|
一、医案三则 1、经方大师医案之胸痹 胸痹患者吴某，男，57岁。心中闷痛1年余，加重1月。 患者心中闷痛偶伴有绞痛，胸闷不适、气喘； 咳嗽，单声咳，咳声沉重，可有痰声，痰多，较容易咯出，色黄，质粘； 颜面时有发热发胀感。胁肋偶有发紧感，程度较轻。自觉背部有胀感，自觉背部瘙痒，但未有皮疹出现。 平素不易汗出，汗出齐腰而还，无黄汗，汗出无酸臭味； 冬季怯寒，自觉体力较前差，无疲乏无力； 食欲尚可，饮水较少； 睡眠尚可，多噩梦，常夜醒两次，无夜醒口干； 晨起小便黄，大便一日1次，成形，无不适； 口唇紫暗，舌质略红偏暗，苔黄中部略厚腻，舌下络脉迂曲。 脉弦，左寸略沉，尺浮，右尺偏沉。 辨证为：上中焦及心肺痰湿郁热兼血瘀。治宜化痰除湿、活血化瘀。方用小陷胸汤合上焦宣痹汤加减： 瓜蒌皮10g，黄连6g，法半夏10g，郁金10g，枇杷叶12g，射干10g，炒枳壳10g，厚朴10g，白豆蔻后下10g，茵陈10g，桃仁6g，地龙6g，党参10g。 服药7剂，一日1剂，一日2次，饭后温服。 按：本案乃因痰湿之邪阻滞于上焦心肺，胸阳不振，气机不畅，郁久而有化热之象。 故用瓜蒌皮、黄连、法半夏、郁金、枇杷叶、射干，清化痰热、清宣郁闭； 加枳壳、厚朴以增强行气之功，破气机之郁闭，加白豆蔻、茵陈以芳香化湿而使去除痰湿之效更佳。 加之此患者已经病有1年余，且又有口唇紫暗、舌质偏暗之症，此当属久病入络，故加用桃仁、地龙入血络而起活血化瘀之功。 2、经方大师医案治喘证 患者刘某，女，70岁。咳嗽、气喘10余年，每逢劳累或受凉即发，近半年来出现咳嗽、气喘、胸闷加重。 患者端坐呼吸，活动受限，话多则气喘、气短，自觉胸闷有阻塞感，时有心慌咳嗽，咳白色泡沫痰，饮食正常，口唇紫暗，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑有力。诊断为哮喘，辨证为湿聚生痰、痰热互结，处以小陷胸汤加味： 黄连6g，法半夏10g，栝蒌实10g，薤白6g，枳壳10g，桑白皮10g，云茯苓10g，炙甘草6g，服药7剂，一日1剂，一日2次，饭后温服。 原按: 方中薤白、枳壳，行气以祛痰； 桑白皮、云茯苓，利水湿以竭生痰之源。 桑白皮配法半夏，有急则治其标之意，以收平喘之功。 患者服药7剂后胸闷消失，气喘明显减轻，能够做日常家务活动。 小陷胸汤中栝蒌实宽胸散结，寒凉而化痰热，黄连入心经清热泻火，配合法半夏之辛温，降气化痰，寒温并用，共起清热化痰散结之效。 临床配伍提示: 1)若病人久病气阴两虚加党参、玉竹； 2)痰邪黏滞，阻滞气机，胸阳不振，加薤白、炒枳壳； 3)痰热互结之心力衰竭，其本在痰，故用炒白术、陈皮健脾益气，脾气盛则水湿得运，以绝生痰之源； 4)水湿为阴邪，易伤心阳，故加苦参、云茯苓、桑白皮利水渗湿，以防水气凌心； 5)痰湿之邪结聚于内，阴盛格阳，虚阳浮越者，加煅龙骨、煅牡蛎收敛心阳以纳气。 3、路志正医案之卒厥眩晕 沈某，男性，66岁，退休干部，2004年5月13日初诊。眩晕、头痛月余。已患眩晕（高血压病）20余年，常服复方降压片等维持血压在150 ~ 170/90 ~ 100mmHg。 4月6日过生日时，心情愉悦并饮酒助兴。下午5时在送别亲友时，突感头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随即意识不清，牙关紧闭，四肢抽搐，当时血压240/120mmHg。 立即肌注硫酸镁等药，抽搐控制，急住某医院，诊为“高血压脑病”，静滴甘露醇、呋塞米、硝普钠、清开灵等药，6小时后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、呋塞米可缓解，停用则病复如初。 经用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、泽泻汤等中药，效果不著。特请路老会诊。 症见眩晕，目不敢睁，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出臭气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。 从辨证分析属痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰之候。治宜小承气汤合小陷胸汤加味以通腑泄热化浊，佐以平肝熄风： 大黄10g（后下），厚朴15g，枳实12g，全瓜蒌20g，法半夏15g，黄连6g，天麻10g，钩藤15g（后下），蔓荆子12g。 3剂，水煎服，嘱频频服用。 1剂后患者腹中矢气频转； 2剂后恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭； 3剂后下大便10余枚，腹胀顿减。 建议停用静脉输液，上方大黄减为6g，再进3剂诸症皆失，察舌微红、苔薄微腻，脉弦细滑，血压150/95mmHg。热势见去，腑气已通，易以健脾化痰、平肝息风之半夏白术天麻汤善其后。半年后随访，患者饮食起居及血压如常。 按语：本例高血压脑病患者属中医学“眩晕、头痛”范畴，用甘露醇、呋塞米等有短暂效果，服泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机制并不相吻合。 天麻钩藤饮、镇肝熄风汤虽为治疗高血压病之常用方，然此例用之无效，可见病机有异。 观其脉症，路老认为，患者胸腹胀满，呼吸急促，面目俱赤，口中浊气熏人，大便十余日未行，舌苔黄厚腻，脉沉有力。显为阳明痰热内结，腑气不通之候；眩晕、头痛、时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之征。 《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕亦为浊热上扰、引动肝风之象，故路老以小承气汤合小陷胸汤清热通腑，导痰浊邪热从大肠而出；加天麻、钩藤、蔓荆子以平肝熄风。 药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路老诊病细致而入微，用药胆大而果断，纵顽疾重症，亦随手而效。 本案饮酒助湿，腑气不通，则气厥不降，所以卒厥，上焦不通，而生痰结心下胃口也。食停而痰结，所以用泽泻汤，治痰饮水气眩晕而无效。小承气通其腑，行其停积，小陷胸泻其胸，心下胃口之痰结也。 〔本文摘自魏华，路洁，王秋风.路志正教授运用脏腑相关理论救治心脑血管病经验举要.中国中医急症，2006，15（12）：1369-1370]《国医大师经方临证实录》〕 二、学一味中药-蔓荆子 【蔓荆子】为马鞭草科植物单叶蔓荆或蔓荆的果实。秋季果实成熟时采收。晒干，去净杂质，贮干燥处。    【别名】 蔓荆实，荆子，万荆子，蔓青子。 【性味归经】 味苦辛，性凉，微寒。 归肝、胃、膀胱经。 【功能主治】 疏散风热，清利头目。 治风热感冒，正、偏头痛，齿痛，赤眼，目睛内痛，昏暗多泪，湿痹拘挛。 ①《本经》：'主筋骨间寒热，湿痹拘挛，明目，坚齿，利九窍，去白虫。' ②《本草经集注》：'主发秃落。' ③《别录》：'去长虫，主风头痛，脑鸣，目泪出；益气，令人光泽脂致。' ④《药性论》：'治贼风，能长髭发。' ⑤《日华子本草》：'利关节，治赤眼，痫疾。' ⑥《珍珠囊》：'凉诸经血，止头痛，主目睛内痛。' |
|
|
