《中国医学前沿杂志（电子版） 》2013 年第 5 卷第 10 期 ● ●
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国际循证指南共识
2013 ERS/ESH 阻塞性睡眠呼吸暂停
综合征与高血压患者管理建议介绍
李南方，木拉力别克（新疆维吾尔自治区人民医院 高血压中心，乌鲁木齐 830001）
2013 年 欧 洲 呼 吸 学 会 （ERS ） 和 欧 洲 高 血 压 学 起 的 声 音， 为 上 气 道 气 流 受 阻 的 表 现 之 一。OSAS
会 （ESH ） 共 同 参 与 的 COST B26 OSA 行 动 专 家 组 ， 的 定 义 则 为 每 小 时 5 个 或 以 上 上 述 呼 吸 紊 乱 事 件，
针 对 心 血 管 疾 病 （CVD ） 、 高 血 压 患 者 合 并 阻 塞 性 再 加 上 以 下 A 和（ 或 ）B，A ： 无 明 确 原 因 的 白 天
睡 眠 呼 吸 暂 停 （OSA ） 和 OSA 患 者 合 并 CVD 特 别 嗜睡 ； B ： 无明原因的以下症状中两个或两个以上 ：
是 高 血 压 的 管 理 ， 就 其 流 行 病 学 、 病 理 生 理 、 诊 断 夜间窒息或喘气， 反复觉醒， 精神不能恢复的 睡眠，
流 程 和 治 疗 选 择 等 方 面 的 现 状 及 问 题 制 定 了 ERS- 白天疲乏，注意力集中困难。
[1]
ESH OSA 与 高 血 压 的 管 理 建 议 ， 建 议 心 血 管 专 夜 间 OSA 事 件 与 心 血 管 指 标 如 血 压 波 动 和 心
家关注高血压患者合并睡眠呼吸紊乱和呼吸系统的 率 变 异 性 之 间 的 关 系 广 为 认 知，OSA 不 仅 增 加 交
专家关注呼吸系统疾病患者的夜间血压升高。全文 通事故，恶化生活质量，改变性格和认知功能，还
围 绕 着 OSA 与 高 血 压 的 关 系 、OSA 患 者 心 血 管 疾 被 认 为 是 CVD 的 一 个 独 立 的 危 险 因 素。OSAS 患
病 风 险 增 加 的 机 制 、OSA 的 心 血 管 事 件 和 靶 器 官 者中高血压的发病率约为 35% ～ 80%，OSA 越重，
损 害 、 心 脑 血 管 疾 病 患 者 合 并 睡 眠 呼 吸 紊 乱 、OSA 高 血 压 的 发 病 率 越 高，RDI ＞ 30 的 OSA 患 者 中
与 OSA 相 关 性 高 血 压 的 诊 断 与 管 理 等 展 开 。 60% 以 上 合 并 有 高 血 压，40% 左 右 的 高 血 压 患 者
睡眠呼吸紊乱包括习惯性鼾症、阻塞性睡眠呼 合 并 OSA。 另 外 有 研 究 显 示 ： 妊 娠 高 血 压 与 OSA
吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停、阻塞性睡眠呼吸暂 相 关， 持 续 正 压 通 气（CPAP） 治 疗 对 妊 娠 期 高 血
停 综 合 征（OSAS） 等。 正 常 情 况 下 睡 眠 时 口 鼻 气 压治疗有效。
流比觉醒平稳呼吸时有所下降，但降低的幅度不会 OSA 患 者 增 加 心 血 管 风 险 的 机 制 主 要 在 于 自
超 过 20% ； 睡 眠 呼 吸 紊 乱 的 相 关 定 义 包 括 ： 呼 吸 主 神 经 功 能 紊 乱、 通 气 功 能 的 改 变、 肾 素 - 血 管 紧
暂停指伴随上气道完全闭塞的阻塞性呼吸紊乱（鼻 张 素 - 醛 固 酮 系 统 激 活、 血 管 内 皮 功 能 紊 乱、 炎 性
气流降低的幅度＞ 80%） 持续时间在 10 秒或以上； 反应、代谢异常和遗传因素的影响。
低 通 气 指 鼻 气 流 比 平 稳 呼 吸 时 降 低 20% ～ 70% 的 一 些 前 瞻 性 和 横 断 面 研 究 提 示 OSA 与 男 性 心
阻 塞 性 呼 吸 事 件， 持 续 时 间 10 秒 或 以 上 ； 努 力 呼 脑血管事件密切相关， 与冠状动脉性心脏疾病有关，
吸（RERA） 上 气 道 气 流 受 阻 引 起 的 努 力 呼 吸， 觉 未 经 治 疗 的 OSA 与 冠 心 病 预 后 呈 负 相 关。 与 正 常
醒 后 终 止 的 事 件 ； 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数（AHI） 即 人相比，AHI ＞ 10 的 OSA 患者卒中相对危险度为
每小时呼吸暂停和低通气的次数，轻度 OSA ： AHI 1.58， 脑卒中和死亡的相对危险度为 1.97 ；OSA 独
5 ～ 15 次 / 小时， 中度 OSA： AHI 15 ～ 30 次 / 小时， 立于脑血管病的其他危险因素， 增加脑卒中的风险。
重度 OSA： AHI ＞ 30 次 / 小时； 呼吸紊乱指数 （RDI） 未 经 治 疗 的 OSA 在 心 力 衰 竭 患 者 中 加 快 左 室 功 能
为 AHI 与 RERA 之 和 ； 打 鼾 为 单 纯 上 气 道 震 动 引 的 降 低、 增 加 死 亡 率，OSA 患 者 发 生 心 力 衰 竭 的
通讯作者 ： 李南方 E-mail ：lnanfang2010@sina.com
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相对危险度为 2.38，并独立于其他危险因素。 1.2 OSA睡眠紊乱诊断标准的国际分类（ICSD）
许 多 研 究 提 示 OSA 多 伴 发 主 动 脉 硬 化 和 大 动 （1）以下表现之一 ： ①白天嗜睡，精神不能恢
脉 弹 性 降 低。OSA 患 者 也 常 伴 发 颈 动 脉 内 膜 增 厚， 复的睡眠， 疲乏或失眠 ； ②呼吸暂停，窒息或喘气
而颈动脉内膜增厚和主动脉硬化是动脉粥样硬化的 后觉醒； ③舍友报告患者睡眠时有打鼾，呼吸暂停，
早期表现。单纯 OSA 患者左房直径、房间隔厚度、 或打鼾与呼吸暂停同时发作等。
左心室后壁厚度、左室质量指数和左室肥厚等指标 （2）多导睡眠监测仪结果如下 ： ①每小时睡眠
与 单 纯 高 血 压 相 当， 在 OSA 合 并 高 血 压 的 患 者 这 中 5 次 或 以 上 睡 眠 呼 吸 紊 乱， 如 呼 吸 暂 停， 低 氧，
些指标则更高。单纯 OSA 和 OSA 合并高血压的患 努力呼吸相关觉醒等 ； ②整个或部分睡眠过程中发
者左右心室收缩功能和舒张功能同时受损，引起心 作努力呼吸事件。
脏结构的变化，从而导致心房颤动和心力衰竭。慢 （3）多导睡眠监测仪结果如下 ： ①每小时睡眠
性 肾 脏 病 患 者 OSA 的 发 病 率 高 于 正 常 人，OSA 与 中 ≥ 15 次 睡 眠 呼 吸 紊 乱， 如 呼 吸 暂 停， 低 氧， 用
尿微量白蛋白分泌增多相关，但这一关联是否独立 力呼吸相关觉醒 ； ②整个或部分睡眠过程中发作用
于 体 质 指 数（BMI） 和 血 压 证 据 不 足。OSA 和 高 力呼吸事件。
血压引起的视网膜血管功能的改变使视神经功能受 （4）神经障碍，精神错乱，药物滥用或吸毒等
损， 使 视 神 经 易 受 缺 血 性 事 件 的 影 响。 心 力 衰 竭 不能解释的睡眠紊乱。
相 关 的 睡 眠 呼 吸 紊 乱 主 要 是 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 1.3 高度提示OSAS的临床表现、临床特点和客观
（CSA） ， 但 充 血 性 心 力 衰 竭 患 者 中 OSA 的 发 生 率 指标
相 对 高（10% ～ 25%） ， 可 能 是 因 为 平 躺 时 颈 部 积 （1）OSA 相关临床表现 ： ①夜间 ： 呼吸暂停 ；
液 引 起 上 气 道 狭 窄 所 致。 未 经 治 疗 的 OSA 增 加 充 大声的、常见的、间歇性打鼾 ； 口干舌燥 ； 夜间口
血性心力衰竭患者的死亡率，并独立于其他混杂因 渴 ； 窒息 ； 呼吸困难 ； 睡眠片段化 ； 出汗 ； 鼻塞（尤
素。急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作 （TIA） 其夜间） ； 打鼾和呼吸暂停家族史。②白天 ： 嗜睡 ；
患 者 睡 眠 呼 吸 紊 乱 发 生 率 为 50% ～ 70%， 高 于 健 疲乏 ； 注意力集中困难 ； 耐力下降 ； 早晨咽喉部疼
康 人 群 ； 因 为 脑 卒 中 促 使 OSA 发 生，OSA 又 是 脑 痛 ； 头痛（尤其早晨睡醒后） 。
卒中的危险因素。因此评估和治疗脑卒中患者时应 （2）常见临床特点 ： 男性 ； 绝经后女性 ； 超重 ；
考 虑 是 否 合 并 OSA。OSA 的 严 重 程 度 与 脑 卒 中 的 向心性肥胖（肥胖史与打鼾，呼吸暂停或嗜睡的 关
不良预后呈正相关。 系 ） ； 心 脑 血 管 疾 病 史（ 缺 血 性 心 脏 病， 脑 卒 中，
1 高血压合并OSA的诊断 心 力 衰 竭，OSA 发 生 率 ：30% ～ 50%） ； 上 气 道 解
OSA(S) 的 诊 断 需 要 结 合 临 床 表 现、 睡 眠 和 呼 剖畸形。
吸 指 标。 根 据 2007 年 国 际 指 南， 用 AHI 表 示 睡 眠 （3） 高 血 压 患 者 心 血 管 / 代 谢 危 险 性 评 估 的 客
中 呼 吸 紊 乱 相 关 事 件 发 生 率， 而 RDI 是 AHI 和 相 观 指 标 ： 难 治 性 高 血 压（RH） （OSA 发 生 率 ：50%
关呼吸肌用力收缩相关觉醒指标之和。 至大于 80%） ； 24 小时血压夜间升高 ； 左心室肥厚 ；
1.1 美国睡眠医学会对OSAS的诊断 睡眠时阻塞 动脉粥样硬化疾病 ； 动态血压检测仪示（夜间快速
性睡眠呼吸紊乱（呼吸暂停，低氧和努力呼吸相关 性 / 缓 慢 性 心 率 失 常， 睡 眠 SA 和 AV 阻 塞， 夜 间
觉醒）每小时发作 5 次或以上，再加上以下标准之 SVES 或 VES 发 作， 心 房 颤 动， 夜 间 房 颤 ） ； 代 谢
一 ： 综合征（如糖尿病） 。
（1）无明确原因的白天嗜睡。 1.4 OSA 与 RH OSA 对 RH 的 形 成 和（ 或 ） 持 续
（2）两个或以上以下无明确原因的症状 ： ①精 有 潜 在 影 响。OSA 合 并 RH 者 病 情 评 估 应 排 除 继
神不能恢复的睡眠 ； ②反复觉醒 ； ③白天疲乏 ； ④ 发 性 高 血 压 的 其 他 因 素。OSA 也 可 以 引 起 儿 茶 酚
注意力不集中。 胺水平升高。
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OSA 患 者 中 为 辨 别 白 大 衣 性 高 血 压 和 观 察 血 因此适度饮酒降低血压和 OSA 严重性。
压昼夜变化应考虑 24 小时动态血压监测 （ABPM） 。 （3）锻炼 ： 理论说锻炼有助于 OSA 患者恢复，
OSA 患 者 夜 间 血 压 正 确 评 估 需 要 多 次 测 量。 此 外， 但 尚 未 有 客 观 证 据。Wisconsin 睡 眠 队 列 研 究 的 间
对 OSA 患 者 未 使 用 合 适 袖 带 会 高 估 血 压， 从 而 导 接证据显示缺乏锻炼恶化睡眠呼吸紊乱。
致误诊难治性高血压。 3 高血压合并OSA患者的降压治疗药物选择
1.5 OSA患者合并高血压的诊断及血压的测量 降 压 药 物 的 选 择 对 这 一 人 群 的 管 理 至 关 重 要。
OSA 患 者 中， 白 大 衣 性 高 血 压 时 高 血 压 的 严 重 性 各 类 抗 高 血 压 药 物 对 OSA 事 件 的 效 果 不 一 致， 但
会 被 高 估， 而 只 测 诊 室 血 压 时 可 能 会 低 估 高 血 压， 证据不足。仅仅几项规模小、样本量小、统计力度
因为诊室内血压常呈正常，而在诊室外，尤其夜间 不强的横断面研究比较过不同种类抗高血压药物对
睡眠时血压往往升高（是隐匿性高血压的一类） 。 这 一 人 群 的 作 用。 药 物 治 疗 后， 血 压 下 降 能 减 少
OSA 患 者 中， 白 大 衣 性 高 血 压 和 隐 匿 性 高 血 OSA 的 发 生， 但 这 也 可 能 是 药 物 本 身 对 OSA 的 直
压 需 要 诊 室 外 血 压 测 量， 常 用 24 小 时 ABPM 和 家 接作用。这一方面目前尚缺乏相关研究，有待进一
用 血 压 测 量 仪。 然 而， 家 用 血 压 测 量 仪 在 OSA 患 步研究证实。
者 中 量 化 血 压 评 估 劣 于 ABPM， 因 为 ABPM 能 提 4 OSA合并高血压患者的CPAP治疗
供 夜 间 OSA 事 件 发 作 时 的 血 压 详 细 信 息。 血 压 昼 每 晚 坚 持 5 小 时 以 上 的 CPAP 治 疗 能 降 低
夜 节 律 的 变 化 常 见 于 OSA 患 者 中。 单 纯 OSA 或 OSA 患 者 的 血 压， 对 于 重 度 OSA 合 并 高 血 压 尤 为
OSA 合 并 高 血 压 患 者 血 压 的 夜 间 生 理 性 降 低 幅 度 明 显 ； 充 血 性 心 力 衰 竭 患 者 合 并 未 治 疗 的 OSA 会
很小或夜间血压升高，这一现象导致不同血压测量 增 高 死 亡 率， 针 对 OSA 治 疗 能 降 低 死 亡 率。 充 血
方 法（ABPM、 诊 室 血 压 和 家 庭 血 压 测 量 等 ） 之 间 性 心 力 衰 竭 合 并 OSA 或 CSA 患 者 的 管 理 需 要 更 多
早晨与夜间血压值的差异 。 临 床 研 究 的 进 一 步 探 索。 因 为 耐 受 性 很 差， 脑 卒
2 OSA与OSA相关高血压的管理 中 患 者 CPAP 治 疗 的 接 受 率 很 低， 但 一 些 研 究 提 示
生 活 方 式 改 善 ： 是 OSAS 患 者 和 OSAS 合 并 CPAP 治 疗 有 助 于 改 善 脑 卒 中 合 并 OSA 患 者 的 预
高血压患者治疗的重要内容，因为肥胖与长坐式生 后。 卒 中 急 性 期 CPAP 治 疗 方 面 的 研 究 很 少， 但 对
活 方 式 常 见 于 此 人 群。 轻 度 OSAS 患 者 通 过 改 善 轻 至 中 度 神 经 功 能 受 损 者， 中 至 重 度 OSA 事 件 合
生活方式可改善病情。 并者和心血管风险高危者等急性期卒中患者，可以
（1） 减 重 ： 超 重 和 肥 胖 与 OSA 的 关 系 被 广 为 进行个体化的 CPAP 治疗。
接受， 减重可降低 OSA 相关多种指标， 减重 10%，
参考文献
AHI 可 下 降 26%， 但 可 能 OSA 事 件 减 少 也 不 会 使
[1] Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. Recommendations for
血压显著降低，其机制尚未被破译。
the management of patients with obstructive sleep apnoea and
（2）适度饮酒 ： 饮酒使上气道呼吸肌反应和觉
hypertension[J]. Eur Respir J, 2013, 41(3):523-538.
醒反应迟钝，从而呼吸暂停频率加快，持续时间延
收稿日期 ：2013-10-10
长。 中 至 重 度 饮 酒 使 正 常 和 高 血 压 人 群 血 压 升 高，
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