继发性青光眼一例

病例汇报者：靳瑛

解放军总医院眼科医学部

一般情况

杨XX，男，33岁

主诉：右眼被弹力绷带崩伤视力下降2个月

既往史：11年前行双眼近视激光矫正术（双眼-2.00DS）

个人史、家族史：无特殊

辅助检查：血尿Rt、生化、凝血、术前感染八项未见明显异常，胸片、心电图未见明显异常。

现病史

960医院

诊断：右眼钝挫伤、前房积血

治疗：

激素滴眼液4周，口服激素5mg/日，1周；降眼压药点眼+口服醋甲唑胺2周；营养视神经治疗

北部战区总医院（1个月前）

入院眼压：右眼31mmHg，左眼14mmHg

诊断：右眼继发青光眼、外伤性白内障、玻璃体积血

治疗：布林佐胺、阿法根点眼

眼前节照相：右眼瞳孔外伤性散大、晶体混浊，左眼大致正常。

眼部检查

房角镜检查（右眼）：右眼全周房角开放，无房角后退表现

房角镜检查（左眼）：左眼全周房角开放

UBM检查

右眼前房角开放，12点-3点前房角后退（1/4象限，90°）；左眼前房角开放

眼前节照相：晶体悬韧带未见色素沉着

眼底照相：右C/D=0.8，左C/D=0.3

视神经纤维层分析：右眼广泛变薄，仅剩鼻侧相对正常，左眼正常

视野检查：右眼无法配合，左眼大致正常

眼部B超：未见明显异常

黄斑OCT：双眼大致正常

人工晶体测量

角膜内皮计数

入院诊断

1. 右眼继发性青光眼

2. 右眼房角后退

3. 右眼外伤性白内障

4. 右眼外伤性瞳孔散大

5. 右眼钝挫伤

6. 双眼近视激光矫正术后

诊治方案

局麻下行右眼P+I+KDB前房角切开+瞳孔成形术

右眼术后1天

右眼裸眼视力0.15（颞侧）

眼压：右眼10mmHg，左眼12mmHg

继发性青光眼

继发性开角型青光眼分类

1. 假性剥脱综合征

2. 色素性青光眼

3. 晶体源性青光眼

4. 眼内肿瘤

5. 葡萄膜炎性青光眼

6. 外伤或者手术创伤

7. 巩膜外层静脉压升高

8. Schwartz综合征

9. 激素性青光眼

继发性闭角型青光眼分类

• 合并瞳孔阻滞：晶状体导致的（晶状体膨胀or异位）

• 不合并瞳孔阻滞：

1. 新生血管性青光眼

2. 虹膜角膜内皮综合征

3. 肿瘤

4. 炎症

5. 房水迷流（恶性青光眼）

6. 渗出性RD和葡萄膜渗漏

7. 上皮及纤维素长入

8. 外伤

9. 视网膜手术及视网膜血管性疾病

10.  真性小眼球

11. 永存原始玻璃体增生症

12. 浅前房

13. 药物（托吡酯）

眼球闭合伤导致继发性青光眼分类

（一）早发型

• 外伤性前房积血√（与本例患者相关）

• 外伤性虹膜炎√（与本例患者相关）

• 小梁网损伤√（与本例患者相关）

• 脉络膜上腔出血

病理生理

1、外伤性前房积血：

骤升的IOP导致角膜缘组织被拉长，房水向前及向后流动，虹膜和晶状体向后移位，血管结构损伤导致前房积血。20-25%外伤性前房积血发生再出血，发生在伤后3-5天，由于纤维蛋白溶解及血凝块收缩。

IOP升高机制：小梁网被红细胞、纤维蛋白、血小板、纤维蛋白溶解产物阻塞。

2、外伤性虹膜炎：

机制目前尚不清楚。可能是外伤触发了固有免疫反应，导致血管通透性增加及炎症介质的大量涌入。炎症细胞及沉淀物阻塞小梁网，导致IOP升高。

3、小梁网损伤：

外伤导致机械性损伤至色素释放，阻塞小梁网，导致房水外流受阻，IOP升高。小梁网损伤后的修复也可导致迟发性IOP升高。

（二）迟发型

• 激素药物反应ⅹ（与本例患者无关：伤后即出现IOP升高，1个月前停用激素滴眼液）

• 房角后退ⅹ（通过本例患者的房角镜及UBM检查，未发现有明确的房角后退指征）

• 晶体脱位and半脱位+/-继发瞳孔阻滞

• 晶体膨胀性青光眼

• 晶体溶解性青光眼and晶体颗粒性青光眼

• 鬼影细胞青光眼

• 溶血性青光眼

• 含铁血黄素青光眼

• 颈动脉海绵窦瘘

病理生理

外伤性房角后退：睫状肌的环形肌和纵行肌分离，表现为不规则的睫状体带增宽

病例小结

1. 青年男性、外伤史（眼球钝挫伤）

2. 外伤后即出现高眼压，2个月，C/D=0.8

3. 房角镜检查为开角

4. 导致本例患者继发性青光眼的因素：前房出血、外伤性虹膜炎、小梁网损伤

结合上述病因，针对小梁网的损伤制定了该患者的治疗方案：

KDB前房角切开术

• 2016年FDA批准，The Kahook Dual Blade（KDB）为内路前房角切开手术设计

• 从颞侧角膜缘进入鼻侧Schlemm’s管，沿管后壁前行，将小梁网从内壁切除，双刀设计有利于小梁组织的移除

• 先向一个方向切开，然后转向180°从切口处向另一方向切开，总切开范围90-110°

手术适应症

1. 原发性开角型青光眼

2. 假性剥脱综合征

3. 色素性青光眼

4. 重度青光眼

5. 难治性青光眼（滤过泡瘢痕化、结膜条件差等）

KDB术中小梁组织病理：能够明确将小梁组织切除

小结

1. 继发性青光眼可能由多种因素共同作用导致，根据IOP升高发生时间、房角的开放和关闭，解剖位置、炎症反应、散瞳眼底、用药史等综合分析。

2. 针对房角开放且小梁网功能损害的患者，可选择KDB前房角切开术，其中合并白内障患者，可同时行P+I术。

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