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癌性胸腹水属中医之“悬饮”“痰饮”范畴，《金匮要略》中指出“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，并确立治疗原则“病痰饮者，当以温药和之”，制定宣散、利水、逐饮、温化等不同治法。常用经方如葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤、真武汤、小青龙汤及陷胸汤类。治疗用药以泄水逐饮、健脾益肾、温阳利水、扶正祛瘀类中药为主，代表药物有葶苈子、黄芪、茯苓、桂枝、丹参、瓜蒌等。 中医外治法是中医的特色疗法之一。中医外治法最早见于《黄帝内经》。清代徐灵胎提出：“疾病由外以入内，其流行于经络脏腑者，必服药乃能驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通达经络或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”《医学源流论》记载：“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。”清代医家吴师机认为“草木之菁英，煮为汤液取其味乎？实取其气而已……变汤液而为薄贴，由毫孔以入之内亦取其气之相中而已”，并认为“可取汤液之利而无其害”。《理瀹骈文》指出“外治之法即内治之法”“外治必如内治者，先求其本”。外敷法是中医外治法治疗癌性胸腹水另一种主要方法，即将药物制成膏剂或研磨成粉剂装入纱袋，贴敷于身体特定部位，通过皮肤吸收，从而激发经络之气，发挥药效的一种治疗方法。如王衮就曾在《博济方》中以牵牛子为君药组成利膈丸外敷治疗三焦气逆，胸膈壅塞，头昏目眩，涕唾痰涎，精神不爽。现代临床多以消水方如十枣汤为主方加减应用。 临床上徐氏应用自拟经验方“悬饮宁方”让患者内服，联合“皮硝大黄粉”外敷治疗癌性胸腹水，安全易行，效果显著。悬饮宁方效能健脾、泻肺、温阳、解毒利水，由生白术、茯苓、葶苈子、川椒目、桂枝、猫人参、龙葵7味组成，临床运用多年，常获桴鼓之效。大黄皮硝粉则取“内病外治”“内外同治”的治疗理念，徐氏的弟子——上海中医药大学附属岳阳医院龚亚斌主任发明中药外敷药物“消水贴方”（专利申请号：201910069195.8）即由大黄皮硝粉组成，配合外敷胸水背心（专利号：ZL200820556431.X），形成了无创治疗胸腹腔积液的新技术，该技术已在上海中医药大学附属龙华医院、岳阳医院等的肿瘤科使用，前期研究消水贴方外敷治疗癌性胸水共纳入临床观察100余例，总有效率达80.0％，减少20％的患者行胸腔穿刺，降低15％的患者使用利尿剂，很有临床治疗价值。 二、适应病证 三、操作方法 悬饮宁方内服：采用常规煎药法，中药加水1000mL，浸泡30min，沸腾后文火煎30min，取药汁200mL；再加水500mL，煎20min，取药汁100mL。两汁混合，共得药汁300mL，分装2袋，每袋150mL，早晚分服，每日1剂，连续治疗2周。 皮硝大黄粉外敷：癌性胸水患者将1次用药装入自制纱布袋（30cm×30cm），置于定制的治疗背心内衬网状口袋中，贴身穿着。每日1次，每次4～6h，连续治疗2周。 癌性腹水患者避开穿刺点处将1次用药装入自制纱布袋（30cm×30cm）平摊于腹部，每日1次，每次4～6h，连续治疗2周。 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体水液之运行与肺、脾、肾、肝四脏器密切相关。肺居上焦，有通调水道的作用；脾居中焦，有运输水谷精微的功能；肾处下焦，有蒸化水液、分清泌浊的职责；肝主疏泄，调畅气机。诸脏协调作用，则水液代谢正常。总而言之，癌性胸腹水总属阳衰阴盛，本虚标实，因虚致实，临床表现以实证或虚实夹杂为主。故临床上治疗以逐水祛饮、温阳健脾为基本治法。 悬饮宁方集《金匮要略》中3个古方即葶苈大枣汤、苓桂术甘汤和己椒苈黄丸为主，经多年临床经验化裁而来。方中葶苈子泻肺祛痰、利水散结，其有效成分具有类似强心苷的药理作用，可加强心肌收缩力，改善血液循环；生白术健脾利水，攻补兼施，为治疗痰饮水肿之良药。《药性论》载其“味甘辛，逐皮间风水结肿”。现代药理研究显示白术对小鼠S180腹水瘤抑制率为22.8％～32.1％。根据临床观察，生白术达到一定剂量的时候，排液作用明显增强。葶苈子、生白术二药相伍，消除胸腹水之力更强，共为君药。猫人参、龙葵清热解毒且具有强壮扶正功用，为臣药。茯苓渗湿利水，川椒目行气利水，助生白术消痰饮水肿，又健脾和胃以绝痰湿之源；桂枝温阳化饮，其性温可佐制葶苈子之寒凉之性，且其归肺、膀胱经，引诸药达病所，作佐使药。茯苓桂枝相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。正如叶天士所言：“通阳不在温，而在利小便。”方中诸药寒温并用，散收结合，宣降相宜，相反相成，标本兼治，共奏泻肺、健脾、行气、解毒利水之效。 中药外敷是中医外治法的一种。外治法以针灸、外敷、穴位注射以及综合治疗为代表。其中经皮给药是最和缓的一种给药途径，通过皮肤给药的药效往往发挥缓慢，作用时间较长。中药外敷疗法即通过将药物贴敷于身体特定部位，或经皮肤屏障吸收，或作用于局部完成给药，与口服、静脉注射或胸腔内灌注相比更加安全，也更易于被患者接受。皮硝大黄粉外敷用药的优点即在于对虚实夹杂、本虚标实之癌性胸腹水实行峻药缓攻，徐徐图之，如此方能祛邪不伤正，最大限度地发挥治疗作用。 皮硝的主要成分为十水合硫酸钠（Na2SO4·10H2O），为芒硝的粗制品。过去用芒硝曾有芒硝、朴硝、玄明粉之别。朴硝杂质较多，芒硝质较纯，玄明粉最纯。现代基本上均用精制芒硝，故不再在杂质多少方面加以区分。口服芒硝时因硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠内成为高渗溶液，从而引起机械刺激，促进肠蠕动，硫酸钠的化学刺激亦不损害肠黏膜。中医理论认为，芒硝性咸、苦、寒，具有泻下、软坚散结、清热的作用。《中国药典》（2010版）记载芒硝功能为泻下通便、润燥软坚、清火消肿，用于实热积滞、腹满胀痛、大便燥结、肠痈肿痛、外治乳痈、痔疮肿痛等。《神农本草经》中描述芒硝“除寒热之邪，逐六腑之聚……能化七十二种石”。现代药理研究表明芒硝具有止痛消炎、利尿泻下及组织脱水、改善局部循环的作用。芒硝主要含硫酸钠、少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等无机盐，呈高渗状态，其晶体渗透压明显高于人体组织渗透压，可使组织水分渗出体外，从而可减轻肿胀，改善局部血液循环，有利于水肿消退。在应用上，皮硝常与大黄相须为用，以增强导滞泻热之效。 大黄始载于《神农本草经》，味苦，性寒无毒，泻下攻积，活血化瘀，《本草新编》云其：“善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破癥结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神。”其性沉而不浮，其用走而不守。夺诸郁而无壅滞，定祸乱而致太平，名之曰“将军”。禀天冬寒之水气，得地南方之火味，气味俱降，为荡涤之品。阴和于阳而寒热止矣，癥瘕积聚，皆有形之实邪，大黄所至荡平，推陈致新，故能破之。外用大黄的研究报道多集中在治疗皮肤疾病和外科疾病领域，适用的范围和病种十分宽泛，如浅表性溃疡性直肠炎、不完全性肠梗阻、急性扁桃体炎、尿毒症、急性腰扭伤、肌注后局部硬结及静脉炎、化脓性中耳炎、流行性腮腺炎、褥疮、乳痈、滴虫性阴道炎、带状疱疹、下肢溃疡、口腔溃疡等。在治疗癌性胸腹水时，大黄发挥作用的可能途径有2条：①促进胸腹膜上皮细胞离子主动转运，提高胸腹膜毛细血管内渗透压；②调节免疫，降低内毒素水平，抑制T淋巴细胞增殖。 大黄、皮硝两药，研成粉末，敷于患者胸腹部，既可清热消肿又能抑菌，可充分发挥大黄的活血止血之功，还充分利用了皮硝的吸湿软坚作用，两药相辅相成，能够达到较好的疗效。 悬饮宁方内服联合皮硝大黄粉外敷，将传统中医外治法与中药内服相结合，通过中药外敷患处，使药物直达病所，起到内病外治的作用，同时亦不会应攻伐太过而损伤人体正气，做到祛邪而不伤正，标本兼顾，故而取得了更好的疗效。 五、注意事项 皮硝等硫酸盐在吸收水气后容易凝结成块，皮硝大黄粉外用贴敷于胸腔积液体表投影部位在躺卧状态下可能引起不适，故而使用前叮嘱患者应尽量避免夜间贴敷，以免影响睡眠质量。 另外，外敷部位局部皮肤破溃、感染者不宜应用外治法。 六、典型病案1 |
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