|
下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS） 下肢深静脉血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT） 一、下肢深静脉 PTS 流行病学 1、定义 PTS一般是指DVT病史超过6个月且表现为患肢的肿胀、疼痛、沉重、静脉曲张、色素沉着甚至溃疡等一系列慢性静脉功能不全的临床症候群。 2、临床表现 静脉间歇性跛行通常是轻中度下肢深静脉PTS患者的主诉之一，即站立或活动时下肢疼痛、肿胀，休息尤其是抬高下肢时症状缓解。下肢深静脉PTS是下肢DVT慢性期的并发症。 3、PTS产生机制 下肢深静脉PTS的主要病理生理学机制是活动后静脉高压，以静脉回流障碍、静脉反流、肌肉泵功能不全为主要原因，因此，临床上针对下肢深静脉PTS的治疗主要从这3个方面着手。 二、危险因素及其控制 预防下肢深静脉PTS的关键是预防DVT的发生和及时有效地治疗急性DVT。DVT患者的PTS易感因素主要包括不可控因素、可控因素和功能锻炼。 1、不可控因素 ①DVT的累及范围：范围越广PTS发生率越高；髂股静脉DVT和全肢型DVT患者发生下肢深静脉PTS风险高；②症状：有症状高于无症状；③复发性DVT、糖尿病、慢性静脉功能不全、男性及血液高凝等因素亦属于下肢深静脉PTS发生的不可控因素。 2、可控因素 ①抗凝时间 抗凝治疗是DVT的基础治疗，对于急性期和亚急性期DVT患者，抗凝治疗不仅是降低DVT复发率、肺动脉栓塞发生率及血栓蔓延率的关键，还是降低下肢深静脉PTS发生率的重要措施之一。研究发现，在DVT发生后的3个月内，抗凝不足是下肢深静脉PTS发生的高危因素，故急性期和亚急性期DVT需要给予足量的抗凝药物进行治疗。延长抗凝治疗时间虽然可以降低DVT的复发率，但并不能降低下肢深静脉PTS的发生率，因此，不建议单纯为了降低下肢深静脉PTS的发生率而延长抗凝治疗时间。 ②抗凝药物 对于降低下肢深静脉PTS发生率而言，低分子量肝素的抗凝治疗价值高于华法林，利伐沙班为代表的直接口服抗凝药物亦优于华法林。一般建议急性期DVT于2~3周使用低分子量肝素进行治疗。对于可疑肝素诱导的血小板减少症，建议使用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班或比伐芦定等。 ③急性期减容 主要包括系统性溶栓、导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、大腔导管抽吸和机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。目前，建议将PMT选择性应用于临床症状较严重、首次发病、一般状况良好的急性髂股静脉DVT患者的治疗中。 ④压力治疗 对于急性期DVT，压力治疗不仅可以改善患者下肢肿胀和疼痛的症状，还可以降低中远期下肢深静脉PTS的发生率。以弹力袜为主的压力治疗需要遵循个体化原则：（1）肢体范围：即使是全肢型DVT，也推荐使用短筒弹力袜。同时短筒弹力袜更加适用于局限于小腿的DVT。（2）压力程度：目前推荐的压力等级是患者能够耐受的最高压力等级。（3）持续时间：建议压力治疗的时间至少要维持至DVT发病后6个月，然后复查深静脉彩色多普勒超声，若深静脉已再通且无明显瓣膜反流，可以停止进行压力治疗，反之，则更换弹力袜尺寸继续进行压力治疗。 由于急性期DVT患者的患肢肿胀较严重，限制了弹力袜在压力治疗中的应用，因此，建议急性期先进行基于弹力绷带的压力治疗，然后在患肢肿胀基本消退至稳定时再选择进行弹力袜的压力治疗。 3、功能锻炼 辅以压力治疗的早期下床活动控制体重可以降低下肢深静脉PTS的发生率。 三、诊断措施 1、临床表现 静脉间歇性跛行是下肢深静脉PTS患者的主要临床表现，症状主要包括活动后下肢疼痛、紧绷感、裂开感、沉重、疲惫或酸胀等不适，休息或者抬高下肢后症状缓解。临床体征主要表现为下肢浮肿、皮肤颜色改变、色素沉着、血栓性静脉炎、静脉曲张、脂肪皮肤硬化症和溃疡等。 2、下肢深静脉 PTS 的评估与分级 主要评估系统包括Villalta评分系统、Ginsberg评分系统、Brandjes评分系统、Widmer分级、临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级和静脉疾病临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）系统，其中，以Villalta评分系统的应用最多，与CEAP分级、VCSS系统应用于下肢深静脉PTS治疗前后临床疗效的比较。 3、影像学诊断 ①深静脉彩色多普勒超声检查是静脉疾病的首选诊断措施，也是腔内介入治疗的重要辅助技术，可以提高穿刺成功率，评估动态血流、流入道、管腔或支架通畅及下肢静脉反流情况。 ②对于计划进行外科干预的下肢深静脉PTS患者，计算机断层扫描静脉血管成像（computed tomography venography，CTV）和磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）检查可以了解深静脉病变全程、髂静脉受压部位、侧支建立位置以及深静脉管腔外潜在的占位性病变。 ③静脉造影和血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查应用于腔内介入治疗中。静脉造影可以对下肢静脉系统有一个整体的评估，如深静脉狭窄闭塞范围、深静脉直径、侧支形成情况、流入道及流出道血流情况等，目前仍是评估腔内介入治疗影像学效果的主要措施；IVUS在下肢深静脉PTS腔内治疗中的应用价值主要体现在支架的定位、支架直径的选择、深静脉管腔外组织结构的观察及支架植入后结构形态的评估方面。 四、治疗流程 1、压力治疗 压力治疗可以提高小腿腓肠肌的肌肉泵功能，缩小静脉直径，提高静脉瓣膜功能，另外，压力治疗引发的并发症较少，因此成为大部分下肢深静脉PTS患者的主要治疗方法。症状性下肢动脉闭塞性病变、充血性心力衰竭、皮肤过敏等患者禁用压力治疗。间歇性充气加压泵对中重度下肢深静脉PTS同样有效，有荟萃分析发现其治疗中重度PTS的效果优于弹力袜压力治疗。 2、药物治疗 药物治疗并不能作为下肢深静脉PTS 保守治疗的主要方法，在改善临床症状和促进溃疡愈合方面，仅能用于压力治疗的补充或对压力治疗不能耐受的患者，药物主要包括苯并吡喃酮（香豆素的草木犀流浸液片、地奥司明、微粒化纯化黄酮类药物）、糖蛋白类（舒洛地特）、皂苷类（七叶皂苷、马栗种子提取物）及人工合成物（羟苯磺酸钙）。 3、功能锻炼 90%的下肢深静脉血液回流是通过小腿腓肠肌的肌肉泵挤压作用得到的，因此，通过锻炼提高腓肠肌的肌肉泵功能可能是改善下肢深静脉PTS症状的重要措施。应避免久站，休息和睡觉时抬高下肢，另外，下肢应该避免外伤及长时间、高温度的浸泡。 4、溃疡管理 首先，排除恶性溃疡的可能，对于有感染的溃疡面，需要进行清创、细菌培养和药物敏感试验，从而选择合适的抗生素；其次，进行清创后的溃疡面处理，如水凝胶、银离子敷料覆盖和负压封闭引流等；最后，对于溃疡周围的浅静脉曲张和功能不全的交通支予以处理，对于创面较大、难以愈合的溃疡，可以考虑植皮。 五、外科治疗 1、手术指征 （1）症状严重程度是下肢深静脉PTS手术指征评估的主要内容，一般建议下肢深静脉PTS症状严重程度为中度以上或症状严重影响了日常工作和生活的患者进行手术；（2）需要评估患者对治疗的意愿、有无抗凝治疗禁忌证，以及患者对术后抗凝治疗和随访的依从性；（3）影像学评估，评估流入道和流出道情况，尤其是股总静脉以远的静脉通畅情况，股静脉和股深静脉至少有一条健康的深静脉。 2、手术方式 腔内支架成形术是PTS外科干预的主要方法。 3、腔内支架成形术细节 （1）穿刺；（2）肝素化；（3）导丝、导管的选择；（4）通过病变段；（5）球囊扩张；（6）支架植入；（7）术后评估；（8）近心端支架锚定区的选择；（9）远心端支架锚定区的选择。 4、效果评估 术中支架扩张后不同角度的造影可以了解支架内血流通畅情况和侧支显影情况。术后需要评估临床症状和体征的改善情况，并与术前评估结果进行比较。 5、术后管理 术后给予治疗剂量的规范抗凝治疗，住院期间给予低分子量肝素抗凝治疗，出院后改为直接口服抗凝药物或维生素K1拮抗剂，抗凝治疗时间至少6个月；术后抗血小板治疗未达成共识。术后继续维持压力治疗，其方法与保守治疗中的压力治疗方法一致；溃疡仍需要局部处理；对于静脉曲张，尤其是溃疡周围的静脉曲张，一般建议于支架成形术后2~4周处理；术后需要尽早下床活动，避免久站、久坐，同时注意减轻体重、进行腓肠肌的肌肉泵功能锻炼及戒烟。 六、随访措施 PTS腔内支架成形术后需要进行规律随访，包括通过体格检查评估临床效果，通过下肢的超声、CTV或静脉造影检查明确支架通畅情况，建议对症状复发、加重或不能缓解的支架内闭塞患者进行二次干预。 |
|
|
