医学美图：Peutz-Jeghers综合征·PJS

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               PART 1               

  Peutz-Jeghers综合征·PJS  

Peutz-Jeghers综合征（Peutz-Jeghers syndrome：PJS）是由于存在于第19号染色体短臂上（19p13.3）的LKB1/STK11基因突变所致，表现为常染色体显性遗传，但约半数无家族史。其特征是从婴儿期开始观察到的口唇·口腔、手掌·手指等的色素斑和除食道以外的所有消化道的错构瘤性息肉病。息肉数虽然病例差异较大，但多在20~30个以内，据报告，发生部位为小肠96%，而胃·结肠·直肠各20%左右，儿童期引起小肠套叠而被诊断的病例较多。有报告显示，包括息肉致癌在内，消化道·胰脏·乳房·卵巢·精巢·肺的恶性肿瘤并发频率为50岁之前的30%，70岁之前的80%。

  山本博徳，阿部孝，石黒信吾ほか : 小児・成人のためのPeutz-­Jeghers 症候群診療ガイドライン（2020 年版）．遺伝性腫瘍 20：59 ­78，2020.

  病例  

【病例】55岁，男性。父亲好像死于大肠癌，详细不明。口唇和口腔粘膜有色素沉着。7岁左右开始因肠套叠进行了3次左右的手术。从42岁左右开始，反复进行小·大肠息肉切除。45~46岁时，因十二指肠癌切除胰头十二指肠。以前胃里也多发微小息肉（下图▼）

但由于略有增大趋势，此次切除了多个息肉。几个息肉表面平滑，不是在小肠和大肠中发现的典型的PJS息肉，但发现腺管开口部有若干扩大（下图▼）。

切除标本病理组织标本呈分叶状，以分支为树枝状的粘膜肌板为轴，发现腺窝上皮增生和胃底腺增生·扩张，诊断为错构瘤（下图▼）。

在较大的息肉中，略呈红色调（下图▼）

在NBI观察（下图▼）中，病变中腺开口部开大的部分和窝间部开大的dense pattern混合存在，不均一，但各个腺管的irregularity为轻度。

病变边缘部从非肿瘤粘膜缓慢移行，demarcation line不明显。在切除的息肉中，6个在病理组织上被认为是恶性的（下图▼）。

免疫染色显示p53阴性，Ki-67染色显示增殖带局限于腺颈部（index为10%左右），构成增殖腺管的细胞多为H+/K+-ATPase（proton pump）染色·pepsinogen1染色阳性（下图▼），诊断为胃底腺型胃癌。

▲H+/K+-ATPase（proton pump）免疫染色

▲pepsinogen-1免疫染色

  鉴别诊断  

虽然需要与引起消化道息肉病的其他疾病进行鉴别，但PJS中的胃息肉，无论在内镜上还是在病理学上都不是典型的，很难与幼年性息肉和增生性息肉区别开来，因此，临床表现更重要。如果发现有增大倾向和形态不规则，就有必要怀疑是癌，但胃底腺型胃癌有时诊断困难。有报告指出，并发胃癌的病例多为男性和胃息肉多发的病例，胃癌本身也有多发的情况。

  治疗方法  

小肠息肉以预防肠套叠为目的进行内镜治疗，但关于胃息肉的方针还没有确立。在欧美的指导方针中，8岁时初次进行上消化道和全大肠的内镜检查，发现息肉时，每隔1~3年进行一次监测，初次检查时未发现息肉时，在18岁时进行第二次监测，以后每隔3年进行一次内镜检查。在PJS中并发胃癌的情况并不罕见，50岁以后致癌风险迅速增高，因此希望每隔1~2年进行一次监测。关于胃·大肠息肉，有10 mm以上时进行内镜切除的记载，但没有确立的方针。对于认为是贫血和腹痛等症状原因的息肉，以及疑似存在伴随结构不整的癌的息肉，积极考虑内镜切除。

  Giardiello FM，Trimbath JD：Peutz­Jeghers syndrome and management recommendations.ClinGastroenterol Hepatol4：408­415，2006.

【拓展阅读】

医学美图：消化道息肉病と胃病变

医学美图：CCS·息肉病·胃病变の鉴别诊断

               PART 2               

  Peutz-Jeghers综合征·PJS  

Peutz-Jeghers综合征（PJS）是1921年由Peutz报道的1个家族，1949年由Jeghers等提出疾病概念的疾病，以除食道外的全消化道错构瘤性息肉病和以口唇、口腔、指趾尖为中心的皮肤、粘膜色素斑、常染色体显性遗传为特征。大约每出生5万~20万中发现1例，虽然是常染色体显性遗传，但发病者的约50%是没有家族史的孤发病例。

  Jeghers H，McKusick VA，Katz KH：Generalized intestinal polyposis and melanin spots of the oral mucosa，lips and digits；A Engl J Med 241：1031-1036，1949.

Peutz-Jeghers（PJ）息肉在除食道以外的所有消化道中均有发现，特别是在十二指肠~上空肠中多见。由于息肉增大引起慢性出血引起便血、贫血、腹痛、呕吐等症状。当小肠息肉增大到15 mm以上时，就会成为肠套叠的原因，很多时候在10多岁之前不得不对肠套叠进行外科治疗。根据家族史和色素斑怀疑PJS时，即使无症状，也建议从8岁开始进行包括小肠在内的消化道监测。

  van Leerdam ME，Roos VH，van Hooft JE et al：polyposis syndromes：Gastrointestinal Endoscopy European Society(ESGE)Guideline.Endoscopy 51：877-895，2019.

有报告显示，50岁之前有15%并发消化道癌，70岁之前有57%并发消化道癌，胰腺癌·卵巢癌·子宫癌·乳腺癌等并发也较多，因此，希望定期的监测。

  病例  

【病例1】20岁女性。9岁时肠套叠发病时被诊断为PJS，有使用双球囊小肠镜（DBE）的肠套叠解除术和息肉治疗的既往史。此次，由于左季肋部疼痛，在进行定期监测的同时拍摄的造影CT中，在脾弯曲处发现了27 mm大的息肉，因此实施了下部消化道内窥镜检查。在脾弯曲处发现了有茎性、表面附着白苔的20mm左右的红斑息肉。进行息肉切除后回收（下图▼）。

【病例2】45岁男性。对于肠套叠有3次开腹手术史。对PJS定期切除息肉。此次通过造影CT，在小肠·大肠发现了多发性息肉，但判断为治疗困难。被介绍到本院，实施了DBE。在乙状结肠发现了多个相连的息肉。也有部分同样的息肉派生出多个息肉（下图▼）。

在PJS中所见的息肉，在病理组织学上，其特征是粘膜上皮的增生和从粘膜肌层发现树枝状增生的平滑肌纤维束（下图▼）。基本上是错构瘤，但也有报告指出，在大息肉中也有癌变的，在30 mm以上的息肉中，有15%是癌。

  鉴别诊断  

需要与家族性大肠腺瘤病（FAP）、Cowden病、幼年性息肉病（juvenile polyposis syndrome：JPS）等鉴别。

• FAP在大肠中有许多腺瘤性息肉。从十二指肠到上部空肠的小肠也多发息肉，但与PJS不同，多为扁平隆起型。

• Cowden病是指面部小丘疹、四肢末端角化性丘疹等皮肤病变伴口腔黏膜乳头状瘤。消化道息肉病在全消化道中均可观察到，特别是食道的弥漫性息肉病是其特征，这是与食道中不产生息肉的PJS的鉴别点。

• JPS呈现由脆弱的息肉出血引起的贫血和蛋白漏出引起的低蛋白血症。息肉的形态为亚有茎性或有茎性，大小不一，伴有红肿调的水肿，内窥镜观察为浮肿状，表面光滑，或者颗粒状，有红肿、糜烂、出血的特征。息肉多见于大肠和胃，小肠少见，多见于十二指肠。