结直肠息肉是活检还是直接切除？看看指南怎么说

在实际临床工作中，肠镜检查发现结直肠息肉，特别是腺瘤后，是先行活检还是直接内镜切除，各家医院的做法有所不同，其中不少医院仍然延续着先活检待组织学结果出来后，再确定下一步治疗方案。2021年10月，欧洲内镜学会在Endoscopy杂志发布的内镜活组织检查相关指南在该方面为我们提供了可靠的推荐意见。本文就指南中结直肠癌及潜在癌前病变的相关内容摘译如下。

潜在癌前病变

ESGE 推荐经充分评估判断为癌前病变的结直肠息肉，应完全切除而不是活检。（强推荐，低质量证据）

1 非进展期病变

一般来说，结直肠息肉应完全切除，而不是活检。这种方法允许进行明确的组织病理学评估，也可以行治愈性切除。然而，一些微小（≤5 mm）息肉，特别是直肠增生性息肉，并无恶性潜能，因此，如果光学评估与该诊断相一致，这些息肉既不需要切除也不需要组织取样，如仍有疑问，则完全切除（如图1）。

图1. 潜在的结肠癌前病变和结肠癌内镜图示

（a，b）非进展期管状腺瘤伴有低级别上皮内瘤变（LGD）：（a）近焦高清白光内镜（WLE）；（b）窄带成像（NBI） ；

（c，d）非进展期管状绒毛状腺瘤伴LGD：（c）高清WLE；（d） LCI；

（e-h）> 10 mm的进展期病变，清洗后仔细评估，发现无可疑的浸润性恶性肿瘤病灶（最终组织学显示管状腺瘤伴LGD）：（e），（g）高清WLE；（f），（h）BLI；

（i），（j）出现异型和可疑肿瘤的进展期病变：（i）高清WLE；（j）近焦NBI，根据血管和黏膜结构怀疑深部浸润（NICE 3 型，JNET 3 型）；

（k），（l）：进展期结直肠癌T2N1

尽管大多数其他微小息肉是癌前病变，因而应该切除，受过适当培训的内镜医师通过内镜评估表面特征（形态学、凹凸形态和血管形态），可以准确预测组织学，无需对切除标本进行组织学评估。ESGE建议，在严格控制的条件下，虚拟色素内镜和染料色素内镜可实时光学诊断微小结直肠息肉，并可替代组织病理学诊断。如果高质量的多中心活体临床研究可证实判别结直肠肿瘤的准确性可以接受并可重复，ESGE也建议在结肠镜检查期间可结合计算机辅助的病变特征判别。

2 进展期病变

大的（>10 mm）或异型的结直肠病变（JNET2B型或3型，NICE 3型）需要仔细的内镜评估，充分清洗并彻底检查整个病变，以确定潜在的浸润性恶性病灶（图1）。高清内镜与（虚拟）色素内镜相结合有助于实现这一点，如内镜医师已经彻底检查了病变并且没有发现任何异型特征，则不需要进行活检。这些信息可以使用照片或视频来补充，而这通常比单独的活检更有意义。

疑为结直肠癌

ESGE推荐，在内镜可行的情况下，潜在的恶性结直肠息肉应整块切除而不是活检。如果内镜检查时医师没有把握进行整块切除，则应仔细拍摄具有代表性的图像（而不是活检），以了解潜在的癌症病灶，并重新安排患者或转诊至经验丰富的中心。（强推荐，低质量证据）

ESGE推荐，由于深层浸润而无法行内镜切除的恶性病变，应有目的的仔细从潜在癌症病灶中行六处活检。（强推荐，低质量证据）

ESGE推荐，为降低污染和肿瘤播种的风险，操作过程中用于取样或切除潜在恶性病变的活检钳和圈套器不能重复使用，在可能的情况下，癌症取样应推迟至操作结束时实施。（强推荐，低质量证据）

1 活检束缚（biopsy tethering）

如果病变有通过内镜切除的可能，则活检时应谨慎，因为可能存在由纤维化导致的黏膜下束缚（tethering）风险，从而使病变无法切除。当活检取自平坦病灶或病灶外围时，束缚的风险最高，甚至是圈套器部分切除病变或对病变取样，束缚的风险也较高。

有趣的是，一项研究发现束缚仅在活检后 3 周发生。因此，如果内镜医师在内镜检查期间没有把握进行整块切除（如，由于缺乏经验、缺乏患者同意或使用了抗凝治疗），则应仔细拍摄具有代表性的图像（而不是活检），以了解潜在的癌症病灶，并重新安排患者或转诊至经验丰富的中心。

2 诊断不足

在对进展期结直肠病变进行活检时，由于仅对息肉的小部分病灶取样，因而有遗漏恶性病灶的风险。研究报道恶性结直肠息肉活检取样的假阴性率为 18.5%~86%。如内镜医师有足够的经验并有把握可以整块切除可疑病变——这通常是最好的策略，这样允许对整个病变进行组织学评估，从而最大限度地减少漏诊的风险。然而，对于高度可疑的病变或无法整块切除时，可能需要活检取样（图1）。在这种情况下，仔细检查整个病变后，应针对提示癌症特征的区域取样活检，而不是对病变进行无目的（随机）的活检。

3 活检发现高级别上皮内瘤变（HGD）

对病变浅表活检时发现的HGD，解释应特别谨慎（这不同于息肉切除标本完整组织学评估所看到的HGD），这是由于病变内恶性肿瘤的风险增加，除非另有证明，否则这种病变应假设为恶性。

4 活检数量

几项研究评估了降低癌症漏检率的最佳活检样本数量。一项包括60例肿瘤的研究发现，首次的四处活检确定了41例肿瘤，而六处活检可确定47例肿瘤。进一步活检（共10处）未再发现其他肿瘤，但联合细胞学检查额外发现8例癌症，仍有5例肿瘤在联合了活检和细胞学检查后也未确诊。作者得出结论，推荐细胞学检查联合4~6处活检。

另一项纳入32例进展期结肠癌患者的研究显示，第一处、第二处和第三处活检的阳性诊断率分别为78.1%、87.5%和93.8%。进一步活检并不提高累积阳性诊断率，因此推荐活检3-4处。

必须仔细评估和靶向活检。一项研究表明，质量改进计划的实施使得通过组织学取样诊断的结直肠癌比例从61%提高到92%。

5 污染和肿瘤播散

恶性病变活检的另一个应考虑因素是，假如在良性息肉之前对癌症进行了活检，标本之间小概率的“携带”风险，可干扰诊断。此外，近期一项研究报告，在活检收集过程中结肠镜工作通道被活肿瘤细胞污染，随后经由通道的仪器也被细胞污染，而这些细胞可保持其增殖潜力。他们还在原发性和异时性结直肠肿瘤中发现了相同的分子标记，最可能的病因是肿瘤播散，从而得出结论，尽管医源性播撒的可能性似乎很低，但它是异时性结直肠癌潜在的可预防原因，可通过简单的调整来减少这种情况，例如改变顺序（如，癌症取样之前对部位进行标记）。