达格列净对治疗老年2型糖尿病肾病合并高血压病患者有什么效果？

糖尿病肾病作为２型糖尿病常见的慢性并发症之一，严重影响糖尿病患者的健康。

随着年龄增加、代谢功能下降、糖尿病病程延长、炎症状态存在等多方面因素的进展，糖尿病肾病发病率逐年增加，逐渐成为危害老年患者生存的重要因素。因此，尽早的对老年２型糖尿病患者进行有效的临床干预治疗，减少药物的使用、改善血糖控制、延缓疾病进展成为了老年患者生存的重中之重。

国内外研究中多有报道，ＳＧＬＴ２ｉ在降糖方面，与胰岛素、二甲双胍等降糖药物相比，不管联合用药或是单药治疗，都能更好的控制血糖水平，降低糖化血红蛋白，还可减少降糖药物的使用种类和剂量。

对于需强化血糖控制、多种降糖药物效果较差、代谢情况欠佳的糖尿病患者，使用达格列净治疗可明显改善降糖效果。在使用达格列净治疗的老年２型糖尿病肾病群体中，其空腹血糖及糖化血红蛋白水平较治疗前有着显著的改善，这与前人研究结果一致。

由此我们认为，使用达格列净在改善老年２型糖尿病肾病合并高血压病患者的血糖控制方面，与胰岛素等常规降糖药物发挥同样甚至更好的效果。２４小时尿蛋白、ＵＡＣＲ及ｅＧＦＲ作为评估糖尿病肾病患者肾功能的代表性指标，在临床中得到广泛的关注。

减少尿白蛋白排泄及维持肾小球滤过率，可以有效延缓糖尿病肾病向慢性肾脏病（ＣＫＤ）的进展。ＧＦＲ与ＵＡＣＲ的影响因素也较多，如血糖水平、高血压、高龄及药物使用等，这些危险因素的存在可引起尿蛋白的排泄增加、肾脏滤过功能的下降。

进而加重肾脏的损害。众所周知，高血压会增加蛋白尿排泄，加重肾脏疾病的程度。本研究中，使用达格列净不仅可以达到与胰岛素等药物同样甚至更好的降糖效果，而且对降低尿蛋白排泄的效果显著。

我们通过１年的观察发现，相较于对照组，老年２型糖尿病肾病合并高血压病患者在使用达格列净治疗后，尿蛋白排泄率明显下降。这提示我们，在合并有高血压存在的情况下，使用达格列净仍可通过有效的减少老年糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄，保护肾功能。

目前不少临床试验和大型观察性研究均报道了ＳＧＬＴ２ｉ对各种肾功能预后具有约５０％的显著有益降低风险作用。即便是纳入了部分６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２＞ｅＧＦＲ＞４５ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２的患者，应用达格列净仍可有效减少尿蛋白的排泄。

相比于对照组，使用达格列净的老年患者ｅＧＦＲ下降程度明显减小，对肾脏的保护作用是显著的。既往研究显示，ＳＧＬＴ２ｉ治疗与ｅＧＦＲ的短暂下降有关，这在停止治疗后是可逆的。也有研究指出，在老年糖尿病患者中使用ＳＧＬＴ２ｉ后，ｅＧＦＲ有轻度的下降，虽然可恢复，但并不能恢复到治疗前的水平。

使用达格列净治疗后的老年２型ＤＫＤ患者在ｅＧＦＲ方面有轻度的下降，我们考虑，衰老及其伴随的ｅＧＦＲ的进行性下降是导致本研究最终结果的主要因素。也有研究称，使用达格列净导致的ｅＧＦＲ下降是血流动力学诱导的单个肾单位ＧＦＲ的减少，并非功能肾单位数量的减少。

钠输送的增加被认为是肾小球旁装置水平循环体积的增加，导致入球小动脉收缩，肾小球内压降低和单肾单位ＧＦＲ可逆性降低。本研究只进行了为期１年的观察，在一项长期的大样本观察性研宄中证实，达格列净对ｅＧＦＲ的保护从使用的第３－４年才开始出现，对肾功能的保护仍需长期观察。

故而我们可以认为，在老年糖尿病肾病合并高血压病患者中使用达格列净，可延缓肾小球滤过率下降程度，减少尿蛋白排泄，保护肾脏功能，这也在研究结果中被证实。在老年ＤＫＤ合并高血压病群体中使用达格列净治疗，或可延缓ＤＫＤ患者由肾功能不全向慢性肾脏病、慢性肾衰竭发展的进程，为老年２型ＤＫＤ患者更好的生存质量提供治疗方案。

这在以往研究中己有证实。有报道指出，ＳＧＬＴ２ｉ可与ＡＣＥＩ／ＡＲＢ联合应用以期达到更好的效果。

也有研宄表明，达格列净具有与降糖作用无关的降低尿蛋白、保护肾功能的作用，且此作用并不依赖于ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类的药物，即达格列净降低尿蛋白的功能与基线及治疗时期是否使用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ药物无关。

在我们的研究中，两组人群在基线时药物的使用无明显差异，在此基础上使用达格列净的患者尿蛋白水平显著下降。由此我们认为，达格列净具有独立的降尿蛋白的作用。这样的结果告诉我们，达格列净对肾脏的保护作用似乎是肯定的，无论是否基线使用ＲＡＳＳ阻断剂，这同前人的结论是一致的。

研究中，患者群体为老年人，纳入研究的群体年龄整体较大、代谢状态较差、临床药物相对应用较为复杂，临床中存在多药联用、多病共存的情况。在此条件下，达格列净仍可以显著降低尿蛋白、改善血糖水平，证明达格列净在老年群体中有良好的应用效果，这在以往的报道中是少见的。

因此不难发现，达格列净在老年ＤＫＤ合并高血压病的患者中应用效果是显著的，且不受其他药物使用的影响，这在既往研究中己得到证实。除外改善血糖、降低尿蛋白、保护肾功能，应用达格列净的患者群体在减轻体重、降低血压等方面也有一定的积极作用。

以往研究中己有报道。ＢＭＩ作为判断超重及肥胖的标准，可以作为客观评价疗效的参考指标。我们在研究中发现，达格列净的使用能显著降低群体ＢＭＩ水平，这或许是因为达格列净可以通过排尿带走体内多余的糖分，进而加强了脂肪的转化，从而实现体重的下降。

这以往报道的结果具有一致性。虽然有相当一部分患者在应用达格列净治疗的同时联合应用了二甲双胍和（或）胰岛素，但并不影响达格列净对体重的控制，这或许与达格列净不依赖胰岛素而发挥其作用有关。

有关于ＳＧＬＴ２ｉ的大型临床研宄也证实体重减轻是必然的，且不受其他药物作用的影响。适当的减轻体重在２型糖尿病患者的治疗过程中具有重要的意义。ＢＭＩ的改善可加强２型糖尿病患者血糖管理。

尤其是对于内脏性肥胖的患者而言，降低ＢＭＩ及血脂水平，特别是低密度脂蛋白的改善，可减少糖尿病患者心脑血管事件的发生风险。研究结果显示，达格列净的使用在血脂的改善程度上更大。

我们考虑，正是由于达格列净的应用使得ＢＭＩ水平下降，从而在预防血管循环系统疾病中发挥积极作用。在降低血压方面，使用达格列净的益处也是有目共睹的。有试验支持这样的观点：在糖尿病中控制高血压对于降低心血管风险和改善微血管结局至关重要。

有关于２型糖尿病的包含５０项、超过１０万人的大型荟萃分析显示，降低血压对视网膜病变和蛋白尿有良好的影响，这与降低终末期肾病的效果一致。我们通过研究观察到，在改善脉压差、降低血压尤其是收缩压方面，达格列净具有明显的效果。

我们知道，高血压的发生常与体内的水钠潴留相关，而达格列净通过肾脏排糖作用，带走体内多余的水和钠，因此可以在降糖的同时改善血压。即使在伴有ＡＣＥＩ／ＡＲＢ与其他一种或多种降压药物联合应用的情况下，达格列净仍可以降低收缩压水平。

从而起到对血管的保护作用，这与前人的研究结果一致。收缩压的改善以及脉压差的下降使得动脉血管壁压力减少、内膜损害减轻，降低了大血管事件的发生率，对心脑血管起到了积极的保护作用。我们也观察到，在对照组中，使用降压药后舒张压较收缩压有明显下降，我们考虑这与老年糖尿病患者血管硬化有关。

血管硬化导致动脉弹性下降，降压药未能改善动脉血管的弹性，因而造成了舒张压下降更为明显的现象。高血压病有多种危险因素，其中，糖尿病、超重或肥胖、摄入钠过多以及精神焦虑等均可以促使高血压病的发生或使其严重程度增加。

本研究已经发现，使用达格列净可降低体重，这或许也间接促进血压的改善。有人指出，达格列净可以通过排出体内多余的水钠使体积浓缩，进而使红细胞的容积增加，血红蛋白比例升高，改善贫血状态。

但本研究中未对患者的电解质等指标整理分析，无法预测达格列净在治疗老年２型糖尿病患者中是否具有同样的效果，这有待于进一步的证据来证明。动脉粥样硬化性心血管疾病（ＡＳＣＶＤ）所导致的冠心病（ＣＶＤ）、脑血管病及外周血管病（ＰＶＤ），是影响糖尿病患者生存的重要因素。

这些事件常引起糖尿病患者猝死、残疾、长期卧床等不良状态发生，是降低糖尿病患者生存率的主要因素，且糖尿病患者发生心脑血管事件的概率较普通人群更高。

不良心脑血管事件包括心肌梗死、脑卒中、心衰等，影响这些事件发生的危险因素有高血压、高脂血症、年龄、吸烟等。因此，控制及减少危险因素的发生，可获得更好的血糖稳态、减少或延缓心脑血管事件的发生，为老年糖尿病患者长期更好的生存提供保障。

作为ＳＧＬＴ２ｉ代表药，达格列净具有保护心脑血管、维持肾功能的作用，尤其是对既往发生过心肌梗死（ＭＩ）、心衰（ＨＦ）或脑卒中的患者，可以降低心肌梗死和卒中事件的再发生，减少心衰事件的住院率。

在改善心脑血管等不良结局事件的发生发展中，达格列净的使用被认为是有效的。在既往有心肌梗死病史的患者中使用达格列净可降低其主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ）的再次发生率。

在本研究中，我们发现，使用达格列净治疗的老年患者，无论是否联合应用胰岛素及二甲双胍等药物，其新发或再发心肌梗死、心衰及脑卒中等不良结局事件的总体概率较对照组明显下降。我们知道，长期应用胰岛素会引起水钠潴留，体重增加，进而加重心脑血管不良事件的发生风险。

同时，在多种危险因素如老年、超重、高血压等条件的存在下，心肌梗死、卒中及心衰的发生率也明显增加。在达格列净使用过程中，ＭＡＣＥ的发生率较对照组明显下降，这预示达格列净在改善血压、减轻体重的同时，能保护心脑血管及肾脏等重要脏器，改善不良预后。

前人的研究表明，达格列净对心血管的保护作用与基线时降糖药物的使用无关，通过本次研究再次得到证实。在一项达格列净治疗心衰的研究中指出，达格列净对心衰发生或再发的保护作用与基线心血管保护药物的使用无关，这在我们的研究中也有类似的体现。

也印证了达格列净在降低心脑血管发生风险中的积极作用。前人研究报道称，达格列净具有良好的老年群体的心血管及肾脏效应，其安全性与年龄无关％。有前人研究证实，尿蛋白的排泄与心脑血管事件的发生存在某种关联。

随着尿蛋白排泄下降，肾功能的改善，心血管事件发生的可能性减少。通过观察我们发现，我们使用达格列净减少尿蛋白排泄、改善肾功能的同时，其１年来心脑血管事件的总体发生率较对照组明显下降，这在以往研究中被证实。

但本研究中，我们并未针对尿蛋白排泄率及ｅＧＦＲ的变化以及二者与心脑血管事件发生之间进行关联性分析，它们之间的关系有待于今后进一步的研究去证实。

可以肯定的是，在老年２型糖尿病肾病合并高血压病患者的群体中应用达格列净对其后续的健康生存具有重要意义，达格列净的使用很大程度上提高了老年糖尿病肾病患者的生存率和生活质量，并减少了老年糖尿病肾病群体因疾病所带来的家庭经济负担。

达格列净在临床中的应用效果得到进一步的证实，在未来或可成为老年糖尿病患者治疗的福音。急性肾损伤（ＡＫＩ）、泌尿系统感染（ＵＴＩ）、低血糖风险与下肢截肢事件是ＳＧＬＴ２ｉ使用时常被报道的不良事件。

既往研％指出，使用ＳＧＬＴ２ｉ会增加糖尿病患者的泌尿系统感染、下肢截肢及糖尿病酮症酸中毒（ＤＫＡ）等事件的发生ＤＭ６，但也有研究证实，使用ＳＧＬＴ２ｉ并不会明显增加上述不良事件的发生。

在老年糖尿病患者中，我们考虑到老年患者泌尿系统感染风险较高、血管中血流变慢、血栓风险较高，而糖尿病的存在会使情况更为恶化。且服用ＳＧＬＴ２ｉ后小便中葡萄糖的浓度更高，高糖环境易于细菌滋生，从而导致泌尿生殖系统感染发生的可能性增加。

在老年糖尿病群体中，影响泌尿系统感染事件发生的因素是众多的，除了临床药物的使用，还包括个人的健康卫生习惯、体质及个人重视程度，这些均可能影响最终观察的结果。

然而，从研究结果来看，使用达格列净药物的老年糖尿病患者，相较而言，在治疗１年期间内累积发生泌尿系统感染及下肢截肢等不良事件并未显著增加。这或许提示我们，在老年２型糖尿病肾病合并高血压病群体中使用达格列净是安全的，这同前人的临床研究结果一致。未来临床中，我们可以在老年２型糖尿病患者中更加合理广泛的使用达格列净。