|
近期，JAMA心血管病学子刊Peter Libby等一篇述评文章指出，最近的研究显示，虽然介入可以治疗严重狭窄可改善缺血，减轻心绞痛症状，但未减少心梗和心源性死亡，这些严重并发症通常是狭窄不严重、也不导致缺血的斑块引起。 作者指出，对于慢性冠心病的诊疗，现行的诊断和治疗策略和指南在很大程度上仍然是“缺血假说”，即解除狭窄，但这种观念已经滞后。 对于慢性冠心病患者，不良心脏事件与总体动脉粥样硬化负担的关系更为密切。 使用血管内超声检查（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）对冠脉斑块进行的长期观察发现，大多数严重狭窄的冠脉病变，即使是导致缺血的病变，常常保持稳定，在几年的随访中也不会发生心血管事件。冠脉CT研究也发现，导致心梗的病变通常狭窄并不严重。 一项前瞻性、双盲OCT-FFR研究入选了550名慢性冠心病或急性冠脉综合征的糖尿病患者，发现许多导致心血管事件的易损斑块，FFR未发现血流受限。 30多年前，Glagov等发现，在病变进展的过程中，斑块向外扩张，导致血管正向重塑，保留了管腔和血流。这种病变也可能有很大的斑块，但不会导致严重狭窄。 冠脉CT也发现，这种正向重塑引发急性冠脉综合征的风险较高，急性心梗的斑块破裂往往是冠脉狭窄低于50%的病变。 治疗慢性冠心病，血运重建价值有限 COURAGE、BARI2D和ISCHEMIA试验等研究表明，与单纯最佳药物治疗相比，最佳药物治疗基础上的血运重建并未明显降低事件的累积发生率。 对于ACS患者，由于罪犯斑块不稳定，进行早期血运重建确实有益。但对慢性冠心病的管理，需要系统性和根本性的转变。最近的策略临床试验（例如 ISCHEMIA、FAME和 COMBINE OCT-FFR）显示，治疗严重狭窄并检测心肌缺血的程度，几乎没有价值。 在符合ISCHEMIA试验入组标准、很少或没有心绞痛且生活质量可接受的患者，占大多数慢性冠心病患者的八成左右，这些患者应接受适当的强化药物治疗方法，而不是开始就进行造影、支架及搭桥手术。支架和搭桥适用于尽管接受强化药物治疗但仍有频繁心绞痛，影响生活质量的患者。 预防事件，应关注冠脉全程 作者指出，冠脉严重狭窄实际上仅仅反映了动脉粥样硬化负担严重，存在复杂和异质的斑块。 与之前相比，对于有冠脉狭窄的患者，药物治疗有了明显进步。目前已有针对斑块本身、危险因素或针对血栓的药物，如他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂、二十碳五烯酸（IPE）和新一代抗血小板药物，以及目前的降糖的药物，如钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽1 受体激动剂（GLP-1RA）及抗炎药物（如秋水仙碱）。这些较新的药物并非是扩血管药物，而是通过对整个冠脉进行了生物修饰。 目前已经认识到，为预防心脏病事件，应关注冠脉全程。药物和生活方式干预，可降低炎症和血脂，但仍有残余风险。 冠脉生物力学，是研究新领域 作者认为，易损斑块仅仅描述了形态学特征，包括斑块负荷、即薄帽纤维粥样斑块形态、管腔狭窄和脂质积累。 虽然有这些斑块特征的患者事件风险增加，但阳性预测值低于20%。这一认识促进了对生物力学应力的研究，生物力学应力可能会影响斑块是否会进展、不稳定或保持稳定。 研究表明，内皮剪切应力（ESS）低，会引发内膜的炎症、促进动脉粥样硬化和促血栓形成。局部内皮剪切应力与斑块的发生和进展密切相关，与斑块形态一起分析，可预测事件（图1）。
图1. 斑块起始和发展开始于血流低且受不易受干扰的区域（即低内皮剪切应力），这些区域通常发生在动脉弧线的内侧、分叉的外腰部以及动脉的上游和下游。持续暴露于低内皮剪切应力会导致进行性斑块负担、脂质积累和薄帽纤维粥样硬化形成 内皮剪切应力低的区域有促炎特性，可能会在狭窄的情况下导致部分斑块不稳定，因为间质胶原酶和弹力蛋白酶的局部作用会降解内部斑块结构。 斑块形态，尤其是上坡和下坡围绕狭窄的轴向斑块应力，可能会明显影响局灶性斑块破裂的倾向，这也可以解释为什么即使是狭窄不严重的斑块，如果其形态不利，也可能不稳定（图2）。
图2 (1) 斑块沿线区域可能会遇到持续的促动脉粥样硬化的低内皮剪切应力，并继续发展局部进行性炎症、脂质积累，从而促进纤维帽的脆性和不稳定性，从而促进斑块破裂。事件可能发生于狭窄不严重的斑块。 (2) 突入管腔的斑块部分在狭窄部位产生局部高剪切应力，可能导致内皮死亡或剥落以及血小板活化，使斑块更容易引发血栓形成。紧邻高剪切力的斑块区域通常也表现出低剪切力位点，伴随的促动脉粥样硬化和促炎作用； (3) 高剪切力梯度，陡峭的斑块上坡/下坡，无论是否有相关的高剪切力，都会增加轴向斑块应力并促进斑块破裂。 (4) 不同特性的内部斑块成分可能会产生不均匀性，影响细胞功能并改变斑块的结构完整性并促进破坏（斑块结构应力或拉伸应力）。 (5) 斑块内出血可能是由于斑块帽微破裂，或从斑块内不成熟和渗漏的血管滋养管渗漏而引起的。 作者认为，采用现有的方法来探究全部的动脉粥样硬化情况，需要对斑块解剖/血液动力学/生物力学特征进行分析，非常耗时且需要大量的技术和计算资源。 无创和有创成像和计算方法，有可能可识别不稳定斑块和发生事件风险的斑块特征。冠脉CT可以判断斑块负荷程度，以及高风险斑块特征的性质和定位。快速发展的计算流体动力学方法，也可迅速完成风险评估。 来源： Peter H. Stone, Peter Libby, William E. Boden. Fundamental Pathobiology of Coronary Atherosclerosis and Clinical Implications for Chronic Ischemic Heart Disease Management—The Plaque Hypothesis. A Narrative Review. JAMA Cardiol. 2023;8(2):192-201. 转载： 请标明“中国循环杂志” |
|
|
