指南 | NCCN宫颈癌指南最新版

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“嘉议肿瘤”公众号“指南”专栏每周为大家分享最新、最权威的国内外肿瘤临床指南信息。在国际权威指南中，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南以迭代速度极快而闻名。目前《NCCN宫颈癌指南》已更新至2024.V1，今天我们将分享更新要点。文末可免费获取完整的中文指南文件。

《NCCN宫颈癌指南》2024. V1较2023. V1更新要点

CERV-2A

• 修订脚注 h：'没有数据支持对小型神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或恶性腺瘤....'。

• 修订脚注 j：CKC是诊断性切除的首选方法，但LEEP也可接受，前提是获得足够的边缘和正确的方向。除妊娠外，根据临床指征，应在切除术上方添加 ECC。(也适用于 CERV-3A）

CERV-3

• 1A1 期无 LVSI；锥体活检；活检结果：路径修订如下

• 阴性边缘，医学上无法手术

• 阴性边缘，可进行医学手术

• 发育不良或癌变边缘阳性，可进行医学手术

• 增加了一个新的路径：边缘阳性的发育不良或癌，且医学上无法手术

  
  

CERV-3A

• 脚注 m 修订：医学上无法手术的患者或拒绝手术的患者可选择放射治疗。(也适用于 CERV-4）

•  脚注 o 修订：对于风险较高的患者，如患有 LVSI 的 IA2 患者，可考虑在使用 cisplatin 作为单药（如不耐受cisplatin，则使用卡铂）的体外射束 RT (EBRT) 中同时添加含铂化疗。(参见宫颈癌的系统治疗 CERV-F）。

CERV-4

• 修订通篇脚注 p：EBRT同时进行的含铂化疗使用 cisplatin 作为单药（如不耐受 cisplatin，则使用卡铂）。(见宫颈癌的系统治疗 CERV-F）。

• 脚注 q 修订：只有在患者的疾病范围、对 EBRT 的反应或子宫解剖结构不允许近距离放射治疗充分覆盖的情况下，或者在化疗+图像引导近距离放射治疗（IGBT）后肿瘤反应不佳且有残留疾病证据的情况下，或者在 IGBT 不可行的情况下，才可考虑采用这种方法。

CERV-7

• 修订脚注 u：考虑术后造影（腹部/骨盆 CT（含造影剂）或核磁共振成像（含造影剂和不含造影剂）），以确认结节切除是否充分。

CERV-9

•  IA2-IB1 期宫颈癌途径；治疗：

• 盆腔淋巴腺切除术列为首选。

• 修订建议：如果是阴性节点，则观察（首选）

• 盆腔 EBRT + 近距离放射治疗 + 同期含铂化疗（当标本完整性未知时）作为一种选择。

• 脚注 n 已添加：《放射治疗原理》（CERV-D）。

• 脚注 p 补充：EBRT 同时进行的含铂化疗使用cisplatin作为单药（如不耐受cisplatin，则使用卡铂）。(见宫颈癌系统疗法 CERV-F）。(也适用于 CERV-13）。

CERV-10

• 单纯（筋膜外）子宫切除术后偶然发现浸润性癌症；'如果子宫切除术标本不符合 Sedlis 标准，则可选择 '路径：建议 '观察 '改为 '监测（CERV-11）'。

CERV-11

• 监测；修订第 5 项：“......运动、性健康（如阴道扩张器的使用、润滑剂/保湿剂、更年期激素替代疗法）......”

• 诊断

• 新增项目：活检±EUA，根据临床指征

• 修订第 4 项：考虑通过有效和/或 FDA 批准的检测方法进行全面基因组分析（CGP） 考虑通过 FDA 批准的检测方法或在临床实验室改进修正案（CLIA）认证实验室进行的有效检测确定全面分子分析。

CERV-12

• 局部/区域复发；复发治疗

• 既往未接受过 RT 或在既往治疗区域外治疗失败：个体化EBRT±全身治疗＋同期含铂化疗±近距离放射治疗

• 曾接受过 RT 治疗；患有中枢性疾病：

• 已修订：经过仔细挑选的小病灶（<2 厘米）患者

  - 个体化 EBRT 和同时进行的含铂化疗作为一种选择

• 曾接受过 RT 治疗；非中枢性疾病：

• 修订：个体化EBRT±全身治疗±同期含铂化疗

• 添加最佳支持性护理（参见 NCCN 姑息关怀指南）作为选项。

CERV-13

• 第 1 栏已修订：IVB 期或复发伴远处转移。

• 可接受局部治疗；治疗；修订：“......局部消融治疗±个体化EBRT或个体化EBRT±系统治疗同时含铂化疗”

• 不适合局部治疗；治疗方法已修订：“系统治疗或和/或最佳支持性护理......”

• 修订脚注 dd：考虑进行肿瘤突变负荷（TMB）检测，由经过验证和/或 FDA 批准的检测方法确定。考虑采用 FDA 批准的检测方法或在 CLIA 认证实验室进行的有效检测方法进行综合分子谱分析。 

宫颈小细胞神经内分泌癌

CERV-14

• 修订第 1 栏

• 列标题：附加主要工作

• 删除 H&P

• 附加成像

• 疾病局限于宫颈；肿瘤 > 4 cm；新辅助化疗路径已修订

• 考虑间隔根治性子宫切除术

• 间隔 未进行根治性子宫切除术

• 间隔 子宫根治术

CERV-15

• 局部晚期疾病（IB3-IVA）；主要治疗方法已修订：“化学放疗 + 近距离放射治疗 ± 辅助化疗......”

所有组织学

CERV-A病理学原理

CERV-A 1 of 7 鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌

• 病理评估：

• 修订第 5 个箭头小标题：“......进展性或转移性颈椎癌；和/或颈椎肉瘤患者的NTRK基因融合检测。”

• 修订第 7 个箭头小标题：考虑通过有效和/或 FDA 批准的检测方法进行肿瘤突变负荷（TMB）检测，由 FDA 批准的检测方法或 CLIA 认证实验室进行的有效检测方法确定全面的分子谱分析。新增箭头小标题：对于晚期、转移性或复发性宫颈癌，建议进行 HER2 免疫组织化学（IHC）检测（IHC 不明确时，可参考 HER2 荧光原位杂交（FISH））。

• 新增鳞状细胞癌、宫颈内膜腺癌和腺鳞癌的原则页面。(CERV-A 2-7 至 CERV-A 5-7)

CERV-B 影像学原理

CERV-B 1 of 4

• 初步检查；I 期，不影响生育；修改第 2 个方块小标题：'......胸部/腹部/骨盆 CT 或 FDG-PET/MRI，用于 FIGO IB1-IB3 期'。

• 对脚注 a 进行修订：除非有禁忌症，否则 MRI 在整个指南中均可在使用或不使用造影剂的情况下进行，而 CT 则在使用造影剂的情况下进行。胸部 CT 筛查无需使用造影剂。

CERV-B 3 of 4

• 小型蜂窝 NECC

• 修订第 1 项：附加检查成像

• 修订脚注 a：”除非有禁忌症......，否则MRI在整个指南中均可在使用或不使用造影剂的情况下进行，CT 在使用造影剂的情况下进行......”

CERV-C 评估和手术分期原则

CERV-C 1 of 7

• 宫颈癌切除术的类型和治疗的适宜性

• 修订第 2 项：'......建议对残留疾病进行评估，妊娠期除外。锥形活检......'

• 新增项：

• 根据锥体活检结果，IA2-IB1 期患者如果符合以下所有保守手术标准，可接受锥切术或单纯子宫切除术，同时进行双侧盆腔淋巴结切除术或前哨节点造影术：

• 无 LVSI

• 负锥缘

• 鳞状细胞（任何等级）或普通型腺癌（仅限 1 或 2 级）

• 肿瘤大小 ≤2 厘米

• 伤口深度 ≤10 mm

• 影像检查未发现转移性疾病

CERV-C 2 of 7

• 新增项：对于出现与治疗相关的绝经的患者，在可行的情况下应考虑保留卵巢或卵巢移位。

CERV-D 放射治疗原理

CERV-D 1 of 9

一般原则

• 修订第 1 项：'......手术分期，FDG-PET成像......'

• 新增加的项目：在进行或不进行主动脉旁治疗的骨盆最终治疗中，首选 IMRT 技术，以尽量减少毒性。在进行治疗时，必须定期使用图像引导放射治疗（IGRT），并进行正交成像和/或常规容积成像（如锥形束 CT），以确保适当覆盖靶点并保护正常组织。

• 修改第 4 项：“近距离放射治疗是所有不适合手术的原发性宫颈癌患者接受 RT 确诊治疗的重要组成部分......”

CERV-D 2 of 9

• 一般治疗信息

• 治疗信息--外部光束

• 新增A项：IMRT 技术可减少急性和慢性胃肠道及血液毒性

• 修订第 5 项：“根据……SIB 目标可提升至约 2.10 至 2.2 2.3 Gy/分。”

CERV-D 3 of 9

• 子宫切除术后辅助放射治疗；新增项目：考虑对阴道边缘阳性或接近阴道边缘的患者进行阴道袖带近距离放射治疗。

• 新增“再辐射”部分

CERV-D 4 of 9

• 一般治疗信息；治疗信息——近距离放射治疗：

• 修订第 1 项：“近距离放射治疗是所有不适合手术的原发性宫颈癌患者接受 RT 确诊治疗的重要组成部分。通常采用......”

• 新增项：在放置近距离放射治疗器治疗完整宫颈癌时，考虑使用术中成像。

CERV-D 9 of 9

• 参考文献已更新，包括：Chino J, Annunziata CM, Beriwal S, et al. Radiation Therapy for Cervical Cancer: Executive Summary of an American Society for Radiation Oncology Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2020;10:220-234.

CERV-F 宫颈癌系统疗法

CERV-F 1 of 3 鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌

• 化疗

• 新增部分：

• 其他推荐疗法（如果无法使用cisplatin和卡铂）

  - 卡培他滨/米托黴素Capecitabine/mitomycin

  - 盐酸吉西他滨 Gemcitabine

  - 紫杉醇

• 复发或转移性疾病

• 一线治疗：重新调整章节格式，将 PD-L1 阳性肿瘤单独列为一项

• 二线或后续治疗

• 首选治疗方案：添加西米普利单抗Cemiplimab

• 其他推荐疗法：Irinotecan伊立替康从2B类改为2A类

• 在某些情况下有用

  - 修订章节，按突变类型区分治疗方案

  - HER2阳性肿瘤（IHC 3+或2+）加用Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki

  - NTRK基因融合阳性肿瘤：单药 Larotrectinib 和 Entrectinib 从 2B 类变为 2A 类。

CERV-F 1A of 3

• 修订脚注 b：“应仔细考虑成本和毒性，特别是在使用延长的现场 RT 时......'

• 新增脚注 c：在无法使用cisplatin和卡铂时，可考虑使用这些药物。

• 脚注 g 修订：推荐用于经 FDA 批准的检测方法 FDA 批准的检测方法或在 CLIA 认证实验室进行的有效检测方法确定肿瘤表达 PD-L1 （CPS ≥1）的患者。

• 脚注 h 为新增内容：本方案中包含的检查点抑制剂和/或单克隆抗体可作为维持疗法继续使用。有关维持治疗的剂量表，请参阅原始研究方案。

• 修订脚注 i：'......由经过验证和/或 FDA 批准的检验、FDA 批准的化验或在 CLIA 认证的实验室进行的经过验证的检验确定的，在先前治疗后病情恶化且没有令人满意的替代治疗方案的患者。

CERV-F 2 of 3

• 小型蜂窝 NECC

• 复发或转移性疾病

• 二线或后续疗法；其他建议疗法：伊立替康（Irinotecan）从2B类改为2A类

• 新增脚注 f：NCCN《免疫疗法相关毒性管理指南》

CERV-F 3 of 3

• 参考文献已更新，以反映疗程表中的变化。

CERV-G 妇科幸存者原则

• 身体影响；新增项：之前的骨盆 RT 可能会导致骨质流失，增加骨盆骨折的风险。考虑进行骨密度检测和预防性使用双膦酸盐，尤其是骨质疏松症患者。

• 临床方法；第 4 项修订：绝经前患者应考虑激素替代疗法。对于与治疗相关的绝经，应考虑使用激素疗法。

ABBR-1 和 ABBR-2

• 更新缩略语，以反映算法中的新建议