NEJM：抗利尿激素分泌异常综合征（三）

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急诊治疗

伴严重症状性低钠血症的SIAD患者（如嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫或昏迷），需要紧急治疗；中等程度严重症状（如呕吐或意识模糊）和临床表现为进展高风险的患者（如术后状态或运动相关[exercise associated]）；或伴随颅内疾病的任何低钠血症（如蛛网膜下腔出血或头部创伤），在这种情况下，脑水肿的恶化可能是灾难性的。通常，这类患者为急性低钠血症，但也有些患者为慢性低钠血症或极慢性低钠症的急性加重。

传统治疗方法是缓慢、连续输注3%氯化钠，使血清钠在几个小时内升高1至2 mmol/L，24小时内校正极限为8至10 mmol/L，48小时内校正限为18至25 mmol/L。目前也有快速升高血钠的方法，美国-爱尔兰专家小组指南和欧洲指南分别建议静脉推注100 ml和150 ml 3%氯化钠，并根据需要重复两到三次。这种治疗方法的目标是在1至2小时内使血清钠水平升高4至6 mmol/L，这足以逆转脑水肿的临床表现。指南设定了前24小时内校正限制为10 mmol/L，前48小时内为18 mmol/L。快速纠正慢性低钠血症会增加渗透性脱髓鞘的风险，这是一种罕见但具有破坏性的并发症，可以累及脑桥中央或桥外结构，表现为反射亢进、假性延髓麻痹、帕金森综合征、闭锁综合征和死亡，因此制订了纠正限制。

对于渗透性脱髓鞘高危患者（即<110 mmol/L的慢性低钠血症、酒精使用性疾病、肝病或移植、缺钾或营养不良），任何24小时内的校正限制为8 mmol/L。也有专家建议采取更严格的校正限值：在任何24小时内，渗透性脱髓鞘低风险患者的校正限制为8 mmol/L，高风险患者为6 mmol/L。如果是急性低钠血症（例如，发生在术后状态下），则无需遵守校正限制。然而，通常无法确定患者的低钠血症持续时间；即使在运动相关低钠血症中，也不能排除是否先前存在慢性低钠血症。紧急治疗时需要密切监测，最好在重症监护室进行，并请专家（即重症监护师、肾病学家或内分泌学家）会诊。

一项涉及严重症状性SIAD患者的非随机研究显示，与持续输注3%氯化钠（历史对照）相比，推注100毫升3%氯化钠的血钠升高的更快（6小时血钠升高6 mmol/L vs 3 mmol/L），并且在这个时间间隔内神经功能改善的更加明显；静脉推注氯化钠的患者中，有4.5%发生了过度校正，而连续输注的患者中没有发生过度校正，分别有23%和0%采用了降钠治疗。另外两项小型研究也显示，推注法（每次150毫升）的过度校正发生率（17%和28%）和降钠治疗率（41%和28%）很高；然而，这些研究纳入了许多低血容量的参与者，容量扩张后他们可能发生了无-电解质水排泄（aquaresis）。

反复过量推注固定剂量的3%氯化钠，会产生过度校正。氯化钠的剂量对血钠水平的影响取决于基线血钠水平和全身水量（后者受性别、体重和体脂的影响）。如果没有其他入或出，给予3%氯化钠的个体化方法可以采用公式计算，这个公式可以有效地预测输注1升溶液后血钠水平的变化。钠水平变化（与基线比较）计算公式：输注液体的（钠+钾）水平减去基线时钠水平÷全身水+1（(sodium+potassium) infusate–sodium level at baseline÷total body water+1）。该计算共识已在SIAD患者中进行过验证，24小时的实际血清钠水平与预测水平非常相似。

停用致病药物或短暂SIAD得到逆转（例如术后状态）后，由于转变为无-电解质水排泄（aquaresis）（尿量>100毫升/小时），也可能发生过度校正。无-电解质水排泄对血清钠的影响可以通过简单的失水公式进行定量计算。为了应对这种风险，可以主动（anticipating aquaresis）或反应性（responding to aquaresis）使用去氨加压素。然而，在这些情况下，尚无去氨加压素的随机试验；回顾性研究表明，因去氨加压素的并发症（包括容量超负荷，住院时间延长，更多检测和低钠血症恶化），使用去氨加压素的益处还不确定。如果出现过度校正，则需要紧急治疗，包括停止3%氯化钠，输注5%葡萄糖溶液，以及给予去氨加压素作为挽救性方法。由于钾潴留会提高血钠水平，因此在治疗低钠血症时需要特别注意补充钾，以避免过度纠正。

（待续...）

文献出处：

N Engl J Med

. 2023 Oct 19;389(16):1499-1509. doi: 10.1056/NEJMcp2210411.

The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis