一文读懂巴塞罗那（BCLC）分期系统

巴塞罗那临床肝癌（BCLC）系统可能提供最具预后价值的信息，是目前唯一符合所有标准的分期系统。它包括肿瘤负担、肝功能和患者体力状态的评估，因此得到了肝病研究专业机构的认可，例如美国肝病研究协会（AASLD）以及欧洲肝脏研究协会（EASL）。本文主要讲述巴塞罗那（BCLC）分期系统：综合肝癌分期系统的现状。

肝癌巴塞罗那分期包含三个方面的评估

巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统是根据几项队列研究和随机对照试验中获得的结果构建的。该系统来自于在几项研究中确定独立的预后因素，构成分期分类。该分类使用与肿瘤分期、肝功能状态、身体状况和癌症症状相关的变量，并将描述的分期与治疗路径相关联。

BCLC分期系统已在欧洲、美国和亚洲人群中得到广泛验证，是肝细胞癌最常用的分期系统。BCLC的价值在于它能够将肝癌患者的生存率分为0、A、B、C和D期，因此它可以很容易地直接应用于患者治疗。后续我们会讲述巴塞罗那各个分期对应的治疗方式。

BCLC分期旨在将预后估计和潜在治疗进展纳入一个单一的统一方案中。有人认为，它最适合用于治疗指导，特别是选择可以受益于治疗的早期患者。它可以应用于大多数肝癌患者，尽管个别病例可能需要特别考虑，尤其是肝功能受损的肝移植患者。

巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期采用一套标准来指导肝细胞癌（HCC）患者的治疗。该分期系统考虑了以下3个变量：

• 体力状态（PS）

• Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）

• 影像学诊断出的肿瘤范围（肿瘤数目、大小、侵犯范围）

我们将分别讲述这三个因素，然后讲述巴塞罗那（BCLC）分期组合。

肝癌巴塞罗那分期：体力状体评分（PS）

巴塞罗那分期的三个因素中最容易理解的是体力状态评分（PS/Performance Status）。在医学上，体力状态评分用来量化癌症患者总体幸福感和日常生活活动状态。这项措施是用来确定他们是否可以接受癌症治疗（例如化疗），是否有必要调整剂量，并作为一项衡量所需强度的姑息治疗。它也被用于肿瘤随机对照试验，作为患者生活质量的一种衡量标准。

ECOG体力状态评分在临床治疗决策、预后预测和临床试验中得到广泛应用。它从病人照顾自己的能力、日常活动和身体能力（行走、工作等）来描述病人的功能水平。该评分系统由美国东部肿瘤协作组（ECOG）开发，将患者的体力状态分为0-5共6个级别。其中：

• PS为0：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

• PS为1：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

• PS为2：能自由活动及生活自理，但已丧失工作能力，白天不少于一半时间可以起床活动。

• PS为3：生活仅能部分自理，半天一半以上时间卧床或坐轮椅。

• PS为4：卧床不起，生活不能自理。

• PS为5：死亡。

通常情况下，任何PS评分大于2（PS为3或4）的癌症患者（无论癌症类型如何），都不建议接受任何形式的激进的抗癌治疗，如有必要可提供姑息或对症治疗，提升患者生活质量。

肝癌巴塞罗那分期：Child-Pugh评分系统（肝硬化分期系统）

Child-Pugh评分也叫Cirrhosis Staging System肝硬化分期系统，或Child-Pugh分类、Child-Turcotte-Pugh（CTP）计算器和Child标准。Child-Pugh评分是一个评估慢性肝病（主要是肝硬化）预后的系统，包括治疗所需的强度和肝移植的必要性。它可以预测患者肝脏疾病的严重程度和预期存活率，为临床医生提供一个能够客观地交流肝功能的系统。

约80%的肝癌患者都有肝硬化，为了治疗肝癌，医生必须知道肝脏的功能状态。Child-Pugh评分也是前面提到的BCLC和CLIP分期系统的一部分。

Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）是如何确定的？

Child-Pugh评分是通过对肝病五项临床指标的评分来确定的。每一项指标的得分为1、2或3，其中3分最为严重。

这个评分系统研究5个临床指标，其中前3个是血液测试的结果：

• 血液中总胆红素水平：血红蛋白分解胆汁中的黄色化合物，可导致皮肤和眼睛发黄的物质（黄疸）

• 血液中的白蛋白水平（通常由肝脏制造的主要蛋白质）

• 凝血酶原时间、延长时间或INR（测量肝脏产生凝血因子的程度）：血液凝结时间

• 腹部是否有积液（腹水）

• 肝性脑病：肝病是否引起脑功能障碍

上述每个指标都有一个得分，将这些分数相加后，根据总分将肝功能分为A级、B级或C级。

下面我们解释一下这5个临床指标对应的评分标准。

1、总胆红素，单位μmol/l(mg/dl)

• <34：1分

• 34-50：2分

• >50：3分

2、血清白蛋白，单位g/l

• >35：1分

• 28-35：2分

• <28：3分

3、凝血酶原时间/INR

• <1.7：1分

• 1.7-2.3：2分

• >2.3：3分

4、是否出现腹水的情况：在就诊时，20%到50%的患者有腹水。腹水是由肝硬化继发的门静脉高压、肿瘤侵犯门静脉或肝静脉、直接侵犯腹膜或转移性扩散引起的。

• 无腹水：1分

• 轻度腹水：2分

• 中重度腹水：3分

5、是否出现肝性脑病：

• 无：1分

• I-II级（或药物控制）：2分

• III-IV级（或难治性）：3分

简单讲讲肝性脑病。肝性脑病是由严重的肝病引起的脑功能损害，肝性脑病的确切病因尚不清楚。然而，它通常是由血液中毒素的积累触发的。肝脏从体内排出有毒的化学物质，比如氨。这些毒素在蛋白质代谢或分解时被遗留下来，肾脏将这些毒素转化为更安全的物质，然后通过排尿被移除。当肝脏受损时，它无法过滤掉所有毒素。毒素会在血液中积聚并潜入大脑导致脑损伤。毒素的积聚也会损害其他器官和神经。

肝性脑病是如何诊断的？

有几种检查被用来诊断肝性脑病。包括血液检查（红细胞计数低、血液中钠、钾和氨的含量高）、头部CT或MRI检查（脑部出血或大脑异常）、肝功能检查（酶水平上升）。有时患者所经历的症状和病史足以诊断肝性脑病。

肝性脑病根据症状的严重程度分为不同的阶段。常见的分类系统包括West Haven标准和格拉斯哥昏迷系数GCS。

肝性脑病的不同阶段是什么？

根据WestHaven标准，肝性脑病的五个阶段是：

• 第0阶段。在这个阶段，症状很轻微。

• 第1阶段。症状轻微。它们可能包括缩短注意力的时间和睡眠习惯改变，如嗜睡或失眠。

• 第2阶段。症状温和。在这个阶段，可能会感到迷失方向或昏昏欲睡。

• 第3阶段。症状很严重。无法执行基本任务。病人感到困惑，出现个性改变。

• 第4阶段。这个阶段的特点是昏迷。

当患者接受相应检查，并获得这五个临床指标中的相应得分后，所有的得分都会加起来，结果就是Child-Pugh得分。

5个指标的分数相加并归类为：

• A级：5-6分，A级意味着肝脏工作正常

• B级：7-9分；B级指轻度至中度损害

• C级：10-15分；C级意味着严重的肝损伤：不幸的是，这种情况下肝癌患者通常病情太严重，无法进行手术或其他主要癌症治疗。
  

Child-Pugh治疗与预后

较高的Child-Pugh评分表明肝功能恶化，给医疗和外科团队一个“肝共病”和“肝储备”的概念。因为肝功能衰竭是肝切除术后死亡的主要原因，所以这在计划肝脏治疗干预时非常有用。例如，Child-Pugh评分用于巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统，以帮助指导肝癌的治疗。Child-Pugh评分预测了切除术后围手术期的生存率。

Child-Pugh评分预测的围手术期死亡率：

• Child-Pugh评分A：围手术期死亡率约5%

   ■可能有多达50%的肝脏被切除

• Child-Pugh评分B：围手术期死亡率在10-15%

   ■不超过25%的肝脏切除

• Child-Pugh评分C：围手术期死亡率>25%

   ■禁止肝切除

需要特别强调的是，很多人都知道肝脏有再生的功能。但是肝脏再生是有条件的，如肝脏的硬化程度较低，有足够的肝脏存留下来。不要神话肝脏再生的能力，更不能在肝癌患者的治疗决策中，没有手术的条件也硬要“创造条件”接受手术，结果得不偿失。

采用MELD评分将肝功能不全作为肝移植的指征进行分级，这点本文就不多讲了。

肝癌巴塞罗那分期：对肿瘤的评估

巴塞罗那对肿瘤的评估包括通过影像学诊断出的如下信息：

• 肿瘤大小：同等情况下，肿瘤越小，患者预后（生存）越好，期别越早。

• 肿瘤数量（单发还是多发性肿瘤）：同等情况下，单发肿瘤比多发肿瘤的生存要好，期别要早。

• 血管侵犯（门脉和静脉系统）：肝癌只要血管侵犯，巴塞罗那分期为晚期（C期）甚至可能是终末期，无论肿瘤的大小或数量如何。

• 区域淋巴结转移和肝外转移/远处转移：同样，肝癌如果有淋巴结转移或肝外转移，巴塞罗那分期即为晚期（C期）甚至可能是终末期（D期），无论肿瘤的大小或数量如何。
  

关于这几个因素，简单说明两点：

1、之所以一再强调“同等情况下”，是因为巴塞罗那分期还极大的受到体力状态和肝功能评估的影响。

2、巴塞罗那分期中，只要有血管侵犯、区域淋巴结转移或肝外转移，即为晚期（C期）或者终末期（D期），无论肿瘤的大小或数量如何。这点可能有些患者和家属不大能理解或接受的，因为这意味着患者预后（生存）很差；而且大多数其他癌症类型区域淋巴结转移或侵犯血管的话，也不至于归为晚期。其实对于肝癌的TNM分期，也是只要有区域淋巴结转移或肝外转移，也是晚期（IV期），无论肿瘤的大小或数量如何。晚期（C期）肝癌患者不应该接受手术治疗，而应该以药物治疗为主，联合放疗。终末期（D期）患者以对症姑息治疗为主，不建议积极/激进的抗癌治疗。关于肝癌有血管侵犯或区域淋巴结转移，就是晚期，预后很差的相关内容，放在延伸阅读部分了，感兴趣的可以到文末阅读。

巴塞罗那分期

巴塞罗那分期分类系统将患者分为5类：

0期（非常早期）：无症状早期肿瘤

• 体力评分PS为0

• Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A

• 直径小于2厘米的孤立性病变

• 治疗方案以消融和手术切除为主，预期生存期大于5年

A期（早期）：无症状早期肿瘤

• 体力评分PS为0

• Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A或B

• 单发病灶>2厘米；或早期多灶性疾病，特征是最多3个病灶，都小于3厘米

• 治疗方案介入消融，手术切除和肝移植，预期生存期大于5年

B期（中期）：无症状多灶性疾病

• 体力评分PS为0

• Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A或B

• 多灶性疾病：不止一个病灶，其中至少一个病灶超过3厘米；或超过3个病灶，大小不论

• 治疗方案以介入化疗栓塞为主的综合治疗，预期生存期大于两年

C期（晚期）：症状性肿瘤和侵袭性和/或转移性疾病

• 体力评分PS为1-2

• Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为A或B

• 血管侵犯和/或淋巴结转移和/或远处转移

• 治疗方案以靶向免疫为主的综合治疗，预期生存期19个月到23个月

D期（终末期疾病）：终末期

• 体力评分PS大于2

• Child-Pugh评分（肝硬化分期系统）为C

• 这不是一个影像学分期，只是临床分期

• 最佳支持治疗，预期生存期3个月左右

肝癌巴塞罗那分期组合：

巴塞罗那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer ）是一种肝癌临床分期系统，这种系统的引入将有助于评估病人的患病情况，提供准确治疗方案和预测患者预后。BCLC肝癌临床分期系统由Llovet在1999年提出，后经美国肝脏疾病研究协会在2005年进行修改。BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。巴塞罗那肝癌临床分期系统(BCLC)如下，图片来源于国际顶尖医学杂志新英格兰医学杂志2019年的发表的肝癌综述。

BCLC分期系统具有较强的分类和预测预后的能力，通过对高危人群的监测能够鉴别出早期的肝癌患者进行诊治，最重要的是BCLC提出了针对不同病人采取不同的治疗方法，这是其他分期系统所无法比拟的。BCLC临床分期系统的手术指征在一些国家已经被认可。需要注意的是，BCLC分期并没有包含短期肝功能指标比如转氨酶以及淋巴结情况。但其在临床中对于肝癌病人的治疗无疑具有指导作用。而且，BCLC分期明显和患者生存期及疾病预后相关。相比于TNM分期，更为大多数国家认可和接受。