲ 度， 且 Ⅲ 度 烧伤的 面积 达到 全身 体表 面积的20％或20 ％以 上。
20- 严重Ⅲ度烧
体表面 积根 据《 中国 新九 分法》 计算 。
伤
指不明原因的肺动脉压力 持续性增高，进行性发展 而导致的慢性疾病，已 经
21- 严重特发性
造成永 久不 可逆 性的 体力 活动能 力受 限， 达到 美国纽 约心脏病学会 （New York
肺动脉高 压
56
Heart Association ，NYHA ）心功能状态分级 IV 级 ， 且静息 状态 下肺 动脉 平
均压在36mmHg （ 含） 以上 。
是一组 中枢 神经 系统 运动 神经元 的进 行性 变性 疾病 ， 包括进 行性 脊肌 萎缩 症、
22- 严重运动神
进行性 延髓 麻痹 症、 原发 性侧索 硬化 症、 肌萎 缩性 侧索硬 化症,经 相关 专科 医
经元病
生确诊 ，且 须满 足下 列至 少一项 条件 ：
（1 ） 严重 咀嚼 吞咽 功能 障 碍；
（2 ） 呼吸 肌麻 痹导 致严 重 呼吸困 难， 且已 经持 续使 用呼吸 机7 天 （ 含） 以上；
（3 ） 自主 生活 能力 完全 丧 失， 无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 三项
或三项 以上 。
指因疾病或意外伤害导致 语言能力完全丧失，经过 积极治疗至少12 个月（ 声
23- 语言能力丧
带完全 切除 不受 此时 间限 制）， 仍无 法通 过现 有医 疗手段 恢复 。
失
精神心 理因 素所 致的 语言 能力丧 失不 在保 障范 围内 。
指因骨髓造血功能慢性持 续性衰竭导致的贫血、中 性粒细胞减少及血小板 减
24- 重型再生障
少，且 须满 足下 列全 部条 件：
碍性贫血
（1 ） 骨 髓穿 刺检 查或 骨髓 活检结 果支 持诊 断： 骨髓 细 胞增生 程度<正 常的25% ；
如≥ 正 常的25% 但＜50% ， 则 残存的 造血 细胞 应 ＜30% ；
（2 ） 外周 血象 须具 备以 下 三项条 件中 的两 项：
9
①中性 粒细 胞绝 对值 ＜0.5×10 /L ；
9
②网织 红细 胞计 数 ＜20×10/L；
9
③血小 板绝 对值 ＜20×10 /L 。
指为治疗主动脉疾病或主 动脉创伤，已经实施了开 胸（含胸腔镜下）或开 腹
25- 主动脉手术
（含腹腔镜下）进行的切 除、置换、修补病损主动 脉血管、主动脉创伤后 修
复的手术。主动脉指升主 动脉、主动脉弓和降主动 脉（含胸主动脉和腹主 动
脉）， 不包 括升 主动 脉、 主动脉 弓和 降主 动脉 的分 支血管 。
所有未 实施 开胸 或开 腹的 动脉内 介入 治疗 不在 保障 范围内 。
指因慢 性呼 吸系 统疾 病导 致永久 不可 逆性 的呼 吸衰 竭， 经 过积 极治 疗180 天后
26- 严重慢性呼
满足以 下所 有条 件：
吸衰竭
（1 ） 静息 时出 现呼 吸困 难 ；
（2 ） 肺功 能第 一秒 用力 呼 气容积 （FEV1 ） 占预 计值 的百分 比＜30% ；
（3 ） 在静 息状 态、 呼吸 空 气条件 下， 动脉 血氧 分压 （PaO ）＜50mmHg 。
2
56
美 国纽约心 脏病学 会（New York Heart Association ，NYHA ）将 心功能状 态 分为四级：
Ⅰ 级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ 级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ 级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ 级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
指一种 慢性 肉芽 肿性 肠炎 ， 具有 特征 性的 克罗恩 病 （Crohn 病） 病 理组 织学 变
27- 严重克罗恩
化，须根据组织病理学特 点诊断，且已经造成瘘管 形成并伴有肠梗阻或肠 穿
病
孔。
指伴有 致命 性电 解质 紊乱 的急性 暴发 性溃 疡性 结肠 炎， 病 变已 经累 及全 结肠，
28- 严重溃疡性
表现为严重的血便和系统 性症状体征，须根据组织 病理学特点诊断，且已 经
结肠炎
实施了 结肠 切除 或回 肠造 瘘术。
指异常增生的绒毛组织浸 润性生长浸入子宫肌层或 转移至其他器官或组织 的
29- 侵蚀性葡萄
葡萄胎 ，并 已经 进行 化疗 或手术 治疗 的。
胎（或称 恶性葡
萄胎）
指不明原因引起的一类心 肌病变，包括原发性扩张 型心肌病、原发性肥厚 型
30- 严重的原发
心肌病及原发性限制型心 肌病三种，病变必须已造 成事实上心室功能障碍 而
性心肌病
出现明显的心功能衰竭（ 指按照美国纽约心脏病学 会提出的心功能状态分 级
的标准 判定 ， 心 功能 状态 已达Ⅳ 级） ， 且 有相 关住 院 医疗记 录显 示Ⅳ 级心 功能
衰竭状 态已 持续 至 少180 日。本 病须 经相 关专 科医 生明确 诊断 。
继发于 全身 性疾 病或 其他 器官系 统疾 病造 成的 心肌 病变不 在保 障范 围内 。
指因感染性微生物造成心 脏内膜发炎，经由相关专 科医生确诊，并符合下列
31- 严重感染性
所有条 件:
心内膜炎
（1 ） 血液 培养 结果 呈阳 性 反应， 证明 感染 性微 生物 的存在 ：
（2 ） 出现 明显 的心 功能 衰 竭 （指 按照 美国 纽约 心脏 病学会 提出 的心 功能 状态
分级的 标准 判定 ，心 功能 状态已 达Ⅳ 级） 。
指因慢性肺部疾病导致慢 性心功能损害造成永久不 可逆性的心功能衰竭。 心
32- 严重肺源性
功能衰竭程度至少达到美 国纽约心脏病学会心功能 状态分级Ⅳ级。永久不 可
心脏病
逆性的 体力 活动 能力 受限 ，不能 从事 任何 体力 活动 。
指心房激动在房室交界区 、房室束及其分支内发生 阻滞，不能正常地传到 心
33- 严重的Ⅲ度
室的心 脏传 导性 疾病 须满 足下列 所有 条件 ：
房室传导 阻滞
（1 ） 心电 图显 示房 室搏 动 彼此独 立， 心室 率 ＜50 次/分钟 ；
（2 ） 出现 阿- 斯 综合 征或 心力衰 竭的 表现 ；
（3 ） 必 须持 续性 依赖 心脏 起搏器 维持 心脏 正常 功能 ， 且已经 放置 心脏 起搏 器。
指经冠状动脉造影检查明 确诊断为主要血管严重狭 窄性病变，须满足下列 至
34- 严重冠心病
少一项 条件 ：
（1 ） 左冠 状动 脉主 干和 右 冠状动 脉中 ， 一支 血管 管 腔堵 塞75% 以上 ， 另一 支
血管管 腔堵 塞60% 以 上；
（2 ） 左前 降支 、左 旋支 和 右冠状 动脉 中， 至少 一支 血管管 腔堵 塞 75% 以 上，
其他两 支血 管管 腔堵 塞 60% 以上 。
左前降支的分支血管、左 旋支的分支血管及右冠状 动脉的分支血管的狭窄 不
作为本 保障 的衡 量指 标。
指心肌局限性或弥漫性的 急性或慢性炎症病变，导 致心脏功能障碍（指按 照
35- 严重心肌炎
美国纽 约心 脏病 学会 提出 的心功 能状 态分 级的 标准 判定， 心功 能状 态已 达IV
级） ， 且有 相关 住院 医疗 记 录显示 Ⅳ级 心功 能障 碍状 态已持 续至 少 180 日。
指因心脏病导致的严重肺 动脉高压及右向左分流。 经超声心动图和心导管 检
36- 艾森门格综
查证实 及需 符合 以下 全部 标准：
合征
（1 ） 平均 肺动 脉压 ≥40mmHg ；
（2 ） 肺血 管阻 力≥3mm/L/min （Wood 单位 ） ；
（3 ） 正常 肺微 血管 楔压 ＜15mmHg 。
指经由 相关 专科 医生 根据 已修订 的 Jones 标准 诊断 证实罹 患急 性风 湿热 。且
37- 风湿热导致
因风湿热所导致一个或以 上最少轻度心脏瓣膜关闭 不全（即返流部分达 20%
的心脏瓣 膜疾病
或以上 ） 或狭 窄的 心瓣 损 伤 （ 即心 脏瓣 面积 为正 常 值的 30% 或 以下 ） 。 有关 诊
断须由 相关 专科 医生 根据 心瓣功 能的 定量 检查 证实 。
指为了 治疗 心脏 粘液 瘤， 实际实 施了 切开 心脏 进行 的心脏 粘液 瘤切 除手 术。
38- 心脏粘液瘤
经导管 介入 手术 治疗 不在 保障范 围内 。
手术
指经相 关专 科医 生确 诊的 大动脉 炎， 须满 足下 列全 部条件 ：
39- 严重大动脉
（1 ） 红细 胞沉 降率 及 C 反应蛋 白高 于正 常值 ；
炎
（2 ） 超 声检 查、CTA 检查 或 血管造 影检 查证 实主 动脉 及其主 要分 支存 在狭 窄。
指由相关专科医生根据临 床症状和典型心电图表现 明确诊断, 并且经相关 专
40-Brugada 综
科医生 判断 认为 必须 安装 且实际 已安 装了 永久 性心 脏除颤 器。
合征
指继发性肺动脉压力持续 增高，导致右心室肥厚， 已经造成永久不可逆性 的
41- 严重继发性
体力活 动能 力受 限， 达到 美国纽 约心 脏病 学会 心功 能状态 分 级 IV 级。 诊断 需
肺动脉高 压
要由心脏科专家确诊，并 且心导管检查报告显示静 息状态下肺动脉平均压 超
过 36mmHg 。
所有先 天性 心脏 疾病 直接 或间接 引起 的肺 动脉 高压 不在保 障范 围内 。
被保险人被明确诊断为左 心室室壁瘤，并且实际接 受了切开心脏进行的室 壁
42- 室壁瘤切除
瘤切除 手术 治疗 。
手术
经导管 心室 内成 型手 术治 疗不在 保障 范围 内。
指缺血性心脏病或扩张性 心肌病导致慢性严重心脏 功能衰竭，为矫正心室 收
43- 严重心脏衰
缩不协 调和 改善 心脏 功能 ，实际 实施 了 CRT 治 疗。 实施治 疗前 须满 足下 列全
竭 CRT 心脏再
部条件 ：
同步治疗
（1 ） 心功 能衰 竭程 度至 少 达到美 国纽 约心 脏病 学会 心功能 状态 分级 Ⅲ级 ；
（2 ） 左心 室射 血分 数≤35% ；
（3 ） 左心 室舒 张末 期内 径 ≥55mm ；
（4 ）QRS 波群 时限 ≥130 毫秒。
冻伤是由于寒冷潮湿作用 引起的人体局部或全身损 伤。指冻伤程度达到 III
44- 严重 III 度冻
度，且导致一个或一个以 上肢体自腕关节或踝关节 近端（靠近躯干端）以 上
伤导致截 肢
完全性 断离 。
巨细胞动脉炎又称颅动脉 炎、颞动脉炎、肉芽肿性 动脉炎。须经相关专科 医
45- 严重巨细胞
生明确诊断，并造成永久 不可逆的单个肢体随意运 动功能完全丧失或单眼 失
动脉炎
明。肢 体随 意运 动功 能永 久完全 丧失 指疾 病确 诊 180 天后 ，每 肢三 大关 节中
的两大 关节 仍然 完全 僵硬 ，或肢 体肌 力 在 2 级 （含 ）以下 。单 眼失 明指 单眼
视力永 久不 可逆 性丧 失， 患眼须 满足 下列 至少 一项 条件：
（1 ）矫正视力低于 0.02 （采用国际标准视力表， 如果使用其他视力表应 进
行换算 ） ；
（2 ） 视野 半径 小于5 度。
指经相关专科医生明确诊 断为头臂动脉型多发性大 动脉炎，且实际接受了 经
46- 多发性大动
胸部切 开进 行的 无名 动脉 （头臂 干） 、颈 总动 脉、 锁 骨下动 脉旁 路移 植手 术。
脉炎旁路 移植手
非开胸的血管旁路移植手 术、因其他病因而进行的 旁路移植手术、对其他 动
术
脉进行 的旁 路移 植手 术、 经皮经 导管 进行 的血 管内 手术不 在保 障范 围内 。
指因中枢神经系统脱髓鞘 而导致的不可逆的身体部 位的功能障碍，需由相 关
47- 严重的多发
专科医 生提 供明 确诊 断 ， 并有头 颅断 层扫 描 （CT ） 或核磁 共振 检查 （MRI）结
性硬化
果诊断 报告 。 不 可逆 的身 体 部位功 能障 碍指 诊断 为功 能障碍 后需 已经 持续180
日以上 。
必须同 时满 足下 列所 有条 件：
（1 ） 明确 出现 因视 神经 、 脑干和 脊髓 损伤 而导 致的 临床表 现；
（2 ） 神经 系统 散在 的多 部 位病变 ；
（3 ） 有明 确的 上述 症状 及 神经损 伤反 复恶 化、 减轻 的病史 纪录 。
指因阿尔茨海默病以外的 脑的器质性疾病造成脑功 能衰竭导致永久不可逆 性
48- 非阿尔茨海
的严重痴呆，临床表现为 明显的认知能力障碍、行 为异常和社交能力减退 。
默病所致 严重痴
被保险人自主生活能力完 全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活动中 的
呆
三项或三项以上，日常生 活必须持续受到他人监护 。导致痴呆的疾病必须 经
相关专 科医 生明 确诊 断， 并且由 完整 的临 床、 实验 室和影 像学 检查 结果 证实 。
神经官 能症 、精 神疾 病及 酒精中 毒所 致脑 损害 不在 保障范 围内 。
指由于意外事故或疾病所 致大脑皮质全面坏死，意 识完全丧失，但脑干及 脑
49- 植物人状态
干以下 中枢 神经 功能 仍保 持完好 ， 且 此情 况持 续 30 天或以 上。 必须 由相 关专
科医生 明确 诊断 。
由于酗 酒或 滥用 药物 所致 的植物 人状 态不 在保 障范 围内。
指一种隐袭起病、逐渐加 重的神经系统变性疾病。 此病症须由相关专科医 生
50- 进行性核上
明确， 并满 足以 下全 部临 床特征 ：
性麻痹
（1 ） 步态 共济 失调 ；
（2 ） 对称 性眼 球垂 直运 动 障碍；
（3 ） 假性 球麻 痹（ 构音 障 碍和吞 咽困 难） 。
被保险人因疾病或意外伤 害已实施全麻下的开颅手 术，不包括颅骨钻孔手 术
51- 开颅手术
和经鼻 蝶窦 入颅 手术 。
理赔时 必须 提供 由相 关专 科医生 出具 的诊 断书 及手 术证明 。
因脑垂体瘤、脑囊肿、脑 动脉瘤及脑血管瘤而进行 的开颅手术不在保障范 围
内。
指一种由动物传染而来的 中枢神经系统变性性疾病 ，大脑呈海绵状改变伴 神
52- 克雅氏病
经元缺失和胶质化。临床 表现为进行性痴呆、不随 意运动及抽搐、行动困 难
等等。 须由 医院 根据 致病 蛋白的 发现 而明 确诊 断。 疑似诊 断不 作为 理赔 依据 。
是一种亚急性脱髓鞘性脑 病，常常发现于免疫缺陷 的病人。必须由相关专 科
53- 进行性多灶
医生根 据脑 组织 活检 确诊 。
性白质脑 病
本疾病的诊断须由专科医 生根据典型临床症状和脑 电图及 MRI、PET 、CT 等
54- 严重药物难
影像学检查做出。须提供 六个月以上的相关病历记 录证明被保险人存在经 抗
治性癫痫 手术治
癫痫药物治疗无效而反复 发作的强直阵挛性发作或 癫痫大发作，且已经实 施
疗
了神经 外科 手术 。
发热性 惊厥 以及 没有 全身 性发作 的失 神发 作 （ 癫痫 小发作 ） 不 在保 障范 围内 。
指一组以小脑萎缩和共济 失调为主要临床特点的疾 病。必须符合所有以下 条
55- 脊髓小脑变
件：
性症
（1 ） 脊髓 小脑 变性 症必 须 由相关 专科 医生 诊断 ，并 有以下 证据 支持 ：
① 影像 学检 查证 实存 在 小脑萎 缩；
② 临床 表现 存在 共济 失 调、语 言障 碍和 肌张 力异 常。
（2 ） 被 保险 人运 动功 能严 重障碍 ， 自 主生 活能力 完 全丧失 ， 无 法独 立完成 六
项基本 日常 生活 活动 中的 三项或 三项 以上 。
白塞病是一种慢性全身性 血管炎症性疾病，主要表 现为复发性口腔溃疡、 生
56- 严重的神经
殖器溃疡、眼炎及皮肤损 害，可累及大血管、神经 系统、消化道、肺、肾 等
白塞病
等。累及神经系统损害的 白塞病称为神经白塞病。 神经白塞病必须经相关 专
科医生明确诊断，并且已 经造成永久不可逆的神经 系统功能损害。永久不 可
逆的神 经系 统损 害指 被保 险人持 续 180 天 无法 独立 完成下 列基 本日 常生 活活
动之一 ：
（1 ） 移动 ：自 己从 一个 房 间到另 一个 房间 ；
（2 ） 进食 ：自 己从 已准 备 好的碗 或碟 中取 食物 放入 口中。
恶性疟原虫严重感染导致 的脑病或脑型疟疾，以昏 迷为主要特征。脑型疟 疾
57- 脑型疟疾
的诊断 须由 注册 医生 确认 ，且外 周血 涂片 存在 恶性 疟原虫 。
其他明 确病 因导 致的 脑病 不在保 障范 围内 。
指一种亚急性传染性朊蛋 白病。临床表现为共济失 调、震颤、不自主运动 ，
58- 库鲁病
在病程晚期出现进行性加 重的痴呆，神经异常。该 病必须由专科医生根据 检
测出的 脑组 织中 的致 病蛋 白而明 确诊 断。
脊髓空洞症为慢性进行性 的脊髓变性性疾病，其特 征为脊髓内空洞形成。 表
59- 严重的脊髓
现为感觉异常、肌萎缩及 神经营养障碍。脊髓空洞 症累及延髓的称为延髓 空
空洞症
洞症，表现为延髓麻痹。 脊髓空洞症必须明确诊断 并且造成永久不可逆的 神
经系统 功能 障碍 ，存 在持 续至 少 180 天以 上的 神经 系统功 能缺 失并 满足 下列
条件之 一：
（1 ） 延髓 麻痹 呈现 显著 舌 肌萎缩 、构 音困 难和 吞咽 困难；
（2 ） 双手 萎缩 呈“ 爪形 手 ” ，肌 力2 级或 以下 。
严重脑 功能 障碍 ， 但 剩余 脑干功 能完 整。 障碍 的特 征是缺 失基 本的 认知 功能 ，
60- 闭锁综合征
缺失对 任何 刺激 的反 应， 不能与 其他 人互 动。 诊断 必须经 相关 专科 医生 确认 ，
并必须 持续 至 少30 天病 史 记录。
脊髓炎是一种炎症性脊髓 疾病。横贯性脊髓炎是指 炎症扩展横贯整个脊髓 ，
61- 横贯性脊髓
表现为运动障碍、感觉障 碍和自主神经功能障碍。 横贯性脊髓炎必须明确 诊
炎后遗症
断，并且已经造成永久不 可逆的神经系统功能损害 。永久不可逆的神经系 统
损害指 被保 险人 持 续180 天无法 独立 完成 下列 任何 一项基 本日 常生 活活 动：
（1 ） 移动 ：自 己从 一个 房 间到另 一个 房间 ；
（2 ） 进食 ：自 己从 已准 备 好的碗 或碟 中取 食物 放入 口中。
指因结核杆菌引起的脊髓 炎，导致永久不可逆的神 经系统功能障碍。经相 关
62- 严重结核性
专科医生明确诊断，诊断 必须经微生物或病理学相 关检查后证实，且初次 确
脊髓炎
诊 180 天后 仍须 遗留 下列 至少一 项症 状：
（1 ） 两肢 或两 肢以 上肢 体 肌力2 级（ 含） 以下 的运 动功能 障碍 ；
（2 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的
三项或 三项 以上 。
指一种 慢性 进展 性神 经变 性疾病 ， 以 不对 称发 作的 无动性 强直 综合 征、 失用 、
63- 皮质基底节
肌张力障碍及姿势异常为 临床特征。须经相关专科 医生明确诊断，自主生 活
变性
能力完 全丧 失， 无法 独立 完成六 项基 本日 常生 活活 动中的 三项 或三 项以 上。
64- 异染性脑白 是一种严重的神经退化性 代谢病，主要表现为行走 困难、智力低下、废用 性
质营养不 良 肌萎缩、四肢痉挛性瘫痪 、视神经萎缩、失语等。 须经相关专科医生诊断 ，
且已经造成自主生活能力 完全丧失，无法独立完成 六项基本日常生活活动 中
的三项 或三 项以 上， 持续 至少 180 天。
65- 重症肌无力 指一种神经与肌肉接头部 位传递障碍的自身免疫性 疾病，临床特征是局部 或
全身横纹肌于活动时易于 疲劳无力，颅神经眼外肌 最易累及，也可累及呼 吸
肌、 下 肢近 端肌 群乃 至全 身肌肉 。 本 病须 经相 关专 科医生 出具 医学 诊断 证明 ，
并且同 时满 足下 列条 件：
（1 ） 出现 眼睑 下垂 ， 或 构 音困难 、 进 食呛 咳， 或由 于肌无 力累 及呼 吸肌 而致
机体呼 吸功 能不 正常 的危 急状态 即肌 无力 危象 ；
（2 ） 经胸 腺切 除或 药物 治 疗180 日以 上仍 无法 控制 病情。
单纯眼 肌型 重症 肌无 力不 在保障 范围 内。
系统性红斑狼疮是累及多 系统、多器官的具有多种 自身抗体的免疫性疾病 。
66- 系统性红斑
系统性红斑狼疮性肾病， 又称为狼疮性肾炎，是系 统性红斑狼疮累及肾脏 ，
狼疮并发 肾功能
造成肾功能损伤。须由肾 脏病理学检查结果证实或 经临床确诊，并符合下 列
损害
WHO 诊 断标 准定 义的 Ⅲ型 至Ⅴ型 狼疮 性肾 炎。 世界 卫生组 织狼 疮性 肾炎 分型 ：
Ⅰ型（ 微小 病变 型） ：镜 下 阴性， 尿液 正常 ；
Ⅱ型（ 系膜 病变 型） ：中 度 蛋白尿 ，偶 有尿 沉渣 改变 ；
Ⅲ型（ 局灶 及节 段增 生型 ） ：蛋白 尿， 尿沉 渣改 变；
Ⅳ型（ 弥漫 增生 型） ：急 性 肾炎伴 有尿 沉渣 改变 或肾 病综合 征；
Ⅴ型（ 膜型 ） ： 肾病 综合 征 或重度 蛋白 尿。
其他 类型的红斑性狼疮， 如盘状狼疮，仅累及血液 及关节等其他系统的系 统
性红斑 狼疮 不在 保障 范围 内。
67- 胰腺移植 指因胰腺功能衰竭，已经 实施了在全身麻醉下进行 的胰腺的异体器官移植 手
术。
单纯胰 岛移 植、 部分 胰腺 组织或 细胞 的移 植不 在保 障范围 内。
68- 严重的急性 指由相关专科医生确诊为 急性坏死性胰腺炎，并进 行坏死组织清除、病灶 切
坏死性胰 腺炎 除或胰腺部分切除的手术 治疗。 因酒精作用所引致 的急性坏死性胰腺炎不 在
保障范 围内 。
69- 严重肾髓质 指经相 关专 科医 生明 确诊 断为肾 髓质 囊性 病， 且须 同时满 足下 列条 件：
囊性病 （1 ） 肾髓 质有 囊肿 、肾 小 管萎缩 及间 质纤 维化 等病 理改变 ；
（2 ） 贫血 、多 尿及 肾功 能 衰竭等 临床 表现 ；
（3 ） 诊断 须由 肾组 织活 检 确定。
70- 严重自身免 指一种原因不明的慢性肝 脏的坏死性炎性疾病，机 体免疫机制被破坏，产 生
疫性肝炎 针对肝脏自身抗原的抗体 导致自身免疫反应，从而 破坏肝细胞造成肝脏炎 症
坏死， 进而 发展 为肝 硬化 。必须 满足 所有 以下 条件 ：
（1 ） 高γ 球蛋 白血 症；
（2 ） 血液 中存 在高 水平 的 自身免 疫抗 体， 如ANA （ 抗核抗 体） 、SMA （抗 平滑
肌抗体 ） 、 抗LKM1 抗 体或 抗-SLA/LP 抗体 ；
（3 ） 肝脏 活检 证实 免疫 性 肝炎；
（4 ） 临床 已经 出现 腹水 、 食道静 脉曲 张和 脾肿 大等 肝硬化 表现 。
71- 严重弥漫性 指 一 种 系 统 性 胶 原 血 管 病 引 起 进 行 性 的 皮 肤/ 血 管 和 内 脏 器 官 的 弥 漫 性 纤 维
系统性硬 皮病 化。本病症须经相关专科 医生明确诊断，并由活检 和血清学证据支持并且 疾
病已经 影响 到心 脏、 肺或 肾脏等 内脏 器官 并且 达到 下列标 准之 一：
（1 ） 肺纤 维化 ，已 经出 现 肺动脉 高压 、肺 心病 ；
（2 ） 心脏 功能 损害， 心脏 功能衰 竭程 度达 到纽 约心 脏病学 会的 心功 能分 级标
准之心 功 能IV 级；
（3 ） 肾脏 功能 损害 ，已 经 出现肾 功能 衰竭 。
下列疾 病不 在保 障范 围内 ：
（1 ） 局限 硬皮 病；
（2 ） 嗜酸 细胞 筋膜 炎；
（3 ）CREST 综 合征 。
72- 慢性复发性 有腹痛等典型症状的胰腺 炎反复发作，导致胰腺进 行性破坏、胰腺功能紊 乱
胰腺炎 致糖尿 病 、 营 养不 良。CT 检查证 实胰 腺存 在广 泛钙 化， 且必 须接 受酶 替代 以
及胰岛 素替 代治 疗 180 天 以上、 手术 或介 入治 疗。 此病症 须经 相关 专科 医生
明确诊 断。
因酗酒 或饮 酒过 量所 致的 慢性复 发性 胰腺 炎不 在保 障范围 内。
指原发 性自 身免 疫性 肾上 腺炎， 导致 肾上 腺萎 缩和 慢 性肾上 腺皮 质功 能减 退。
73- 特发性慢性
必须满 足所 有以 下条 件：
肾上腺皮 质功能
（1 ） 明确 诊断 ，符 合所 有 以下诊 断标 准：
减退
① 血 浆促 肾上 腺皮 质激 素（ACTH ） 水平 测定 大 于100pg/ml ；
② 血 浆和 尿游 离皮 质醇 及尿 17 羟皮 质类 固醇 、17 酮皮 质类 固醇 测定、 血
浆肾素活性、血管紧张 素 Ⅱ和醛固酮测定，显示 为 原发性肾上腺皮质 功
能减退 症；
③ 促 肾上 腺皮 质激素 （ACTH） 刺激 试验显 示为 原 发性肾 上腺皮 质功 能减 退
症。
（2 ） 已经 采用 皮质 类固 醇 替代治 疗180 天 以上 。
本保障仅包括由自身免疫 功能紊乱所导致的慢性肾 上腺功能不全，其他成 因
（包括但不限于：肾上腺 结核、HIV 感染或艾滋 病 、感染、肿瘤）所致的 原
发性肾 上腺 皮质 功能 减退 和继发 性肾 上腺 皮质 功能 减退均 不在 保障 范围 内。
指严重 肠道 疾病 或外 伤导 致小肠 损害 并发 症， 满足 以下所 有条 件：
74- 严重小肠疾
（1 ） 切除 部分 或全 部小 肠 ；
病并发症
（2 ） 完全 肠外 营养 支持90 天以 上。
指因疾病或胆道创伤导致 接受涉及胆总管小肠吻合 术的胆道重建手术。手 术
75- 胆道重建手
必须在 相关 专科 医生 认为 是医疗 所需 的情 况下 进 行 。
术
胆道闭 锁并 不在 保障 范围 内。
指败血症导致的一个或多 个器官系统生理功能障碍 ，败血症须经血液检查 证
76- 败血症导致
实有致 病病 原体 侵入 血液 系统导 致全 身感 染， 并至 少满足 以下 一条 标准 ：
的多器官 功能障
（1 ） 呼吸 衰竭 ，需 要进 行 经气管 插管 的有 创机 械通 气治疗 ；
碍综合征
9
（2 ） 凝 血功 能异 常， 出 现 弥漫性 血管 内凝 血(DIC) ， 血小板 计数 ＜50x10/L ；
（3 ） 肝功 能不 全， 血总 胆 红素 ＞102 μmol/L ；
（4 ） 心功 能衰 竭， 已经 应 用强心 剂；
（5 ） 出现 神志 不清 或昏 迷 ，格拉 斯哥 昏迷 分级 （GCS, Glasgow Coma Scale ）
结果 为9 分或 9 分以 下；
（6 ） 肾功 能衰 竭， 血清 肌 酐 ＞300 μmol/L 且 每日 总 尿量 ＜500ml 。
败血症 引起 的多 器官 功能 障碍综 合征 的诊 断应 由相 关专科 医生 证实 。
非败血 症引 起的 多器 官功 能障碍 综合 征不 在保 障范 围内。
又称新生血管性年龄相关 性黄斑变性或渗出性年龄 相关性黄斑变性，指发 生
77- 湿性年龄相
脉络膜 新生 血管 （CNV ） 异 常生长 进入 视网 膜， 新生 血管渗 漏， 渗出 及出 血。
关性黄斑 变性
须经相关专科医生通过荧 光素眼底血管造影检查提 示黄斑区新生血管形成 并
确诊。
申请理 赔时 须提 供 近90 天 内视力 改变 显示 病情 恶化 的相关 检查 报告 、 诊 断证
明。
指因产 后大 出血 并发 休克 、 全身 循环 衰竭 、 弥 漫性 血管内 凝血 导致 脑垂 体缺
78- 严重的席汉
血坏死 和垂 体分 泌激 素不 足， 造 成性 腺、 甲状 腺、 肾上腺 皮质 功能 减退 。 并
氏综合征
须满足 下列 全部 条件 ：
（1） 产后 大出 血休 克病 史 ；
（2） 严重 腺垂 体功 能破 坏 ，破坏 程度 ＞95% ；
（3） 影像 学检 查显 示脑 垂 体严重 萎缩 或消 失；
（4） 实验 室检 查显 示：
① 垂 体前 叶激 素全 面低 下；
② 性 激素 、 甲 状腺 素、 肾 上腺皮 质激 素全 面低 下 （ 包括生 长激 素、 促甲 状
腺素、 促肾 上腺 皮质 激素 、卵泡 刺激 素和 黄体 生成 素） ；
（5 ） 需要 终身 激素 替代 治 疗以维 持身 体功 能， 持续 服用各 种替 代激 素超 过一
年。
垂体功 能部 分低 下及 其他 原因所 致垂 体功 能低 下不 在保障 范围 内。
指由于铜代谢障碍所引起 的一种疾病，其特点为肝 硬化与双侧脑基底神经 节
79- 严重肝豆状
变性同 时存 在， 且须 经相 关专科 医生 明确 诊断 ，并 同时必 须具 备下 列情 况：
核变性（Wilson
（1 ） 临 床表 现包 括： 进行 性加剧 的肢 体震 颤 ， 肌 强 直， 吞咽 及发 音困 难 ， 精
病）
神异常 ；
（2 ） 角膜 色素 环（K-F 环 ） ；
（3 ） 血清 铜和 血清 铜蓝 蛋 白降低 ，尿 铜增 加；
（4 ） 食管 静脉 曲张 ；
（5 ） 腹水 。
指近端 肾小 管的 功能 异常 引起的 一组 症候 群。 须满 足下列 至少 两个 条件 ：
80- 范可尼综合
（1 ） 尿液 检查 出现 肾性 糖 尿、全 氨基 酸糖 尿或 磷酸 盐尿；
征
（2 ） 血液 检查 出现 低磷 血 症、低 尿酸 血症 或近 端肾 小管酸 中毒 ；
（3 ） 出现 骨质 疏松 、骨 骼 畸形或 尿路 结石 ；
（4 ） 通 过骨 髓片、 白细 胞 、 直肠 黏膜 中的 结晶分 析 或裂隙 灯检 查角 膜有 胱氨
酸结晶 。
是一种 多系 统受 累的 单克 隆浆细 胞病 。须 满足 下列 全部条 件：
81- 严重原发性
（1 ） 须经 肾脏 或血 液科 相 关专科 医生 确诊 ；
轻链型淀 粉样变
（2 ） 组织 活检 可见 无定 形 粉染物 质沉 积， 且刚 果红 染色阳 性 （ 偏振 光下 呈苹
（AL 型）
果绿色 双折 光） ；
（3 ） 沉 积物 经免 疫组 化、 免疫荧 光、 免疫 电镜 或质 谱蛋白 质组 学证 实为 免疫
球蛋白 轻链 沉积 ；
（4 ） 具有 受累 器官 的典 型 临床表 现和 体征 ，至 少出 现下列 两项 异常 ：
① 肾脏：出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，24 小 时 尿 蛋 白 定 量 ＞
0.5g ， 以白 蛋白 为主 ；
② 心脏：心 脏超声平 均心 室壁厚度＞12mm ，排除其他心脏疾病 ，或在 无
肾功能 不全 及心 房颤 动 时 N 末 端前 体脑 钠肽 （NT-proBNP ） ＞332ng/L ；
③ 肝 脏： 肝上 下径 （肝 叩 诊时锁 骨中 线上 量得 的肝 上界到 肝下 界的 距离 ）
＞15cm ，或 碱性 磷酸 酶超 过正常 上限 的 1.5 倍；
④ 外 周神 经： 临床 出现 对 称性的 双下 肢感 觉运 动神 经病变 ；
⑤ 肺 ：影 像学 提示 肺间 质 病变。
非 AL 型的 淀粉 样变 性不 在 保障范 围内 。
是一种弥漫性肺部疾病， 主要病理改变为肺间质、 支气管、血管和淋巴管 内
82- 肺淋巴管肌
出现未 成熟 的平 滑肌 异常 增生， 并须 同时 满足 下列 全部条 件：
瘤病
（1 ） 经组 织病 理学 诊断 ；
（2 ）CT 显 示双 肺弥 漫性 囊性改 变；
（3 ） 血气 提示 低氧 血症 。
指肺泡 和细 支气 管腔 内充 满不可 溶性 富磷 脂蛋 白的 疾病， 胸 部 X 线 呈双 肺弥
83- 肺泡蛋白质
漫性肺 部磨 玻璃 影， 病 理 学检查 肺泡 内充 满有 过碘 酸雪夫 （PAS） 染色 阳性 的
沉积症
蛋白样 物质 ，并 且接 受了 肺灌洗 治疗 。
指经相关专科医生明确诊 断为严重哮喘，并且满足 下列标准中的三项或三 项
84- 严重哮喘
以上：
（1 ） 过去 两年 中有 哮喘 持 续状态 病史 ；
（2 ） 身体 活动 耐受 能力 显 著下降 ， 轻微 体力 活动 即 有呼吸 困难 ， 且持 续180
天以上 ；
（3 ） 慢性 肺部 过度 膨涨 充 气导致 的由 影像 学检 查证 实的胸 廓畸 形；
（4 ） 每日 口服 皮质 类固 醇 激素， 至少 持 续180 天以 上。
结节病是一种原因未明的 慢性肉芽肿病，可侵犯全 身多个器官，以肺和淋 巴
85- 严重肺结节
结受累最为常见。严重肺 结节病表现为肺的广泛纤 维化导致慢性呼吸功能 衰
病
竭。必 须满 足下 列所 有条 件：
（1 ） 肺结 节病 的X 线分 期 为 IV 期， 即广 泛肺 纤维 化 ；
（2 ） 永久 不可 逆性 的慢 性 呼吸功 能衰 竭， 疾病 确诊 后 180 天， 在静 息状 态，
呼吸空 气条 件下 ，动 脉血 氧分压 （PaO ） ＜55mmHg 。
2
指由肺 孢子 菌引 起的 间质 性浆细 胞性 肺炎 ，且 须满 足下列 全部 条件 ：
86- 肺孢子菌肺
（1 ） 第一 秒末 用力 呼气 量 （FEV%） 小于1 升；
1
炎
（2 ） 气道 内阻 力增 加， 至 少达 到0.5kPa/l/s ；
（3 ） 残气 容积 占肺 总量(TLC) 的60% 以上 ；
（4 ） 胸内 气体 容积 升高 ， 超过基 值 的170% ；
（5 ）PaO? ＜60mmHg ，PaCO2 ＞50mmHg 。
指一种原因不明的、进行 性的、局限于肺部的以纤 维化伴蜂窝状改变为特 征
87- 严重特发性
的疾病（表现为呼吸困难 、咳嗽咳痰、消瘦、乏力 ，终末期可出现呼吸衰 竭
肺纤维化
和右心 衰竭 体征 ） 。 本病 症 须经相 关专 科医 生明 确诊 断， 并 经外 科肺 活检 病理
证实或 高分 辨 率CT （HRCT ） 证 实为 典型 的普 通型 间 质性肺 炎 （UIP ） ， 并 且静
息状态 下肺 动脉 平均 压 在36mmHg （含 ）以 上 。
指因疾 病或 意外 伤害 导致 单眼视 力丧 失及 单肢 肢体 机能完 全丧 失 。
88- 丧失一眼及
单眼视 力丧 失指 单眼 视力 永久不 可逆 性丧 失， 患眼 须 满足下 列至 少一 项条 件：
一肢
（1 ） 眼球 缺失 或摘 除；
（2 ）矫正视力低于 0.02 （采用国际标准视力表， 如果使用其他视力表应 进
行换算 ） ；
（3 ） 视野 半径 小于5 度。
单肢肢 体机 能完 全丧 失， 须满足 下列 至少 一项 条件 ：
（1 ） 任何 一肢 自腕 关节 或 踝关节 近端 （靠 近躯 干端 ）以上 完全 性断 离；
（2 ） 任何 一肢 肢体 机能 完 全丧失 。
指由于胰岛素分泌绝对不 足引起的慢性血糖升高， 且已经持续性地依赖外 源
89- 严重的 1 型糖
性胰岛 素维 持 180 日 以上 。须经 血胰 岛素 测定 、 血 C 肽测 定或 尿 C 肽测 定，
尿病
结果异 常， 并由 相关 专科 医生明 确诊 断。 满足 下列 至少 1 个条 件：
（1 ） 已出 现增 殖性 视网 膜 病变；
（2 ） 须植 入心 脏起 搏器 治 疗心脏 病；
（3 ） 因坏 疽需 切除 至少 一 个脚趾 。
指广泛分布的慢性进行性 多关节病变，表现为关节 严重变形，侵犯至少三 个
90- 严重类风湿
主要关 节或 关节 组 （如:双 手 （多手 指） 关节、 双足 （多足趾 ） 关节 、 双 腕关
性关节炎
节、双膝关节和双髋关节 ）。被保险人所患的类风 湿性关节炎必须明确诊 断
并且已经达到类风湿性关 节炎功能分级 IV 级的 永 久不可逆性关节功能障 碍
（生活 不能 自理 ，且 丧失 工作能 力） 并须 满足 下列 全部条 件：
（1 ） 晨僵 ；
（2 ） 对称 性关 节炎 ；
（3 ） 类风 湿性 皮下 结节 ；
（4 ） 类风 湿因 子滴 度升 高 ；
（5 ）X 线 显示 严重 的关 节 （软骨 和骨 ）破 坏和 关节 畸形。
类风湿 性关 节炎 功能 分级 标准：
Ⅰ级 胜任 日常 生活 各项 活 动（包 括生 活自 理， 职业 和非职 业活 动） ；
Ⅱ级 生活 自理 和工 作， 非 职业活 动受 限；
Ⅲ级 生活 自理 和工 作， 职 业和非 职业 活动 受限 ；
Ⅳ级 生活 不能 自理 ，且 丧 失工作 能力 。
指末期丝虫病，已经到达 国际淋巴学会分级为三度 淋巴水肿，其临床表现 为
91- 象皮病
肢体非凹陷性水肿伴畸形 增大、硬皮症和疣状增生 。此病症须经相关专科 医
生根据 临床 表现 和微 丝蚴 的化验 结果 确诊 。
指一组原发于肌肉的疾病 ，临床表现为与神经系统 无关的肌肉无力和肌肉 萎
92- 严重肌营养
缩。且 须满 足下 列全 部条 件：
不良症
（1 ） 肌 肉组 织活 检结 果满 足肌营 养不 良症 的肌 肉细 胞变性 、 坏 死等 阳性 改变；
（2 ） 自主 生活 能力 完全 丧 失， 无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 三项
或三项 以上 。
指血液凝固系统和纤溶系 统的过度活动导致微血管 血栓形成、血小板及凝 血
93- 弥漫性血管
因子耗 竭和 严重 出血 ，需 要输注 血浆 和浓 缩血 小板 进行治 疗。
内凝血
94- 嗜铬细胞瘤 指肾上腺或肾上腺外嗜铬 组织出现神经内分泌肿瘤 ，并分 泌过多的儿茶酚 胺
类的疾病。且已经由组织 病理检查证实，并已经进 行了切除嗜铬细胞肿瘤 的
手术治 疗。 嗜铬 细胞 瘤须 经相关 专科 医生 明确 诊断 。
指一种 胆汁 淤积 综合 征， 其特征 是肝 内、 肝外 胆道 因纤维 化性 炎症 逐渐 狭窄 ，
95- 严重的原发
并最终导致完全阻塞而发 展为肝硬化。须经内镜逆 行胰胆管造影等影像学 检
性硬化性 胆管炎
查证实 ，并 须满 足下 列全 部条件 ：
（1 ） 总胆 红素 和直 接胆 红 素同时 升高 ，血 清ALP ＞200U/L ；
（2 ） 持续 性黄 疸病 史；
（3 ） 出现 胆汁 性肝 硬化 或 门脉高 压。
因肿瘤 或胆 管损 伤等 继发 性的硬 化性 胆管 炎不 在保 障范围 内。
指被保 险人 因输 血而 感染 上人类 免疫 缺陷 病毒 （HIV ） 或患 艾滋 病必 须满 足以
96- 经输血导致
下全部 条件 ：
的艾滋病 病毒感
（1 ） 被保 险人 因输 血而 感 染HIV 或患 艾滋 病；
染或患艾 滋病
（2 ） 提 供输 血治 疗的 输血 中心或 医院 出具 该项 输血 感染属 医疗 责任 事故 的报
告，或 者法 院终 审裁 定为 医疗责 任；
（3 ） 受感 染的 被保 险人 不 是血友 病患 者。
任何因 其他 传播 方式 （包 括：性 传播 或静 脉注 射毒 品等） 导致 的 HIV 感 染或
患艾滋病不在保障范围内 。 本公司具有获得使用被 保险人的所有血液样本 的
权利和 能够 对这 些样 本进 行独立 检验 的权 利。
被保险人在其常规职业工 作过程中遭遇外伤，或者 职业需要处理血液或者 其
97- 因职业关系
他体液 时感 染上 人类 免疫 缺陷病 毒 （HIV ） 或 患艾 滋 病。 必 须满 足下 列全部 条
导致的艾 滋病病
件：
毒感染或 患艾滋
（1 ） 感染 必须 是在 被保 险 人正在 从事 其职 业工 作中 发生， 该职 业必 须属 于以
病
下列表 内的 职业 ；
（2 ） 必须 提供 被保 险人 在 所报事 故发 生后 的5 天以 内进行 的检 查报 告， 该报
告必须 显示 被保 险人 血 液HIV 病 毒阴 性和/或 HIV 抗 体阴性 ；
（3 ） 必须 在事故 发生 后 的180 天 内证 实被 保险 人体 内存 在 HIV 病毒 或 者HIV
抗体。
职业限 制如 下所 示：
医生和 牙科 医生 护士
医院化 验室 工作 人员 医院护 工
医生助 理和 牙医 助理 救护车 工作 人员
助产士 消防队 员
警察 狱警
指因进 行器 官移 植而 感染 上人类 免疫 缺陷 病毒 （HIV ） 或患 艾滋 病， 且 须满 足
98- 因器官移植
下列全 部条 件：
导致的艾 滋病病
（1 ） 在 保障 起始 日或 复效 日之后 ， 被 保险 人因治 疗 必需而 实施 器官 移植， 并
毒感染或 患艾滋
且因器 官移 植而 感染 人类 免疫缺 陷病 毒或 患艾 滋病 ；
病
（2 ） 提 供器 官移 植治 疗的 器官移 植中 心或 医院 出具 的此次 因器 官移 植感 染人
类免疫 缺陷 病毒 或患 艾滋 病， 属 于医 疗事 故的 报告 ， 或者法 院终 审裁 定
为医疗 事故 并且 不准 上诉 ；
（3 ） 提供 器官 移植 治疗 的 器官移 植中 心或 医院 必须 拥有合 法经 营执 照。
任何因 其他 传播 方式 （包 括：性 传播 或静 脉注 射毒 品）导 致 的 HIV 感染 或患
艾滋病 不在 保障 范围 内。
指脊椎或颅骨不完全闭合 ，导致脊髓膜突出，脑（ 脊）膜突出或脑膨出， 合
99- 脊柱裂
并大小便失禁，部分或完 全性下肢瘫痪畸形等神经 学上的异常，但不包括 由
X 线摄 片发 现的 没有 合并 脊髓膜 突出 或脑 （脊 ）膜 突出的 隐形 脊柱 裂。
指面部 烧伤 程度 为Ⅲ 度， 且 Ⅲ度烧 伤的 面积 达到 面部 表面积 的 80 ％ 或者 80 ％
100- 严重面部烧
以上。
伤
指一种 胶原 病， 特征 为骨 易碎， 骨质 疏松 和易 骨折 。 该病 有 4 种类 型： Ⅰ型 、
101- 成骨不全症
Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。只保 障Ⅲ型成骨不全的情形。 其主要临床特点有：发 展
第三型
迟缓、多发性骨折、进行 性脊柱后侧凸及听力损害 。Ⅲ型成骨不全的诊断 必
须根据 身体 检查 、 家 族史 ，X 线 检查 和皮 肤活 检报 告资料 确诊 。
指由于疾病或意外伤害导 致至少两根臂丛神经根性 撕脱，所造成的手臂感 觉
102- 多处臂丛神
功能与运动功能完全永久 性丧失。该病须由相关专 科医生明确诊断，并且 有
经根性撕 脱
电生理 检查 结果 证实 。
指被保险人因原发性脊柱 侧弯，实际实施了对该病 的矫正外科手术。 但由 于
103- 原发性脊柱
先天性脊柱侧弯以及其他 疾病或意外伤害导致的继 发性脊柱侧弯而进行的 手
侧弯的矫 正手术
术治疗 不属 于本 保障 责任 。
指包围肢体或躯干的浅筋 膜或深筋膜受到溶血性链 球菌的感染，病情在短 时
104- 溶血性链球
间内急 剧恶 化， 须病 原学 诊断明 确， 且实 际实 施了 手术及 清创 术治 疗。
菌引起的 坏疽
指埃博 拉病 毒感 染导 致的 烈性传 染病 ，且 须满 足下 列全部 条件 ：
105- 埃博拉出血
（1 ） 实验 室检 查证 实埃 博 拉病毒 的存 在；
热
（2 ） 从发 病开 始有 超过30 天的 进行 性感 染症 状。
指由梭状芽胞杆菌所致的 肌坏死或肌炎。须经相关 专科医生明确诊断，且 须
106- 严重气性坏
同时符 合下 列条 件：
疽
（1 ） 符合 气性 坏疽 的一 般 临床表 现；
（2 ） 细菌 培养 检出 致病 菌 ；
（3 ） 出现 广泛 性肌 肉及 组 织坏死 ， 并 确实 实施 了坏 死组织 和筋 膜以 及肌 肉的
切除手 术。
清创术 不在 保障 范围 内。
是一种慢性全身性炎性疾 病，主要侵犯脊柱导致脊 柱畸形。强直性脊柱炎 必
107- 严重强直性
须明确 诊断 ，并 须满 足下 列全部 条件 ：
脊柱炎
（1 ）严重脊柱畸形：椎体 钙化形成骨桥，脊柱出现 “竹节样改变 ” ，骶髂 关
节硬化 、融 合、 强直 ；
（2 ） 自主 生活 能力 部分 丧 失， 无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 两项
或两项 以上 。
是一组由于线粒体结构、 功能异常所导致的以脑和 肌肉受累为主的多系统 疾
108- 线粒体脑肌
病，其中肌肉损害主要表 现为骨骼肌极度不能耐受 疲劳。须经相关专科医 生
病
明确诊断。须满足以下条 件中的至少两项：眼外肌 麻痹、共济失调、癫痫 反
复发作 、视 神经 病变 、智 力障碍 。
又称噬血细胞性淋巴组织 细胞增生症（HLH ） ，是一 组由多种原因诱发的细 胞
109- 嗜血细胞综
因子瀑 布式 释放 ， 以 组织 细 胞增生 伴随 其吞 噬各 种造 血细胞 为特 征的 综合 征。
合征
须符合下列条件中的至少 三项，并且经相关专科医 生认为有必要进行异体 骨
髓移植 手术 ：
（1 ） 分子 生物 学诊 断出 现 特异性 的基 因突 变；
（2 ） 铁蛋 白＞500ng ／ml ；
（3 ） 外 周血 细胞 减少 ， 至 少累及 两系 ，Hb＜90g ／L （新 生 儿Hb ＜100g ／L），
9 9
PLTS ＜100 ×10 ／L ，中 性 粒细胞 ＜1.0 ×10 ／L；
（4 ） 骨髓 、脑 脊液 、脾 脏 及淋巴 结等 器官 有特 征性 噬血细 胞的 增加 ；
（5 ） 血清 可溶 性CD25 ≥2400U/ml 。
须经相 关专 科医 生明 确诊 断，并 至少 满足 下列 条件 的至少 两项 ：
110- 严重斯蒂尔
（1 ） 因该 病导 致心 包炎 ；
病
（2 ） 因该 病导 致肺 间质 病 变；
（3 ） 巨噬 细胞 活化 综合 征 （MAS）。
是一种遗传性中枢神经系 统退行性病变。临床表现 为惊厥发作、智力下降 、
111- 亚历山大病
球麻痹 、共 济失 调、 痉挛 性瘫痪 。须 经相 关专 科医 生确 诊 180 天后 ，仍 存在
自主生活能力完全丧失， 无法独立完成六项基本日 常生活活动中的三项或 三
项以上 。
因意外 伤害 导致 面部 瘢痕 畸形， 须满 足下 列三 项或 以上条 件：
112- 重度面部毁
（1 ） 双侧 眉毛 完全 缺失 ；
损
（2 ） 双睑 外翻 或者 完全 缺 失；
（3 ） 双侧 耳廓 完全 缺失 ；
（4 ） 外鼻 完全 缺失 ；
（5 ） 上、 下唇 外翻 或者 小 口畸形 ；
（6 ） 颏 颈粘 连 （ 中度 以上 ） ： 即颈部 后仰 及旋 转受 到限 制， 饮食 、 吞咽 有 所
影响， 不流 涎， 下唇 前庭 沟并不 消失 ，能 闭合 。
113- 严重的破伤 指破伤风梭菌经由皮肤或 黏膜伤口侵入人体，在缺 氧环境下生长繁殖，产 生
风 毒素而 引起 严重 持续 肌痉 挛的一 种特 异性 感染 。 须 经 相关专 科医 生明 确诊 断。
114- 原发性骨髓 指原因不明的骨髓中成纤 维细胞增殖，伴有髓外造 血，表现为进行性贫血 、
纤维化 脾肿大等症状。须根据骨 髓的活组织检查和周围血 象检查由专科医生明确 诊
断，并 至少 符合 下列 条件 中的三 项， 且符 合条 件的 状态持 续 180 天及 以上，
并已经 实施 了针 对此 症的 治疗：
（1 ） 血红 蛋白 ＜100g/L ；
9
（2 ） 白细 胞计 数 ＞25 ×10 /L；
（3 ） 外周 血原 始细 胞≥1% ；
9
（4 ） 血小 板计 数 ＜100 ×10 /L。
继发性 骨髓 纤维 化不 在保 障范围 内。
115- 大面积植皮 指为修复皮肤与其下的组 织损害所进行的皮肤移植 手术，且皮肤移植的面 积
手术 达到全 身体 表面 积 的30% 以上。 体表 面积 根据 《中 国新九 分法 》计 算。
116- 脊髓血管病 指脊髓血管阻塞或破裂出 血引起的脊髓功能障碍， 导致永久不可逆的神经 系
后遗症 统功能 损害 。须 经相 关专 科医生 确 诊 180 天后 ，仍 存在自 主生 活能 力完 全丧
失，无 法独 立完 成六 项基 本日常 生活 活动 中的 三项 或三项 以上 的条 件。
117- 严重瑞氏综 瑞氏综 合征 是线 粒体 功能 障碍性 疾病 。 导 致脂 肪代 谢障碍 ， 引 起短 链脂 肪酸 、
合征 （Reye 综合 血氨升高，造成脑水肿。 主要临床表现为急性发热 、反复呕吐、惊厥及意 识
征，也称 赖氏综 障碍等。肝脏活检是确诊 的重要手段。瑞氏综合征 需由相关专科医生确诊 ，
合征、雷 氏综合 并符合 以下 所有 条件 ：
征） （1 ） 有脑 水肿 和颅 内压 升 高的脑 脊液 检查 和影 像学 检查证 实；
（2 ） 血氨 超过 正常 值的3 倍；
（3 ） 临床 出现 昏迷 ，病 程 至少达 到疾 病分 期的 第 3 期。
118- 严重甲型及 指一种遗传性凝血功能异 常的出血性疾病。仅包括 严重甲型血友病（缺乏 Ⅷ
乙型血友 病 凝血因 子） 或严 重乙型 血 友病 （ 缺乏 Ⅸ凝 血因子 ） ， 并且凝 血因 子Ⅷ 或凝 血因
子Ⅸ的 活性 水平 少于 百分 之一。 被保 险人 必须 经过 相关专 科医 生明 确诊 断。
119- 进行性肌肉 主 要 表 现 为 在 肌 肉 、 韧 带 和 其 他 结 缔 组 织 中 形 成 多 余 的 骨 质 钙 化, 有 局 部 疼
骨化症 痛、肿胀，关节僵硬强直 及屈伸活动受限，以颈、 胸、腰椎向四肢及关节 出
现僵硬 ，限 制机 体正 常运 动。须 经相 关专 科医 生明 确诊断 。
120- 获得性血栓 是一种严重的弥散性血栓 性微血管病。须经相关专 科医生诊断，满足下列 至
性血小板 减少性 少四项 条件 ：
紫癜（TTP ） （1 ） 皮肤 或其 他部 位出 血 症状；
（2 ） 外周 血化 验提 示：
9
①血小 板计 数≤50×10 /L；
②网织 红细 胞增 多；
③血片 中出 现多 量裂 红细 胞，比 值＞0.6% ；
④血红 蛋白 计数 ≤90g/L 。
（3 ） 骨髓 检查 提示 ：
①巨核 细胞 成熟 障碍 ；
②骨髓 代偿 性增 生， 粒/ 红 比值降 低。
（4 ） 肾功 能损 害；
（5 ） 实际 实施 了血 浆置 换 治疗。
遗传性 血栓 性血 小板 减少 性紫癜 不在 此保 障范 围内 。
|
|
